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PEC d'une insuffisance respiratoire aigue avec signe de gravité -…
PEC d'une insuffisance respiratoire aigue avec signe de gravité
Définition
IRA = hypoxie tissulaire
origine respi
origine tissulaire sans hypoxémie : altération tp O2 (anémie, choc..) ou altération respi cellulaire (cyanurie, sepsis...)
DRA = tableau clinique respi aigu > peut précéder l'IRA
Physiopath
Altération échange pulmonaire
réduction PiO2
shunt droit-gauche vrai
effet shunt (abaissement rapport V/Q)
tble de la diffusion
hypoventilation alvéolaire
réduction de la SvO2 (<65mmHg sur sans artériel pulm)
Atteinte pompe pulmonaire
: primitive ou secondaire
Anomalie de transport de l'O2
Classsification DRA
Hypercapnique (type 2)
hypoventilation alvéolaire
PaCO2 > 45, pH < 7,35, gradient alvéolo capillaire normal, augm bicar si chronique
coma, BPCO, asthme, patho neurmuscu, obésité, cyphoscoliose
Sans hypoxémie avc hypoxie tissulaire
anomalie tp O2 (TaO2 dimine) ou respi cellulaire
hyperlactatémie, acidose métabolique
choc, anémie, intox CO, intox cyanure, sepsis grave
Sans hypoxémie ni hypoxie tissulaire
signes cliniques de détresse respi sans anomalie bio
obstruction VAS à la phase ini, DRA psychogène, sd hyperventilation
Hypoxémique (type 1)
effet shunt, shunt vrai, tble diff
PaO2 < 60 mmHg, Sat < 90%, gradient alvéolo capillaire abaissé
OAP, SDRA, PNP, atélectasie, EP, PNT, épanchement, trauma
Ne pas confondre avec SDRA = oedème pulm de perméabilité suite ) agression directe ou indirecte de la mbe alvéolo capillaire avc inflam pulmonaire intense et hypoxémie sévère
IRA < 7j
opacités bilat sur imagerie tho
sans argument pr oedème hydrostatique/cardiogénique prédominant
hypoxémie avec PaO2 / FiO2 < 300 mmHg pour PEP > 5 cm H2O
Causes: atteinte pulm directe ou indirecte (sepsis, polytrauma, polytransfu, pancréatite aigue, embolie graisseuse, CEC)
Complications :
Pneumonie acquise sous VM (pyo!)
HTAP
PNT
séquelles physiques, psy, fnelles pulm
ventilation mécanique invasive >
faibles volumes courants
: 6mL/kg de poids théorique (avec PEP 10 cm H20, TE=TI, pression alvéolaire < 30 cm H2O, respect acidose respi jusqu'à pH 7,20)
curarisation précoce et courte
décubitus ventral précoce
>12h/j
dyspnée
hypoxémie : cyanose, tbles conscience, ACR
hypercapnie: céphalées, astérixis, somnolence, désorientation, confusion, HTA, vasodilaation cut, hypercrinie (sueurs, sialorrhée, encombrement)
Gravité = DRA
signes de lutte: polypnée, tirage intercostal/sus sternal / sus clav, expi abdo
difficulté parler, toux inefficace
signes hypercapnie
bradypnée < 15 = redouter arrêt
respi paradoxale
signes circulatoires : pouls paradoxal,signes coeur pulmonaire aigu
signes neuro : agitation, confusion, délire, hallus, obnubilation, coma, convulsions
Etiologie?
IMV
sd inf
hypotension avc signes d'hypoperfusion périph
asymétrie auscultatoire
sibilants
ATCD cardiaque, début brutal, signes d'IC, HTA, tachy ou arythmie
ATCD tabac, BPCO, toux avec crachats, sibilants
PNP, sepsis, polytransfu, polytrauma + crépitants bilat > SDRA
FDR thrombembolique, dl tho, tableau coeur pulm aigu
anomalies neuromuscu, déformation, obésité, hypercapnie signes
stridor, sd pénétration ou anaphylaxie, dyspnée inspi ou 2 temps, oedème face, urticaire
trauma
PEC
Oxygénothérapie
- toute détresse respi aigu avc Sat < 90% ou PaO2 < 60 mmHg
, aucune CI !!
obj : Sat 90-95% / PaO2 60-80
EI : majoration hypercapnie
> maintien ds obj
1ère intention :
masque simple
(5-10 L/min) ou
haute concentration
(8-15L/min)
autres : lunettes (1-5 L/min), oxygénothérapie haut débit (10-15 L/min) ou VS-PEP (débit selon niveau PEP)
monitoring continu Sat + GDS 30min-2h après
arrêt : si hypoxémique PaO2 > 60 ou Sat > 90%, si hypoxie tissulaire correction anomalies de base
VNI
ventilation spontanée en PEP = VS PEP= CPAP = Boussignac, ctrle PEP et FiO2 sans aide inspi > OAP surtt
VNI au masque > PEP, FiO2 et aide inspi, FR contrôlée par patient
pr : exacerbation BPCO avc acidose respi, OAP en DRA, insuff respi hypoxémique de l'ID
CI : environnement inadapté, patient non coopérent, intubation immimente, coma, épuisement respi, choc/TDR V grave/ ACR, sepsis sévère, PNT non drainé, plaie tho soufflante, obstruction VAS, vomissements incoercibles, hémorragie dig haute, trauma cranio facial grave, tétraplégie traumatique aigue en initial
Pré hospit
samu
libé VAS
O2 masque haute concentration
VVP
monitoring cardio respi
ttt étio si évident
Ventilation mécanique invasive
= IOT
si : Sat < 90% sous VNI, inefficacité ou CI VNI, tbles conscience, choc incontrôlé
patient sédaté, IOT reliée à ventilateur
Ventilation spontanée si sédation incomplète / Ventilation contrôlée si sédartion complète
FiO2 21-100% > obj PaO2 80-100
PEP > ventilation correcte
VC > 6-8 mL/kg de poids théorique
VM = VC * FR > selon capnie
Examens complémentaires
Bio
:
SaO2 < 90%
GDS + lactates
NFS : anémie? polyglobulie?
tropo, BNP/NT proBNP
PC
:
RT
ECG
écho coeur
fibro bronchique (CI sans intubation)
plvts microbio si contexte inf
scan inj si besoin
scan cervical : obstruction VAS