Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
STEMI, B6129422 นางสาวศศิธร ลาวกับเพ็ชร - Coggle Diagram
STEMI
Primary survey
1.Airway : ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี สามารถพูดคุยได้ ไม่มีสิ่งอุดกลั้นทางเดินหายใจ ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
2.Breathing : อัตราการหายใจ เท่ากับ 18 ครั้งต่อนาที ไม่มีอาการหายใจเร็ว ไม่มีอาการ air hunger ฟังปอดพบเสียง crepitation at both lower lung, symmetry chest movement, trachea in midline, no accessory muscle use of breathing, resonance both lung
3.Circulation : ความดันโลหิต เท่ากับ 130/80 mmHg สูงเล็กน้อย Capillary refill น้อยกว่า 2 นาที อยู่ในปกติ ประเมินความรู้สึกตัว (level of consciousness) ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ลักษณะของผิวหนัง (skin perfusion) ผิวหนังไม่ซีด ไม่มีเหงื่อออกมาก ประเมินชีพจร (pulse) ได้เท่ากับ 98 ครั้งต่อนาที สม่ำเสมอ ตรวจดูความแรง radial pulse +2 อยู่ในเกณฑ์ปกติ
4.Disability: ประเมินความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow Coma Scale Score (GCS) ได้เท่ากับ E4V5M6 , ตรวจดูขนาดรูม่านตา (pupillary size) ได้เท่ากับ 2 mm ตอบสนองต่อแสงทั้งสองข้าง
resuscitation
ดูแลให้ได้รับ ASA จากอาการเจ็บหน้าอก
secondary survey ทำให้นึกถึงปัญหา
ปัญหาภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary Syndrome, ACS) ส่งผลให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction: MI) ชนิด ST elevation myocardial infarction (STEMI)
ปัญหาที่ปอดหลังจากเกิดการเจ็บหน้าอกรุนแรงทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ Hemodynamics เลือดคั่งใน Pulmonary (Pulmonary congestion usvau Left ventricle filling เพิ่มขึ้นปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาที่ลดลงการ, กำซาบเนื้อเยื่อลดลงจากข้อมูลการตรวจร่างกาย WU Fine crepitation at both lower lung lla: Pitting edema +1
ปัญหาการระบายอากาศไม่มีประสิทธิภาพซึ่งผู้ป่วยเป็นโรคมีโรคประจำตัวคือ COPD อาการของผู้ป่วยที่บ่งบอกถึงปัญหาคืออาการหายใจเหนื่อยมีประวัติเคยสูบบุหรี่
ปัญหาไตวายเฉียบพลันข้อมูลสนับสนุน ได้แก่ eGFR 63 m / min / 1.7 เนื่องจากมีปัญหาการไหลเวียนเลือดส่งผลให้ไตขาดเลือดไปเลี้ยงทำให้มีอาการหอบเหนื่อยเพราะน้ำท่วมปอดบวม Pitting edema + 1 (วิจิตรากุสุมและคณะ, 2563)
การจัดการเพื่อการรักษาพยาบาล
1.ถูกต้องและเหมาะสม เนื่องจากแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย STEMI ในระยะฉุกเฉินการ Activate STEMI จากจุดคัดกรองทันทีการประเมินผู้ป่วยใช้เวลาไม่เกิน 10 นาทีนับตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล
1.
1.Check V / S & Pain Scale
2.ทำ EKG 12 leads ทันทีทุกรายภายในไม่เกิน 10 นาทีนับตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลประเมินผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจเบื้องต้นและรายงานแพทย์เพื่ออ่านผลซ้ำ
3.สังเกตอาการและซักประวัติการเจ็บป่วยที่จำเพาะต่อโรคหัวใจขาดเลือด และประเมินความเสี่ยงเช่น อายุชาย> 45, หญิง> 55 DM, HT, HPL, Obesity, Smoking, Family History รวมทั้งประเมินข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการได้รับยาละลายลิ่มเลือดและระดับความรู้สึกตัว
4.ได้แก่ CBC, Platelet, Troponin T, Troponin l, CK, CK-MB, Electrolyte, PT, Pตรวจร่างกายระบบสำคัญที่เกี่ยวข้องกับอาการที่สงสัย
ส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการ TT, INR และมีการ CXR
6.On EKG monitoring เพื่อเฝ้าระวัง arrhythmia หากพบว่า ST-segmentเปลี่ยนแปลงให้ทำ EKG 12 lead ซ้ำ
7.Support ABC (Airway, Breathing, Circulation)
มีการดูแลให้ได้รับหารได้รับการรักษาเบื้องต้นตามแผนการรักษาทันทีตาม MONA ซึ่งจะช่วยบรรเทาอาการปวด ไม่สุขสบาย และลดการเกิดลิ่มเลือดและลด Preload ดังนี้
Morphine 2-4 mg iv prn for chest pain ให้ซ้ำได้ทุก 5-10 นาทีหากมีอาการปวด จากกรณีศึกษาไม่ให้เนื่องจากมีโรคประจำตัวเป็น COPD และได้รับยา Theophyline และยาพ่น Beradual และ Seretide NB เพื่อขยายหลอดลม
On Oxygen cannula 4 L / min โดยดูแลให้ 0, Sat> 94% จากกรณีศึกษาไม่ได้รับ O2 เนื่องจากผู้ป่วยมี O2 sat 99%
Nitroglycerine (NTG) อมใต้ลิ้นหรือ spray พ่นแล้วตามด้วย NTG ทางหลอดเลือดดำในรายที่ยังคงมีอาการแน่นปวดหน้าอกอย่างต่อเนื่องหรือมีอาการปวดซ้ำ จากกรณีศึกษาไม่ได้รับ Nitroglycerine
-Aspirin 300 mg และ Ticagrelor 2tab o stat เป็นยาละลายลิ่มเลือดให้เคี้ยวและกลืน ติดตามประเมิน vital signs, EKG, เฝ้าระวังภาวะ bleeding tendency
มีส่งต่อเพื่อทำหัตถการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนหรือร่วมกับการใส่ขดลวด (stent) ที่เรียกว่า percutaneous Coronary intervention (PCI) ดำเนินการประสานงาน เพื่อการส่งต่อที่งานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
Definitive treatment
1.ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วย BP 130/80 mmHg (ไม่ควรมากกว่า 180/110 mmHg) INR 1.12 (ไม่ควรมากกว่า 2) จึงเปิดเส้นให้ยาทางหลอดเลือดดำ โดยให้ยาละลายลิ่มเลือด Streptokinase (SK) ขนาดยาที่ให้ 1.5 ล้านยูนิต (1 vial) ผสมใน NSS 100 ml เป็นเวลา 30-60 นาที
2.ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด ดังนั้นควรให้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด Unfractionalted heparin (UFH) ให้ขนาดเริ่มต้น 60-70 ยูนิต/น้ำหนักตัว (กิโลกรัม) ทางหลอดเลือดดำ ช่วยลดการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
3.เตรียมผู้ป่วยเพื่อส่งไปยังโรงพยาบาลที่สามารถทำ PCI ได้โดยเร็ว *ในกรณีผู้ป่วยเคสนี้มีค่า O2 sat 99% จึงจะไม่ให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย เพราะการให้ออกซิเจนเพิ่ม ทำให้เพิ่มความต้านทานหลอดเลือดส่วนปลาย อาจทำให้เกิดอัตรายและเพิ่มอัตราเสียชีวิต ควรให้ออกซิเจนในกรณีที่ผู้ป่วยมีค่า O2 < 90% หรือ PaO2 < 60 mmHg
Decision tools
1.แบบประเมินเพื่อคัดกรองผู้เจ็บแน่นหน้าอก หรือใต้ลิ้นปี่
แบบประเมิน Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)
TIMI เป็น score ที่ประเมินการอุดตันของหลอดเลือดฉะนั้นใน MI ที่มีการอุดตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจเมื่อให้ยาสลายลิ่มเลือดแล้วจะเกิด reperfusion ซึ่งประเมินผลการเกิด reperfusion ได้ด้วย TIMl score
แบ่งได้เป็น 4 ระดับคือ
Grade 0 เกิดการอุดตันอย่างสมบูรณ์ที่หลอดเลือด
Grade 1 เลือดสามารถไหลผ่านได้ในบริเวณที่ตรงข้ามกับที่อุดดัน แต่ไม่ไหลผ่านบริเวณ distal coronary artery bed
Grade 2 เลือกสามารถไหลผ่านบริเวณที่อุดตันและไหลผ่านบริเวณ distal coronary artery blood ด้วย แต่อัตราการไหลช้า
Grade 3 เลือดสามารถไหลผ่านได้ทั้งหมดและมีอัตราการไหลที่ปกติ
การประเมินความเสี่ยงต่อ TIMI ดูจาก TIMl risk score ดังนี้
อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี
เคยมีภาวะ Epicardial coronary artery stenosis มากกว่าร้อยละ 50
มี cardiac risk factor ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไปดังนี้•อายุ•เพศ•ประวัติครอบครัว•เบาหวาน•ไขมันในเลือดสูงสูบบุหรี่•อ้วน•ความดันโลหิตสูง
ใช้แอสไพรินก่อนหน้านี้ไม่เกิน 3 วัน
มี angina events เกิดขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้งภายใน 24 ชั่วโมง
ST-segment depression หรือ transient ST-segment elevation
Cardiac biomarker เพิ่มขึ้น (CK-MB, troponin l, troponin T)
** ถ้า score = 5-7 แสดงว่ามีความเสี่ยงต่อ TIMI
การคัดแยกด้วย ESI
จากกรณีศึกษาสามารถคัดแยกผู้ป่วยรายนี้ด้วย ESI ผู้ป่วยรายนี้อยู่ใน Level ที่ 2 เนื่องจากอ้างอิงจากเนื่องจากกรณีศึกษาในประวัติว่ามีอาการเจ็บแน่นหน้าอกจึงมีการสงสัยและจัดอยู่ในภาวะเสี่ยง คือ ภาวะเจ็บหน้าอกอาการคงที่ที่สงสัยเป็นเส้นเลือดหัวใจตีบแต่ไม่ต้องการการช่วยเหลือเร่งด้วยเครื่องมือช่วยชีวิต เพราะผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดี พูดคุยตอบสนองได้ O2 sat 98%
Adjunct Primary survey
EKG เป็นการตรวจความสมบูรณ์ของการทำงานไฟฟ้าหัวใจ เพื่อตรวจหาความผิดปกติ ที่อาจจะเกิดขึ้น หรือได้เกิดขึ้นไปแล้ว ซึ่งการตรวจหัวใจแบบ EKG นั้นสามารถนำไปเป็นส่วนหนึ่งในการวินิจฉัยโรคต่าง ๆ ที่มีผลต่อหัวใจได้
Disposition
ผู้ป่วยมาถึงจุดคัดกรองของรพ. ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น STEMI จนถึงเวลาที่เดินทางไปทำ PCI ไม่ควรเกิน 120 นาที จากกรณีศึกษาใช้เวลาทั้งหมด ประมาณ 90 นาที (รวมเวลาที่เดินทางไปที่ PCI center ใช้เวลา 30 นาที) ดังนั้นการส่งต่อผู้ป่วยไปยัง PCI center เพื่อไปทำ Primary PCI เหมาะสม
B6129422 นางสาวศศิธร ลาวกับเพ็ชร