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Relation médecin malade : annonce d'un diagnostic à la famille,…
Relation médecin malade : annonce d'un diagnostic à la famille, expliquer la prise en charge en unité de réanimation d'un ACR réanimé
Annonce
Méca psycho adaptatifs patient :
déni
dénégation
isolation
déplacement
maîtrise
régression
projection agressive
combativité, sublimation
Méca psycho adaptatif soignants
mensonge
banalisation
esquive
fausse réassurance
rationalisation
évitement
dérision
fuite en avant
identification projective
Annonce d'une mauvaise nouvelle :
contexte
: lieu, oklm, question ouverte, parole au patient
que sait déjà le patient?
que veut savoir le patient?
l'annonce
: partir du point de vue du patient jusqu'à la réalité médicale, fragmenter l'info, vocabulaire, contrôle compréhension
réponse aux sentiments du patient
: mieux vaut agir que réagir, rester concentré sur ce qui se passe
préparer l'avenir :
soutien, écoute, perspective clinique et stratégie claire, récapitulation - contrat d'avenir
Types relation soignant :
paternaliste
autonomiste
centré patient
Attitudes appropriées praticien :
verbal
: se présenter, question ouverte, laisser 'exprimer le patient, reconnaître valeur silence, adapter voc, chercher à comprendre et être compris, politesse, humilité, promouvoir sécurité patient, éviter pronostics chiffrés, respect temporalité patient
non verbal
: être présentable, posture digne, à la hauteur du patient, respect intimité, considérer chambre du patient comme un espace privé, trouver la bonne distance physique pr le patient et ses valeurs, établir un contact visuel
sollicitude
: connaître histoire perso et médicale pr comprendre besoins patients et s'adapter à sa subjectivité
écoute
: celui qui parle doit pouvoir aller au bout de sa parole, de son silence, prendre le temps d'observer, sans jugement ni conseil
Etapes relation empathique :
reconnaître les moments d'émotion
demander au patient ce qui se passe
nommer l'émotion (respecter si veut pas en parler)
légitimer, encourager, reconnaître ce que vit l'autre
respecter les efforts du patient pr faire face : travailler sur les ressources...
offrir aide et soutien pr le futur : disponibilité, continutié
Place des proches:
soutien psy, connaissance patient, communication d'infos peut se faire avec proche(s) si le patient préfère
conseils
: n'isolez pas le malade, restez naturels, n'infantilisez pas le malade, acceptez son rythme et ses variations d'humeur, ne vous improvisez pas médecin ou psy, protégez vous
PEC en réa ACR
Evolution
Réa efficace
RACS 30%
hospit en réa
risques ds les 12 h
: acidose lactique, libération radicaux libres et enzymes musculaires cardiaques
risques 12-72h
: sd défaillance multiviscérale
risques > 72 h
: sd septique
ACR réfractaire
asystolie après 30 min de réa
(sauf cause curable) > arrêt réa sur décision médicale en absce de facteur de protection cérébrale > décès
assistance circulatoire possible si cause réversible ou curable ou selon risque lésion cérébrale
Suites
Bilan minimum
:
score: ECG, TA, sat (obj 94-98% et normocoapnie)
ECG
RT, ETT, scan C
GDS, lactate, iono, bilan hépatique, tropo, CPK, NFS, hémostase
selon orientation autres examens
coro immédiate : suspi SCA, ACR sans cause extracardiaque évidente
Complications
tachycardie post arrêt
: défibrillation si instable puis amiodarone 300 mg puis 900 mg/ 24h
tachycardie patient stable
: amiodarone, Mg, adénosine, B-, ICa, manoeuvre vagale si TSV
bradycardie
: atropine, isoprénaline, adré > stimu cardaique 2e intention
sd post arrêt
= choc sévère dans les h suivant la reprise > déprivation O2 + ischémie reperfusion > dysfn myocardique systolo diatolique du VG > récup en 72h (dobu, contre pulsion intra aortique) > vasoplégie périph par inflam systémique (remplissage, noradré)
taux de mortalité très élevé par :
insuffisance circulatoire aigue : état de choc post arrêt, défaillance multiviscérale (arrêt prolongé)
lésions neuro anoxo ischémiques irréversibles
Protection cérébrale > lutte anoxo ischémie
interruption circu > destruction neurones
reprise > libé espèces radicalaires + médiateurs inflam + AA neuro excitateurs > lésions cytotoxiques
oxygénation et ventilation optimale + sédation (24-48h pr diminuer oedème et besoins O2) + bonne glycémie
hypothermie thérapeutique
: 32-34°C pdt 12-24h : diminue métabolisme cérébralet relargage neurotoxiques > perf SSI 4°C pour diminuer de 1,6°C/h, déshabillage, couerture à air pulsé, glace, VVC sdouble courant avec rétrotrle T°C, assistance circu > sédation et curarisation maintenues > systématique si rythme choquable, discuté sinon
RCP spé
Médocs
:
Adré
:
1 mg IVD tous les 2 cycles RCP (3-5min) > débuté direct si non choquable sinon dès 3e CEE
amiodarone
:
TV/FV résistant à CEE, début dès 3e CEE 300 mg IVD puis 2e dose 150 mg si réfractaire puis 900 mg/24h IVSE dès RACS
vasopressive
= adré
lidocaine
: alternative amiod
isoprénaline
: BAV3 ou bradycardie sinusale extrme
atropine
: bradycardie sinusale extrême
bicar de Na
: HyperK ou intox stabilisateur mbne
sulfate Mg
2g IVD si torsade pte
thrombolyse
IV si EP
Rythme non choquable
asystolie
: hypoxie/hypoT°C, dysK, surdosage médoc > Adré IVV 1mg ttes kes 4 min
dissociation électro mécanique
> PEC comme asystolie > tamponnade, EP, hypovol, hypoT°C, hypoO2, hyperK, stabilisant mbne
Soluté : SSI
(expansion non reco hors origine hypovolémique)
FV-TV
direct CEE 150J ou 360J puis VVP > 2e CEE 200J ou 360J > 3e CEE
salve de 3CEE si pdt KT cardiaque, post op, relié à défibrillateur manuel
après 3e CEE > cycle RCP/CEE toutes les 2 min > adré 1 mgf IVD tous les 3-5 min + amiodarone 300 mg IV +/- 150 mg répété
fin réa > amiodarone 900 mg/j IVSE ou DC
Scope ECG
Autres
:
BAV complet
: coup de piong sternal, isoprénaline > entraînement électrique percut ou SEES en U
Torsade
: allongement QT, hypoMg, hypoK... > chlorure K + sulfate Mg +/- isoprénaline
Abord
: VVP en 1er, IO possible, intra trachéale en dernière intention
Cause curable
:
4H : hypoxie, hypovolémie, hypo/hyperK, hypo/hyperT°C
4T : pneumothorax, tamponnade, thrombose, toxique
Assistance circulatoire
MCE
coup de poing sternal si TV instable ou sans pouls si défibrillateur pas dispo direct
valve d'impédance pr limiter entrée d'air ds poumons
compression-décompression active, massage cardiaque mécanique automatisé (MCE quali/continu/prolongé si besoin)
Assistance mécanique circulatoire (ECLS) > à l'arrivée à l'hôpita
l
ACR réfractaire sans comorbidité majeure, avec no flow <5min et low flow prévisible < 100 min et massage cardiaque bien fait
intox ou hypothermie < 32°C
Assistance ventilatoire
ctrle et libé VAS
ventilation manuelle masque § ballon § O2 15L/min
IOT si ACR non rapidement réversible (sinon masque laryngé)
VM
capnographie quantitative continue
RCP de base
Assistance ventilatoire
MCE prioritaire +++ que si réanimateur formé en contexte médicalisé, bouche à bouche ou masque et ballon
insufflation 1 sec avec élévation thorax puis expi passive
Assistance circulatoire
massage cardiaque externe direct : dos, plan dur
relai systématique toutes les 2 min
30 CT pour 2 ventilations jusqu'à intubation
LVAS
non indispensable
subluxation mandibule, tête en arrière, retrait CE, Heimlich si besoin
Défibrillation
électrodes : sous clav D et latéro tho G
choc > RCP 2 min > analyse rythme ...
Urgence extrême
alerter
noter heure ACR et début réa
vérifier sécurité
alerte > RCP précoce > défibrillation > RCP spé
Pronostic
Facteurs favorables
: témoin, réa précoce, FV, défibrillation rapide, durée courte réa, bonnes CT, peu d'interruption, oxygénation précoce, enregistreur CO2, mise en place accès vascu, médocs, ttt étio, assistce circu extracorporelle
intra hospit
: 10-15% survie, sinon 5-7%
complications
: DC, complication réa prolongée, séquelles neuro, état de mort encéphalique
état neuro
: apprécié seulement après qqes j de r"a (mydriase bilat n'a pas de valeur)