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Expliquer le traitement d'une cataracte ou d'un glaucome (chez un…
Expliquer le traitement d'une cataracte ou d'un glaucome (chez un patient sous corticoïdes au long cours)
Cataracte
- si chirurgie : biométrie oculaire = kératométrie (puissance réfractive cornée) + écho mode A (longueur axiale oeil pr choisir cristallin artificiel adapté)
- écho mode B si cataracte dense et FO inaccessible pr élim DR ou tumeur intra oculaire
- âge +++
- trauma : sous capsulaire post
- maladie oculaire: uvéite chronique, ATCD chir, myopie forte, rétinopathie pigmentaire
- métabolique : diab, hypoparathyr
- iatro : RT, cortico locaux ou généraux au long cours (sous capsulaire postérieure)
- génétique : dystrophie myotonique Steinert, T21
- expo : UV, infrarouges, RX, électrocution
- congénitale : embryopathie (rubéole), héréditaire
- BAV progressive surtt de loin
- photophobie
- diplopie monoculaire
- jaunissement couleur
- baisse acuité visuelle (myopisation d'indice)
- lampe à fente : corticale +++, nucléaire , sous capsulaire postérieure (en rosace ou perles d'Elschnig >> origine métabolique ou iatrogène à élim), totale
TTT = chir
- extraction extra capsulaire automatique par phaco émulsification avec implant de chambre post
- geste chir le plus pratiqué, sous anesth topique en ambu
- indication : gêne fnelle (BAV < 5/10 svt), âge, activité patient
- si 2 yeux atteints: l'un après l'autre à qqes s d'écart
Chirurgie
- anesth : topique, AL voire AG
- dilatation pupille max (tropicamide, néosynéphrine), implant ds cul de sac conjonctival qui libère tropicamide en préop ou injection intracamérulaire phényléphrine et lidocaine
- désinf à la bétadine
- incision tunnelisée cornée
- ouverture capsule ant cristallin sur 360° (capsulorrhexis)
- hydrodissection des tissus cristalliniens
- phacoémulsificaion du cristallin par US
- mise implant ds sac cristallinien plié à travers incision puis se déplie
- suture
- collyre anti inflammatoire + ATB pdt 1 mois
- surveillance J1, J7, J30
Post op précoce
- endophtalmie exogène : 0,1%, inf intra oculaire sévère entre J2 et J7 svt, précoce (staph, strepto, entérobact) ou tardiv (s. epidermidis proponiobacterium), surtt si diab ou reprise chir > nettoyage per op + ATB per op (céfuroxime) pr prévenir (ou ATB PO si FDR lévofloxacine)
- oedème cornée : implant chambre ant, insuff cornéenne endothéliale (cornea guttata) avec jusque décompenation oedème jusqu'à kératite bulbeuse
- hypertonie oculaire (inflam post op > CTC)
Post op tardif
- opacification capsule post > BAV progressive, 50% ds les 2-5 ans > laser yag
- DR
- oedème maculaire cystoide = sd irvine gass > CTC local ou locorégional
- oedème de cornée persistant > parfois greffe cornée
Per op
- rupture capsule post
- issue de vitrée
- luxation post noyau cristallin
- hémorragie choroidienne expulsive
- lésion endothélium cornée
Correction optique de l'aphakie = implant chambre post qui corrige tbles réfraction
- implant sphérique monofocal (amétropies sphériques) ou implant toriques (cylindrique) > perte accomodation
- implant multifocal : correction presbytie (perf moins bonne)
- absence implant (exceptionnel) > lentilles ou lunettes
= opacifiation cristallin
très fréquent, 1ère cause cécité monde, augmente avc âge
Glaucome
- asymptomatique ++
- évolué : scotome périph jusqu'à vision tubulaire, BAV tardive
- complication aigue : OVCR
- AV lgts conservée, oeil blanc indolore, chamre ant profonde
- tonomètre à aplanation de Goldmann ou à air pulsé (moins précis) > PIO > 21 svt, parofis N
- pachymétrie cornée : norme 520 um (anormales modifient chiffres PIO)
- gonioscopie > angle iridocornéen ouvert
FO
- papille excavée (rapport cup/disc > 0.3 ou asymétrie entre les 2 yeux > 0.2)
- dim surface anneau neurorétinien
- hémorragie péripapillaire en flammèche
- atrophie péripapillaire de type bêta
- FDR typiques : ATCD familiaux, âge, noir africain, myopie forte
- GPAO à PIO normale : asiat, F, migraine, acrosd
- myope fort
- juvénile < 40 ans
- cortisonique : instillation répétée d'un collyre cortisonique ou corticothérapie systémique forte dose
- 3 signes : élévation PIO > 1 mmHg (N = 16) + élargissement excavation papille + altération CV
- neuropathie optique progressive, chronique, asympto avec altération carac du CV et atrophie n optique, svt par hypertonie oculaire, perte accélérée cells ggnaires
- compression tête n optique ou insuff circulatoire des capillaires de la tête du n
- OCT papillaire : mesure épaisseur fibres optiques
- CV par périmétrie statique automatisée de Humphrey : scotome arciforme de Bjerrum, ressaut nasal, dégradation progressive et irréversible du CV
- destruction progressive n optique, surtt par hypertonie oculaire
- fréq, > 40 ans, 2e cause cécité > 50 ans ds pas dvpés
Trabéculopastie au laser (SLT) = photocoagulation sélective de l'angle irido cornéen > facilite écoulement humeur aqueuse
- intermédiaire entre ttt méd et chir (effet modeste non durable)
Chir
Trabéculectomie = fistulisation sous conjonctivale de l'humeur aqueuse
- ablation sectorielle limitée du trabéculum : résection en pleine épaisseur
- complications rares: cataracte, hypotonie précoce avec décollement choroide, inf globe oculaire par fistule, fibrose
- haut risque échec : anti métavolique au site op (mitomycine, 5FU) ou implants de drainage
Sclérectomie profonde non perforante
- exérèse partielle du trabéculum avc respect paroi sclérale
Ttt médical = à vie !!
Augmentation élim humeur aqueuse
- collyre à base de PG : latanoprost, travoprost, bimatoprost, 1 goutte/j le soir, tolérance excellente,
- adré
- collyre myotique parasympathomimétique : pilocarpine
EI locaux PG : rougeur, irritation oculaire, assombrissement iris, accélération pousse cils
Diminution sécrétion humeur aqueuse
- collyre B- : timolol, 1ère intention, 1 goutte matin et soir
- collyre agoniste a2-adrénergique : brimonidine 2e intention, 1 goutte matin et soir
- collyre inhibiteur anhydrase carbonique : brinzolamide, dorzolamide (2e intention, 1 goutte matin et soir)
- inhibiteur anhydrase carbonique voie gé : acétazolamide > attente ttt chir
CI B- : RABBIP Raynaud, Asthme, Brady < 50, BAV non appareillé, Insuffisance cardiaque, Prinzmetal
Acétazolamide :
- EI : acidose métabolique, hypoK, lithiase rénale
- CI : insuff rénale, insuff hépatique sévère, allergie sulfamides, ATCD de colique néphrétique
Stratégie thérapeutique
- 1er: collyre PG ou B-
- autres collyres en 2e intention si efficacité insuffisance, CI ou intolérance
- collyre en assoc en 2 principes actifs : timolol + dorzolamide...
- assoc possible jusqu'à trithérapie