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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA PARA EL MÉDICO GENERAL. 
La exploración neurológica (EN) es una herramienta clínica muy importante para la detectar y diagnosticar las enfermedades del sistema nervioso.
Las disciplinas relacionadas con las neurociencias, como la neuroanatomía, neurofisiología, neurología, neurocirugía, neuroquímica, psiquiatría, etc., suelen ser interesante para nosotros los estudiantes de medicina, pero a la vez son muy complejas y difíciles de entender o aprender, lo cual puede llegar a causarnos una “neurofobia”. Y al tener este tipo de fobia nos hace bajar nuestras notas y ser incapaces de hacer este tipo de exploraciones.
Las causas de esta neurofobia son muchas; un ejemplo es un estudio realizado por Moreno y Santibañez: En estudiantes de medicina, se observó que las 2 principales razones por las que el alumno de medicina conceptualiza a las áreas neurocientíficas como muy difíciles son: 1) se requiere de mucho conocimiento de materias básicas, y 2) se tiene una pobre preparación en semiología y clínica neurológica.
IMPORTANCIA DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PARA EL MÉDICO GENERAL.
Es muy importante ya que hay una elevada frecuencia de trastornos neurológicos, como la cefalea y la epilepsia, en la consulta médica general. Algunos de los propósitos de la exploración neurológica son:
- Señalar cuál es la topografía de esta lesión o alteración funcional, es decir, en qué parte del sistema nervioso se encuentra la alteración.
- Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o etiología de la lesión.
- Establecer si existe o no, una lesión o alteración funcional en el sistema nervioso, central y periférico.
ALCANCES Y LIMITACIONES DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.
La EN es muy extensa, demorada y complicada. La EN exhaustiva en todos sus apartados no siempre es necesaria, en la práctica cotidiana con frecuencia se pone mayor atención en los apartados de la exploración que están o pueden estar alterados según lo obtenido en el interrogatorio, optimizando así el tiempo y la complejidad de la exploración. Por esta razón, no es necesario ni práctico que el médico general realice con destreza la totalidad de la EN.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA Y LAS “FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES”
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EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES.
Los 12 nervios craneales deben ser explorados de manera ordenada, bilateral y comparativa.
Nervio trigémino (V).
Es un nervio mixto, que se encarga de transmitir la sensibilidad de la cara y dar la inervación motora a los músculos de la masticación. Evalúa las siguientes funciones:
Motora: Por inspección se valora el trofismo de los músculos masetero y temporal.
Sensitiva: Se explora la sensibilidad facial táctil de las 3 ramas del nervio (oftálmica, maxilar y mandibular).
Nervio facial (VII).
Es un nervio mixto cuya función es la inervación motora de la mayoría de los músculos de la cara y la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua.
Para evaluar la función motora, se pide al paciente que realice diferentes movimientos o gestos faciales comenzando por la frente y terminando con la boca.
Nervio vestíbulo-coclear (VIII).
Está formado por 2 nervios: el Nervio Vestibular (transmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo) y el Nervio Coclear (nervio sensorial encargado de la audición).
Una forma de explorar rápidamente el componente acústico es evaluando la capacidad del paciente de percibir el sonido del frote de los dedos del médico.
Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X).
Se exploran juntos, ya que inervan estructuras que se relacionan funcionalmente. Se le pide al paciente que diga el fonema A de forma prolongada (debe observarse si la elevación del velo del paladar es simétrica y si la úvula se encuentra en posición central, además de evaluar si existen problemas en la fonación).
Nervios oculomotores (III, IV y VI). Estos nervios se evalúan en conjunto, ya que todos inervan a los músculos relacionados con los movimientos oculares.
Motilidad extrínseca del ojo: Donde el médico debe observar continuamente los movimientos oculares del paciente para evaluar si son conjugados y simétricos. Se debe inspeccionar la amplitud y simetría de la hendidura palpebral e inspeccionar que la mirada conjugada sea normal.
Motilidad intrínseca del ojo (III nervio).
a) Morfología y diámetro de las pupilas: Forma, contorno, situación, tamaño y simetría [isocoria], y asimetría en el diámetro [anisocoria]).
b) Reflejos pupilares: Se trata de reflejos mixtos en los que participa tanto el II nervio, como el III nervio. Aquí veremos al Reflejo fotomotor directo e indirecto.
Nervio accesorio (XI). Se encarga de la inervación motora de los los trapecio y esternocleidomastoideo, su exploración consiste en evaluar el trofismo, tono y fuerza de ambos músculos.
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Nervio hipogloso (XII). Al dar inervación motora de la lengua, se explora solicitando al paciente que la protruya y la movilice en todas las direcciones.
Nervio olfatorio (I): No se explora de manera rutinaria, ya que en la mayoría de los casos los trastornos de la olfacción son provocados por patologías o problemas nasosinusales y no de origen central.
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EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR.
Se explora evaluando 5 aspectos del músculo:
4. Reflejos de estiramiento muscular.
Es una respuesta motriz, independiente de la voluntad, provocada después de la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones, que produce estiramiento súbito del musculo y como respuesta hay contracción del músculo estimulado.
2. Tono.
Es la resistencia pasiva al movimiento que presenta un musculo que se encuentra voluntariamente relajado. Se explora palpando la masa muscular y realizando estiramientos y acortamientos pasivos de los distintos grupos musculares en las 4 extremidades. Puede haber alteraciones como aumento o hipertonía y disminución del tono muscular o hipotonía.
1. Trofismo.
Es la valoración subjetiva de la masa muscular y su volumen. Determina si un músculo posee una configuración normal o si se encuentra demasiado pequeño (hipotrofia) o demasiado grande (hipertrofia).
3. Fuerza muscular. Los músculos que se evalúan con la escala más utilizada que es la Escala de Daniels son los bíceps y tríceps.
5. Reflejos patológicos.
Son los que no pueden ser provocados en sujetos normales, ya que su presencia indica una alteración neurológica, son llamados también "signos".
Signo de Babinski.
Es la lesión en la vía piramidal. Al provocar el reflejo cutáneo plantar cuya respuesta normal es la flexión de los dedos del pie, se obtiene una dorsiflexión del dedo gordo y un movimiento en abducción y flexión del resto de los dedos.
Signo de Hoffmann y Trömner.
Se consideran patológicos cuando se asocian a alteraciones que sugieran afección piramidal, su presencia por sí sola no se traduce en enfermedad. Se obtiene una flexión del dedo índice o del pulgar al sostener el dedo medio del paciente con una mano y con la otra, se presiona la falange distal del dedo medio y se libera bruscamente (signo de Hoffman) o que se percuta la cara palmar de la falange distal del dedo sostenido (signo de Trömner).
EXPLORACIÓN DE LA
SENSIBILIDAD SOMÁTICA. Para explorarla se divide en:
Propioceptiva: artrocinética, posicional y vibratoria.
Mixta: estereognosia y grafestesia.
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EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN
MOTORA Y EL EQUILIBRIO.
Puede ser evaluada de 2 maneras:
Coordinación dinámica.
Primero, se evalúan las metrías mediante la “prueba dedo-nariz”, donde el médico coloca su dedo índice a aproximadamente medio metro de distancia frente al paciente y le pide que lo toque utilizando también su dedo índice y después toque su nariz. Esto en repetidas ocasiones y tratando de incrementar la velocidad para retar su capacidad. En segundo lugar, se explora también la diadococinesia con la “prueba de movimientos alternantes rápidos” pidiendo al paciente que coloque sus manos en los muslos con las palmas hacia abajo y después hacia arriba, que lo repita varias veces y cada vez más rápido. Finalmente, en este punto puede evaluarse también la marcha.
Coordinación estática: Se evalúa con la “prueba de Romberg”. Esta maniobra pone a prueba la integridad de toda la vía propioceptiva consciente. El control postural central depende de los impulsos de 3 modalidades periféricas de sensibilidad: la visual, el sistema vestibular y la propiocepción. De modo que la disfunción de cual quiera de estas modalidades es compensada por los impulsos provenientes de las otras 2.
INTEGRACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.
Es importante en la enseñanza de la neurología, cuando aprendemos el examen clínico neurológico que detectan las alteraciones del paciente. Conviene hacer un recuento de síntomas y signos anormales obtenidos durante la exploración, y tratar de integrar algunos síndromes neurológicos.
Después de tener el diagnóstico sindrómico lo siguiente es realizar una aproximación topográfica de la alteración o lesión y determinar si exista alguna patología difusa, focal o multifocal. Y será necesario tratar de establecer cuál puede ser la naturaleza o etiología de la alteración o lesión del sistema nervioso y hacer una integración del cuadro clínico del paciente con la EN.
ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGÍA
Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES.
Debe estar guiada y fundamentada en la historia clínica que se le realice. La amplia disponibilidad e importancia que han cobrado recientemente los estudios de neuroimagen como la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM) del encéfalo.