Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
12_stroke_0 Case analysis Stroke, B6128623 ตามหทัย ออกสันเทียะ…
Case analysis Stroke
5.การให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยรายนี้ ควรมีการใช้ Decision tools อะไรบ้าง เพื่ออะไร และผลของการ
ใช้เป็นอย่างไรบ้าง
ใช้ National Institutes of Health Stroke Scale : NIHSS เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอด
เลือดสมองตีบหรืออุดตัน จากการกรณีศึกษาสามารถประเมินได้ดังนี้
เกณฑ์การประเมิน
จากการประเมินเคสนี้โดยใช้ National Institutes of Health Stroke Scale : NIHSS พบว่าได้ 9 คะแนน
ดังนั้นจึงจัดอยู่ในระดับ Moderate stroke
ข้อมูลจาก secondary survey ทาให้นึกถึงปัญหาอะไรได้บ้าง จงอธิบาย
การซักประวัติตามหลัก SAMPLE
M (Medication): MFM (500mg) 1x3 Oral pc, glipizide 1x2 Oral ac, Simvastatin (20 mg) 1xhs,
Enalapril(5) 1x1 Oral pc
P (Past History): DM 10 ปี, HT 6 ปี
A (Allergies): ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
L (Last Oral intake) -
S (Sign and Symtom): ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด แขนขาขวาอ่อนแรง ก่อนมาโรงพยาบาล 2 ชั่วโมง 30 นาที
E (Event): ตื่นนอนมีอาการปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด แขนขาด้านขวาอ่อนแรง ไม่มีอาการชักเกร็งกระตุก
ปัญหาที่พบ
2.ไขมันในเลือดสูง (Hyperlipidemia) จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบค่า Cholesterol 241
mg/dl Triglyceride 526 mg/dl และ LDL 106 U/L
3.อาจเกิดเลือดออกในสมอง เนื่องจากผล CT brain พบ Hypodensity Lt basal ganglion
และมีความดันโลหิตสูง
1.Ischemic stroke เนื่องจากผล CT brain พบ Hypodensity Lt basal ganglion มีความดันโลหิต
สูง และมีอาการของ Stroke
Physical Examination
Good conscious slurred speech : GCS = E4V4M6, pupil 2 mm.RTLBE. , right facial palsy , DTR:3+ motor power : Rt grade 2 , Lt grade 5
Heart : HR 96 BPM irregular rhythm no murmur
Lung : symmetrical of chest wall, no mass or lesion, equal lung expansion, no paradoxical chest movement, fine crepitation at both lower lung, percussion: resonance both lung Heart : No central or peripheral cyanosis
Abdomen : no mass or lesion, normal active bowel sound, soft, no tenderness, no guarding, Tympanic on percussion, no fluid thrill, no shifting dullness
Pelvis & perineum : normal appearance of pelvic, no mass or lesion
Back & Extremitry : no mass or lesion , no scoliosis no kyphosis, back pain, motor power Rt grade 2 , Lt grade 5
EKG: Atrial fibrillation rate 92 bpm
Vital signs:
Lab: CBC, Coagulation, FBS BUN Cr , CT scan
PT 12 sec , INR 1.1 , Platelet count 210,000
BUN 18 mg/dl , Cr 1.1 mg/dl
CT brain scan : Hypodensity Lt. basal ganglion
สถานการณ์ที่ 2:
AT ER แรกรับ ผู้ป่วยรู้ตัวรู้เรื่อง V/S: Temp.= 36.7°c HR= 102 bpm RR= 22 bpm. BP= 244/150 mmHg. Sp02= 98% DTX= 137 mg% ประเมิน GCS=14 E4V4M6 , Motor power= Right extremity grade 2 , left extremity grade 5 ปากเบี้ยว พูดเป็นคำๆ ไม่ชัด น้ำลายไหล
2.Primary survey พบอะไรบ้าง และมีเรื่องใดที่ต้องทำการ resuscitation ก่อนบ้าง และทำอะไร
A : Airway and C-spine protection
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี สามารถพูดเป็นคำๆได้
ไม่พบการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ไม่พบการบาดเจ็บของศีรษะ กระดูกต้นคอ และทรวงอก
B : Breathing
ผู้ป่วยมีภาวะ Tachypnea RR 22 bpm, Sp02 98 %
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ O2 cannula 2-4 LPM
C : Circulation and hemorrhage control
ผู้ป่วยมีภาวะ Tachycardia (HR 102 bpm)
มักบ่งบอกถึงการมี hypovolemia จะ resuscitate ด้วย 0.9% NSS 250 ml IV loading 5-15 min
และความดันโลหิตสูง (BP 244/150 mmHg.) เสีjยงต่อการเกิดเลือดออกในสมอง พิจารณาให้ยาลดระดับ
ความดันโลหิตทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนืjองและวัดความดันโลหิตซ้ำทุก 5 นาทีหลังจากให้ยา
D : Disability
GCS 14 คะแนน E4V4M6 , Motor power ; Right extremity grade 2 , left extremity grade 5
ไม่จำเป็นต้องต้องทำการ resuscitation
E : Exposure and environment
ผู้ป่วยมีอุณหภูมิกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.7°c ไม่จำเป็นต้องต้องทำการ resuscitation
ต้องการ Adjunct Primary survey อะไรบ้าง เพราะอะไร
CT-BRAIN
: เพื่อเป็นการประเมินอีกรอบว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้นที่ใด และเป็นอย่างไร เช่น มีเลือดออกในสมอง
หรือไม่ สามารถเข้า FAST Track ได้หรือไม่
สถานการณ์ที่ 1:
ที่ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลประจำจังหวัด ขนาด 400 เตียง เวลา 08.30 น ญาตินำผู้ป่วยส่ง รพ ด้วยอาการปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง พูดไม่ขัด แขนขาด้านขวา อ่อนแรง ที่จุดคัดกรอง พยาบาลพบผู้ป่วยชายสูงอายุ 58 ปี รูปร่างท้วม รู้สึกตัวดี ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ตอบเป็นคำๆ อยู่บนเปลนอน O2 Sat 98% (room air)
การคัดแยกด้วย ESI ผู้ป่วยรายนี้อยู่ใน Level ใด เพราะอะไร
จุดการตัดสินใจ ก คัดแยกระดับ 1
ผู้ป่วยไม่ใช่ผู้ป่วยที่กำลังจะตาย
ไม่เข้าตามการคัดแยกระดับ 1 พบว่า ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ตอบเป็นคำๆ
O2 sat 98% (room air) ซึ่งผู้ป่วยไม่จำเป็นต้อง CPR , ใส่ ET tube
และไม่มีภาวะ shock, ชัก, apnea
จุดการตัดสินใจ ข คัดแยกระดับ 2
พบว่า ผู้ป่วยมี signs of a stroke แต่ไม่เข้าตามข้อบ่งชี้ระดับ 1
•Face : ปากเบี้ยว
•Arm : แขนขาด้านขวาอ่อนแรง
•Speech : ลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด
•Time : มีอาการไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง (2 ชั่วโมง 30 นาที)
สรุปว่า ผู้ป่วยมีความเสี่ยงหากให้รอ เนื่องจากพบ Fast track จึงจัดให้ผู้ป่วยอยู่ใน Level 2 ต้องได้รับความช่วยเหลืออย่างรวดเร็วต่อจากระดับ 1
การให้ยา rt-PA
ข้อควรละเว้นในการให้ยาละลายลิ่มเลือด (Relative exclusion Criteria)
อาการของโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันทุเลาลงอย่างรวดเร็วหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย
ผู้ป่วยที่อาการชักเป็นอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
เคยผ่าตัดใหญ่หรือได้รับอุบัติเหตุรุนแรงภายใน 14 วัน
เคยมีเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารหรือระบบทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน
เคยมีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันภายใน 3 เดือนก่อน
ข้อห้ามเพิ่มเติมสำหรับการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด
ภายหลัง 3-4.5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ
อายุมากกว่า 80 ปี
โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันที่มีอาการรุนแรงมาก (NIHSS>25)
กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยไม่ต้องพิจารณา INR
มีประวัติเป็นเบาหวานและเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดมาก่อน
ขนาดและวิธีการให้ยา rt-PA ใน Acute Ischemic stroke
ขนาดที่แนะนำคือ 0.9 mg ต่อน้ำหนักตัว 1 Kg (สูงสุด 90 mg) โดยเริ่มด้วยยาขนาด 10% ของ
ขนาดยารวมทั้งหมด ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว (IV bolus 2 นาที) ตามด้วยการหยดยาที่เหลือเข้า
ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ภายใน 60 นาที
ข้อควรระวัง
หลีกเลี่ยงการให้ยาต้านเกร็ดเลือด หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด ภายใน 24 ชั่วโมงของการรักษา
ต้องหยุดให้ rt-PA ทันทีที่สงสัยว่ามีภาวะเลือดออกในสมอง และรีบทำการตรวจวินิจฉัย พร้อมทั้งปรึกษาศัลยแพทย์ทันที
ไม่ควรใส่หลอดให้อาหาร รวมทั้งแทงหลอดเลือดดำใหญ่ (Central venous access) หรือแทงหลอดเลือดแดงภายใน 24 ชั่วโมงหลังให้ rt-PA
หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนปัสสาวะในช่วงเวลาที่ให้ยาหรือภายหลังการให้ยา 30 นาที
ควบคุมความดันโลหิตไม่ให้สูง โดยให้ SBP < 185 mmHg, DBP < 110 mmHg เนื่องจากความดันโลหิตสูงจะเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในสมองได้
สถานการณ์เพิ่มเติม : การซักประวัติ ได้ข้อมูลเพิ่มเติม
2 ชั่วโมง 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล(เวลา 06.00 น.) ผู้ป่วยตื่นนอนมีอาการปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง พูดไม่ขัด แขนขาด้านขวา อ่อนแรง ไม่มีอาการขักเกร็งกระตุก ภรรยาจึงนำส่งรพ.ประจำอำเภอ
4 ชั่วโมงก่อนมฺาโรงพยาบาล(04.00 น.) ภรรยาให้ประวัติผู้ป่วยตื่นนอนมาเข้าห้องนํ้า พูดคุยรู้เรื่อง ไม่มีอาการปากเบี้ยว หรือแขนขาอ่อนแรงและสามารถกลับไปนอนต่อได้
Underlying DM 10 yr , HT 6 yr รับยาไม่สม่ำเสมอ รับยาจาก รพสต.ใกล้บ้าน MFM (500 mg) 1X3 Oral pc, glipizide 1x2 oral ac , Simvastatin (20mg ) 1xhs , Enalapril (5) 1x1 oral pc ปฏิเสธ การได้รับบาดเจ็บ/ไข้/ไอมีเสมหะ/ไอเป็นเลือด/น้ำหนักลด ปฏิเสธแพ้ยา/แพ้อาหาร และสารเคมีใด เคยสูบบุหรี่ปัจจุบันเลิกแล้ว
Dx. Stroke FAST Track refer โรงพยาบาลประจำจังหวัด
CC : ปากเบี้ยว พูดไม่ซัด แขนขาขวา อ่อนแรง ก่อนมาโรงพยาบาล 2 ชั่วโมง 30 นาที
6.Definitive treatment ของผู้ป่วยรายนี้ควรเป็นอะไร อย่างไร เพื่ออะไร
Triage activate Fast track มีอาการสงสัยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันภายในเวลา 4.30 hr.
อ่อนแรง หรือชาครึ่งซีก ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด
ปัญหาการสื่อสาร เช่น ไม่พูด สื่อสารไม่เข้าใจ
ตามัว มองไม่เห็น เห็นภาพซ้อน
เดินเซ ซึมลง
ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ last seen normal เวลา 04.00 น. เมื่อ 06.00 น. ปากเบี้ยวลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด แขนขาขวาอ่อนแรง
เปิดเส้นด้วย NSS 1000 ml V drip rate 80 ml/hr. เป็นสารน้ำชนิด isotonic solution เพื่อควบคุมระดับสารน้ำและระดับเกลือแร่ในร่างกายให้ปกติ refer Stroke fast track
(ใน 20 นาที)
ที่ ER ตรวจร่างกายแรกรับ ผู้ป่วยรู้ตัวรู้เรื่อง V/S: Temp.= 36.7°c HR= 102 bpm RR= 22 bpm.
BP= 244/150 mmHg. Sp02= 98% (room air) DTX= 137 mg% EKG monitor : Atrial fibrillation rate 92-98 bpm ประเมิน GCS=14 E4V4M6 , Motor power= Right extremity
grade 2 , left extremity grade 5 ปากเบี้ยว พูดเป็นคำๆ ไม่ชัด น้ำลายไหล
เจาะ LAB: CBC, Coagulation, FBS, BUN, Cr
(ใน 20 นาที)
Activate Stroke Team จะมี ER เพื่อเตรียงเตียงชั่งน้ำหนัก Stroke fast track, แจ้ง Stroke unit,
แจ้ง Technician เพื่อทำ non-contrast CT brain ที่ ER, แจ้งเวรเปล เพื่อรับไปทำ CT brain พร้อมพยาบาลวอร์ด และคนไข้จะได้รับการเคลื่อนย้ายเพื่อทำ non contrast CT brain และรอผล
แพทย์อายุรศาสตร์ระบบประสาท ประเมิน NIHSS และ checklist IV rt-PA
ประเมิน vital sign หาก BP สูงเกิน 185/110 mmHg ให้ Nicardipine 20 mg. + 5% D/W 100 cc vein 10 cc/hr. (titrate keep BP ≤180/105
mmHg.)
ประเมินผล CT-brain
ดูแลให้ได้รับยา rt-PA ที่ ER เป้าหมายต้อง < 60 นาที
มีหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันภายใน 3 ชั่วโมง บางโรงพยาบาลใช้ภายใน 4.30 ชั่วโมง
อายุมากกว่า 18 ปี
มีอาการทางระบบประสาทที่สามารถวัดได้โดยใช้แบบวัดความรุนแรงโรคหลอดเลือดสมอง (National Institutes of Health Stroke Scale: NIHSS) จะประเมินโดยแพทย์เป็นส่วนใหญ่
ผล CT scan ของสมองเบื้องต้นไม่พบเลือดออก
ผู้ป่วยหรือญาติเข้าใจประโยชน์หรือโทษที่จะเกิดจากการรักษา และยินยอมให้การรักษาโดยใช้ยาละลายลิ่มเลือด โดยให้ rt-PA 7.2 mg v bolus in 1 min ตามด้วยการหยดยา rt-PA ที่เหลือเข้า 64.8 mg V drip ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ภายใน 1 hr. เป็นยาละลายลิ่มเลือดซึ่งต้องให้ในระยะเวลาที่จำกัด หลังจากเกิดอาการภายใน 4.5 ชั่วโมงโดยจะพิจารณาให้ยาเพื่อละลายลิ่มเลือดที่อุดกั้นหลอดเลือดสมอง เพื่อให้เลือดกลับมาไหลเวียนได้อย่างเพียงพอด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือดเนื้อสมองจะกลับมาทำงานได้อีก
ประสานงานนำส่งผู้ป่วยที่ stroke unit
Timeline:
การจัดการเพื่อการรักษาพยาบาลพยาบาลสำหรับผู้ป่วยรายนี้ มีความถูกต้อง เหมาะสม หรือไม่ อย่างไร
โดยรวมคิดว่าเหมาะสม แต่จะมีประเด็นในเรื่องของการให้ยาละลายลิ่มเลือด rt-PA ที่ล่าช้า เนื่องจากหลักการให้ยา rt-PA ควรให้ภายใน 3 - 4.5 ชม. หลังจาก Onset of stroke ซึ่งในกรณีศึกษาไม่ทราบเวลาที่แน่ชัด เพราะหลังจากตื่นนอนมาผู้ป่วยมีอาการแสดงของ Stroke แล้ว ในกรณีนี้จึงให้ถือว่าเวลาที่พบผู้ป่วยเป็นปกติในครั้งสุดท้าย (last seen normal) เป็น Onset of stroke ดังนั้นจากเวลา 04.00 น. จนถึงเวลาที่ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด 09.30 น. เท่ากับ 5.5 ชม. ซึ่งข้อบ่งชี้ทั่วไปในการให้ยาละลายลิ่มเลือด rt-PA คือ 1. มีอาการของหลอดเลือดสมองตีบ ภายใน 4.5 ชั่วโมง (ในกรณีไม่ทราบเวลาที่เริ่มอาการอย่างชัดเจน หรือมีอาการหลังตื่นนอน ให้นับเวลาล่าสุดที่มีพยานยืนยันว่ายังเป็นปกติ เป็นเวลาที่เริ่มมีอาการ) 2. อายุ ≥ 18 ปี 3. ผล CT brain ไม่พบว่ามีเลือดออกในเนื้อสมองหรือชั้นใต้เยื่อหุ้มสมอง * แต่ในกรณีนี้คิดว่าแพทย์อาจพิจารณาจากกรณีให้ยาในผู้ป่วยที่มีอาการ มากกว่า 4.5 ชั่วโมง ซึ่งมีข้อห้าม ดังนี้ 1. มีประวัติได้รับยาละลายลิ่มเลือด (warfarin) โดยไม่พิจารณาค่า INR 2. อายุ > 80 ปี 3. เป็นเบาหวานร่วมกับเคยมีโรคหลอดเลือดสมองอุดตันมาก่อน
Disposition สำหรับผู้ป่วยรายนี้ มีความเหมาะสมหรือไม่อย่างไร
เหมาะสม เนื่องจากการส่งผู้ป่วยออกจากแผนกฉุกเฉิน (Disposition) มี 3 รูปแบบ คือ การส่งผู้ป่วยกลับบ้าน (Discharge) การส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่น (Refer) และการส่งผู้ป่วยเข้าหอพักผู้ป่วย (Admit) ซึ่งจากกรณีศึกษามีโรคหรืออาการเฉพาะทาง หลังจากผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด (rt-PA) ต้องได้เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติหรือหอผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง (stroke unit)
B6128623 ตามหทัย ออกสันเทียะ (Sec1)
