Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Prise en charge d'une diplopie de l'adulte - Coggle Diagram
Prise en charge d'une diplopie de l'adulte
physiopath
vision double d'un objet unique
monoculaire
= cause ophtalmo
binoculaire
= tble parallélisme oculomoteur > neuro ou orbitaire > PEC urgente
Innervation
:
VI = moteur oculaire externe = abducens = droit latéral
IV = pathétique ou trochléaire = oblique supérieur
III : droit médial + droit sup + droit inf + oblique inf
Vision binoculaire
loi de Hering
: lors de mouvements binoculaires l'influx nerveux est envoyé en quantités égales aux muscles agonistes des 2 yeux
loi de Sherrington
: qd les mm agonistes se contractent, les antagonistes se relâchent
correspondance sensorielle
: un objet se projette sur les 2 yeux sur des points rétiniens correspondants
Trajet nerfs
III : mésencéphale face ant > sinus caverneux > orbite ipsilat > passe sous la bifurcation entre ACI et communicante post
IV : face post TC > décusse > sinus caverneux > orbite controlat > vulné aux TC
VI : face antérieur TC (protubérance) > pointe rocher > sinus caverneux > orbite > vulné aux fractures du rocher et à l'HTIC
Structures centrales :
noyaux nerfs oculomoteurs dans le TC
voies supra nucléaires : centre de la latéral, centre de la verticalité, centre de la convergence
voies internucléaires : faisceau longitudinal médian (bandelette longistudinale postérieure)
Clinique
Diagnostic positif
Examen oculomoteur
inspection
: attitude vicieuse ou compensatrice tête, ptosis, strabisme (reflets cornéens)
mobilité
: duction (oeil par oeil) et version (conjugué)
examen sous écran (cover test)
> cache déplacé > oeil dévié avc mvt de restitution
examen au verre rouge
devant oeil droit : diplopie homonyme = point vu à droite = oeil en convergence (paralysie VI) et inversement (diplopie croisée = divergence = III = rouge à G)
Hess Lancaster
: cadre rétréci côté paralysé, agrandi controlatéral
motricité intrinsèque
: anisocorie, RPM direct et consensuel
SF
dédoublement d'un objet, tjrs même direction, disparaissant à l'occlusion d'un oeil
horizontale, verticale, oblique, maxi dans une position, variation ds journée
circonstances : trauma, effort, lecture, fatigue
mode survenue
signes assoc : céphalées, vertiges, nausées, vomit, dl
peut être méconnue si oeil occlus ou absente ds paralysies de fn
ophtalmo
: exophtalmie, chémosis, dilatation vx épiscléraux
neuro
: déficit V, souffle auscultation crâne, DSM hémicorps, sd cérébelleux, signes myasthénie
Topographie
intraorbitaire
: atteinte mm unilat, sd orbitaire
III
: releveur paupière, plein de mm, sphincter iris
IV ou VI
: droit lat ou oblique sup
sinus caverneux
: atteinte neurogène oculomot multiple unilat
HTIC
: atteinte abduction bilat, céphalées
Tronc C
: diplopie, signes neuro centraux
musculaire, jn neuromuscu, faisceau longitu médian
: DM isolé
Diagnostic sémiologique
Paralysie du III
ptosis total
paralysie oculomot
mydriase aréflective, perte accomodation
possible paralysie partielle : extrinsèque (mm oculomot) ou intrinsèque (mydriase, anisocorie, accomodation) > fibres intrinsèques surtt cause compressive
Paralysie du IV
diplopie verticale et oblique, surtt regard en bas et en dedans > lecture, escaliers...
tête inclinée côté sain, menton en bas
Paralysie du VI :
convergence oeil atteint, déficit abduction
tête: tournée côté atteint
Paralysie supra nucléaire = paralysie de fn sans diplopie
sd foville : latéralité
Parinaud : verticalité et convergence > pinéalome?
Paralysie internucléaire = ophtalmoplégie internucléaire
parallélisme des yeux N en position primaire mais déficit d'adduction d'un oeil en version avec nystagmus de l'oeil abducteur alors que convergence N
SEP < 40 ans? Lacune TC > 50 ans?
Paralysie intra axiale
atteinte TC affectant les noyaux et/ou racines des nerfs
paralysie de fn + diplopie par paralysie oculomotrice
diplopie + signes neuro controlat = sd alterne
PC
Paralysie IV
sd orbitaire : TDM et angio TDM ou IRM et angio IRM
sans sd orbitaire: IRM inj semi urgente
POM multiple :
IRM urgente surtt si dl ou FDRCV
selon contexte : anti-RACh, TRAK, anti gangliosides, PL, dosage vitamines
Paralysie III
mydriase > TDM et angio TDM ou IRM et angio IRM
bilat et dlse > IRM en U (apoplexie pituitaire?)
Paralysie adduction
IRM U
selon contexte : anti RACh, TRAK
Paralysie abduction
HTIC, sd orbitaire > TDM + angio TDM ou IRM et angio IRM
sans HTIC si sd orbitaire > IRM injectée semi urgente
Selon contexte
Glycémie, HbAc, VS/CRP, NFS
BAT si sd inflam
anti RACh
FO
bilan maladie systémique
PL si suspi SEP, méningite inf ou carcinomateuse, HTIC idiopathique (P d'ouverture)
bilan CV si neuropathies ischémiques micro angiopathiques
Etiologies
Monoculaire
cornée
: taie cornéenne (séquelle kératite ou trauma), kératocône), astigmatisme important
irienne
: iridodialyse traumatique
cristallinienne
: cataracte nucléaire
Trauma
orbitaire
= fracture plancher : élévation flobe dlse et limité, test duction forcée, TDM
crâne
: bénin (atteinte isolée IV) ou grave (atteinte uni/bilat VI/IV voire III, HTIC avec POM bilat du VI) > TDM
Tumoral (25%
)
HTIC
: atteinte bilat VI, céphalées, nausées, oedème papillaire
tumeur base crâne
: sd Weber (paralysie III + hémiplégie controlat), Sd parinaud (pinéalomeà, lésion noyau IV (gliome), lésion noyau VI (neurinome acoustique...)
Vasculaire
AVC
: sd alterne si atteinte TC (IRM en U), insuffisance vertébro basilaire max 1h transitoire (bilan AVC)
anévrisme intra crânien : communicante post ou carotide supraclinoidienne
(III extrinsèque svt partielle + intrinsèque + céphalées) > atteinte oculomot partielle avc signes pupillaires chez sujet jeunesans FDRCV
anévrisme et hémorragique méningée
: sd méningé apyrétique, céphalées violentes (TDM U)
fistule carotido caverneuse
: exophtalmie unilat pulsatile dlse, souffle, vasodilatation conjonctivale en tête de méduse, diplopie par atteinte nerveuse ou muscu ((TDM ou IRM > dilatation v sus orbitaire > artériographie)
Infectieuse
méningo radiculite
> Lyme
sinusite fongique invasive
> ID
Zona V1
Autres
Apoplexie pituitaire
sd Miller Fisher (polyradiculonévrite aigue)
Gayet Wernicke (cérébelleux, VI)
Myasthénie : généralisée ou oculaire pure > test à la Prostigmine / ENMG recherche bloc / Ac anti RACh 50% nég > anticholinestérasique parfois inefficace (cortico intérêt)
SEP : paralysie VI, ophtalmoplégie internucléaire
hypotension crânienne
ttt
Précoce
occlusion oeil paralysé
prismation si possible
injection toxine botulique
Tardive
régén nerveuse possible jusqu'à 1 an
ttt chir si diplopie persistante > 1 an
Orientation
Diplopie isolée fluctuante non systématisée
: myasthénie oculaire
Diplopie isolée
: OIN (lacune, SEP), neuropathie ischémique micro angiopathique, tumeur, myasthénie
III douloureux
avc mydriase : anévrisme carotidien
sans mydriase > 50 ans : microangiopathie (diab, HTA) ou Horton
sans mydriase < 50 ans : tolosa hunt, tumeurs, infiltration base crâne
Diplopie aigue inaugurale transitoire
: AIT vertébrobasilaire, (myasthénie, décompensation strabisme ancien)
Contexte particulier
trauma : orbitaire, crânien
signes neuro : TC, miller fisher, Gayet Wernicke, myasthénie, HTIC
eruption, placard : zona ophtalmique, Lyme
Diplopie dlse
élim anévrisme intracrânien, dissection carotidienne ou fistule carotido caverneuse ++++
diabète
Horton
Tolosa Hunt (rare, à bascu, cortico)
Diplppie + exophtalmie
Basedow, dysthyr
tumeur orbite
fistule carotido caverneuse