Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ST-elevation myocardial infarction (STEMI) - Coggle Diagram
ST-elevation myocardial infarction
(STEMI)
การคัดแยกด้วย ESI
level 2 สีชมพู ผู้ป่วยเจ็บป่วยฉุกเฉิน (Emergency) สามารถรอการรักษาได้ 5-10 นาที ต้องได้รับการทำ EKG เพื่อวินิจฉัยโรคให้เร็วที่สุด
Primary survey
Resuscitation
ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีปัญหาในเรื่อง Airway เมื่อฟังเสียงปอดพบ fine crepitation at both lower lung ดูแลติดตามสัญญาณชีพ, O2 saturation หากมี O2 sat ≤ 90%ต้องให้ออกซิเจนเพื่อเพิ่มออกซิเจนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ Keep O2 sat ≥ 95%
ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก Pain score 3, ดูแลให้ Aspirin (ASA) เพื่อยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดและลดการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย, ดูแลให้ Nitroglycerin อมใต้ลิ้น เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอก
ประเมินหาภาวะ Life threatening condition
A : Airway ผู้ป่วยสามารถพูดคุยได้แสดงว่าไม่มีอุดกั้นทางเดินหายใจ ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
B : Breathing อัตราการหายใจเท่ากับ 18 คร้ังต่อนาที ไม่มีอาการหายใจเร็ว ไม่มีอาการ Air hunger ฟังปอดพบเสียง crepitation at both lower lung, symmetry chest movement, trachea in midline, no accessory muscle use of breathing, resonance both lung
C : Circulation ความดันโลหิตเท่ากับ 130/80 mmHg Capillary refill น้อยกว่า 2 นาที ลักษณะของผิวหนัง (skin perfusion) ผิวหนังไม่ซีด ไม่มีเหงื่อออกมาก ประเมินชีพจร (pulse) ได้เท่ากับ 98 คร้ังต่อนาทีสม่ำเสมอ ตรวจดูความแรง radial pulse +2 อยู่ในเกณฑ์ปกติ
D : Disability ประเมินความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow Coma Scale Score (GCS) ได้เท่ากับ E4V5M6, ตรวจดูขนาดรูม่านตา (pupillary size) ได้เท่ากับ 2 mm ตอบสนองต่อแสงทั้งสองข้าง
Adjunct Primary survey
Monitoring v/s, O2 sat ถ้าเราสามารถ resuscitation ผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมเราจะสามารถประเมินอาการหรือความผิดปกติได้เบื้องต้นและ v/s ของผู้ป่วยควรกลับเป็นปกติ
EKG เป็นการตรวจความสมบูรณ์ของการทำงานไฟฟ้าหัวใจ เพื่อตรวจหาความผิดปกติ
CXR เป็นการเอกซเรย์ที่บริเวณช่วงอกเพื่อดูความผิดปกติของปอดหัวใจ หรือระบบหลอดเลือดหัวใจ
Secondary survey
ผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยงเฉียบพลันพบ ST segment elevation ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเกิด Cardiac arrest จากการซักประวัติเพิ่มเติมพบว่า ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกซ้ายร้าวไปกลางหลัง เหมือนมีของหนักทับ นอนพักแล้วอาการไม่ทุเลาลง และมีอาการใจสั่น และเหงื่อแตกร่วมด้วย Pain score 4 คะแนน ซึ่งเป็นอาการและอาการแสดงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
จากการซักประวัติเพิ่มเติม พบว่า ผู้ป่วยมีโรค ประจ่าตัว คือ ❏ Hypertension
❏ Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
❏ Benign Prostate Hyperplasia (BPH) ซึ่งโรค Hypertension เป็นปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดร่วมกับที่ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ รูปร่างท้วม และมีประวัติเคยสูบบุหรี่มาก่อน
ความผิดปกติของ EKG ที่พบสามารถระบุตำแหน่งของการเกิดพยาธิสภาพที่กล้ามเนื้อหัวใจได้โดยการประเมินจากความผิดปกติที่พบในแต่ละ Lead ของ EKG
คาดว่าผู้ป่วยมีการอุดตันของหลอดเลือดที่ Left anterior descending artery (LAD) เป็นหลอดเลือดที่ส่งเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจด้านหน้าของห้องหัวใจซ้าย Anterior wall of ventricle และ Anterior ventricular septum สัมพันธ์กับการตรวจ EKG แล้วพบ ST elevation ใน lead V2 และ V3 และจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ Troponin T 15.91 ng/ml (ค่าปกติจะอยู่ที่ ≤ 0.2 ng/ml) ซึ่งจะเห็นได้ว่ามีค่าสูงกว่าค่ามาตรฐาน เป็นตัวบ่งชี้ได้ว่าผู้ป่วยอาจเกิดสภาวะโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
Decision tools
(Thai Acute Coronary Syndromes Guidelines 2020)
Definitive treatment
ใช้เวลาส่งต่อ ≤ 120 นาที ส่งตัวผู้ป่วยไปยัง PCI center ทันที
ใช้เวลาส่งต่อ > 120 นาที จะต้องให้ยาเป็นยาสลายลิ่มเลือด แล้วจึง refer ซึ่งยาละลายลิ่มเลือดที่นิยมใช้ คือยากลุ่ม Fibrinolytic agent ซึ่งปัจจุบันนิยมใช้ Streptokinase เพื่อละลายลิ่มเลือดที่อุดตันอยู่ในหลอดเลือด มีข้อบ่งชี้ดังนี้
1.ระยะเวลาจากเริ่มต้นของอาการเจ็บหน้าอกถึงให้ยาไม่เกิน 12 ชั่วโมง 2.ST elevation หรือ new LBBB 3.ไม่มีข้อห้ามของการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
เมื่อถึง PCI center ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาโดยทำการ Reperfusion โดยการเปิดขยายหลอดเลือด เพื่อให้เลือดสามารถไหลเวียนมาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้ตามเดิม
การเตรียมยา : Streptokinase1.5 ล้านยูนิต in 0.9% NSS100 ml หยดเข้าหลอดเลือดด่าใน 1 ชม. ครั้งเดียว S/E : - ปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่างรุนแรง
อาการแพ้ยา แพทย์จึงมักให้ยากลุ่มคอร์ติ โคสเตอรอยด์ เช่น Hydrocortisone 300 mg. IV ก่อน เริ่มให้ยา Streptokinase 10 นาที เพื่อป้องกันการแพ้ และความดันต่ำ
ความดันโลหิตต่ำ
อาการสูญเสียเลือดเพียงเล็กน้อย - อาการสูญเสียเลือดจำนวนมาก
เลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ
ประเมิน V/S, N/S ทุก 5 นาที
เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ได้แก่ ภาวะเลือดออกจากอวัยวะต่าง ๆ เช่น มีอาการปวดศีรษะ อาเจียนเป็นเลือด เลือดกำเดาไหล ซึม ความดันต่ำ ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ, อาการแพ้ยา
รายงานแพทย์ทันทีท่ี V/S, N/S ผิดปกติ และพบอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
run EKG ทันทีและ 30, 60 และ 90 นาที หลังให้ยาหมดจนกว่าจะได้ส่งต่อ
Disposition ผู้ป่วยรายนี้มีความเหมาะสม คือ เมื่อผู้ป่วยถึงโรงพยาบาล ควรได้รับการประเมิน EKG ภายใน10 นาที ซึ่งจากกรณีศึกษาใช้เวลาเพียง 5 นาที