Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Prescrire et expliquer un traitement par morphinique dans un contexte de…
Prescrire et expliquer un traitement par morphinique dans un contexte de soins palliatifs
inhibiteur signal douloureux à tous les niveaux par agonisme mu
association possible à paliers 1 et co antalgiques (dl osseuse, neurogène, viscérale par evahissement tumeur, HTIC) ( cortico, antispasmodiques, biphosphonates...)
tjrs privilégier PO avec dose LP + interdoses LI
Molécules
Agoniste partiel
buprénorphine
: dose faible pr antalgie, sinon substitution > diminue l'effet antalgique des autres opioides, peu Se à naloxone, effet plafond, max 24 mg/j
Agoniste pur
Hydromorphine
: 7.5 fois plus puissant, PO, 2e intention
Oxycodone
: 1-2 fois plus puissant, PO LP (oxycontin) ou LI (oxynorm) ou injectable
Morphine
chlorhydrate de morphine injectable : IV/SC/IM
sulfate de morphine PO : LP (skenan) ou LI (actiskenan)
délai : IV 5-10 min, oral 20 min en LI ou 1h LP
durée action : 4h LI, 12-24h LP
Fentanyl
: 50-150 fois plus puissant, très liposoluble
transfermique
(durogésic) > délai 12-18h, durée 72h > patients déjà traités par opioides, peau indemne, changé / 72h, en relai direct après dernière prise LP, à l'arrêt prise PO 12h après retrait, diffusion augmentée si fièvre (attention surdosage)
transmuqueux
(buccal, sublingual, pulvérisation nasale) > délai 10-15 min, durée 1-2h
Agoniste - antagoniste
nalbuphine
: assoc aux autres opioides CI, IV/IM/SC seulement, max 16mg/j
Antagoniste : naloxone
IV, délai 1 min
surdosage grave
Titration
LI
60 mg/j ou 1mg/kg/j de morphine PO
titration
: 1/6e dose totale (10mg) toutes les 4h avec éval à 1h et nouvelle dose de 1/6 si EVA > 3
après 48-72h équilibré :
calcul de la dose / 24h répartie en dose LP en prévoyant des interdoses de LI de 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne
pas de dose maximale
: facteur limitant = EI
LP
si dl stable: 60mg ou 1mg/kg/j de LP avec interdoses toutes les 4h si besoin
calcul dose totale / 24h > augmentation dose LP si prise d'au moins 4 interdoses
IV :
bolus 0,1 mg/kg sur 1 à 5 min
2 à 3 mg (0,05 mg/kg) IVD toutes les 5-10 min jusqu'à sédation dl
Précautions
:
titration systématique LI, surveillance rapprochée
PA : poso ini /2
DFG < 30 : espacer les doses de 6h ou plus
insuff respi : poso ini /2
PCA
analgésie ctrlée par patient en IVSE
sur une courtepériode : titration rapide, dl intense
lg cours: dl cancéreuse
doses: dose journalière + bolus 1/6 à 1/10 avec période réfractaire = 20 min
EI
constipation
> RHD + co prescription laxatif oral osmotique ou stimulant (macrogol, bisacodyl) > antagonisme si sévère résistante (méthylnaltrexone)
nausées/vomissements
: cesse après 2-3 semaines, antiémétique (dompéridone, métoclo, métopmazine) pdt 8-15j
détresse raspi
: augmenter progressivement dose, pas de surdosage, attention CI
myosis, myoclones
> imprégnation morphinique
sédation, somnolence
> parfois alerte > diminuer dose, rotation
tbles cognitifs, sd confus, hallus, cauchemar
(vieux surtt) > dim doses ou rotations ou halopéridol faible dose si hallus
dysurie, RAU
> dim dose, sondage voire antagonisation
purit
> anti H1, rotation
sécheresse bouche
tolérance, dépendance
Surdosage
= échelle de sédation au moins 2 (somnolent, facilement éveillable) ou échelle de qualité respi 2 (respi irrégu et/ou FR<10) ou 3 (pauses, apnées)
arrêt opioide et surveillance /h
R3 > O2 au masque
naloxone : titration IV 1mL/2 min jusqu'à FR >=10 (+/- 5 mL si FR < 4 ou arrêt) puis perf de la dose titrée sur 4h
CI
(mais double effet..)
insuff respi décompensée
IHC sévère
DFG < 15
épilepsie non ctrlée
TC et HTIC
intox alcoolique aigue, DT
indications
dl aigue
dl chronique K (seule indication fentanyl transmuqueux)
dl chronique non K
Règles prescription
ordo sécu : identificaiton prescripteur, lot ordo, carré num, identité patient, date, voie admin, durée ttt, nb conditionnement en lettre
max 28j PO, 7j IV (sauf pompe 28j), 28j fentanyl (délivrance par 14j patch ou 7j autre)
si ordo présentée > 24h après pres > dispensation que durée restante
pharma peut pas délivre r2 ordos se chevauchant sauf indication contaire
Précautions
FDR mésusage
soins pal
respect confort, libre arbritre, dignité
souffrance globale patient
éval et suivi état psy
qualité accompagnement et relationnel
info et com
coordination et continuité soins
PEC phase terminale et agonie
aucune provocation intentionnelle mort
prépa au deuil
soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés > prévenir ou soulager symptômes physiques, anticiper coplications, PEC besoins psy/sociaux/spirituels ds respect de la personne soignée
maladies graves et évolutives ou mettant en jeu pronostic vital ou phase avancée et terminale + famille et proches
Dl au soins pal
antalgique: PO, dose préventive, dose min efficace
prévention dl induite par soins
autres : relaxtion, kiné..
débuter par sulfate de morphine PO (titration) puis relai pas morphine orale LP ou patch transdermique avec interdoses si besoin
échec morphine PO > modifier voie admin
dernier recours: morphine centrale ou intra cérébro ventriculaire
NB : cortico 1/2 dose de dl marche aussi pr dyspnée :)