Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ใหญ่ระบบหายใจและหลอดเลือด, นางสาวเต็มศิริ ก้อนทิพย์ เลขที่ 31…
การพยาบาลผู้ใหญ่ระบบหายใจและหลอดเลือด
ระบบหัวใจและหลอดเลือด ACS
Major concepts
CHF
หลักการพยาบาลที่สำคัญ
ได้รับออกซิเจนที่เพียงพอ
ลด Aferload
ให้ยาขยายหลอดลม
ลด Preload
จำกัดน้ำ/เกลือ
ให้ Lasix
Fowler’s position
นั่งห้อยขา
ให้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ
Digoxin เพิ่ม SV,CO ลด HR
จับ P เต็มนาที > 60
Ditoxin toxic > 2 ng ทำลายไต
ACS
อาการ
เจ็บหน้าอก ร้าวร้าวซ้าย เหงื่อแตก ใจสั่น วูบ
การพยาบาลที่สำคัญ
ลด chest pain
ให้ออกซิเจน
EKG 12 lead
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
SK,PCI,CABG
ส่งเสริมการปรับตัว/การดูแลตนเองเมื่อกลับบ้าน
การพยาบาลก่อนได้รับยา streptokinase
การซักประวัติก่อนให้ยาเป็นสิ่งสำคัญมาก โดยจะมีข้อห้ามใช้ยาอย่างเด็ดขาดและห้ามที่ผ่อนผันได้
ข้อห้ามใช้อย่างเด็ดขาด
เคยเป็นอัมพาตเกิดจากเลือดออกในสมอง
เคยเป็นเนื้องอกในสมอง
เคยได้รับการผ่าตัดใหญ่หรือได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ ใน 2 สัปดาห์
เจ็บแปล๊บอย่างรุนแรง ทะลุไปข้างหลัง
ข้อห้ามที่ผ่อนผันได้
เคยได้รับ SK ในระยะ 2 ปี ที่ผ่านมาหรือมีประวัติ SK
ตั้งครรภ์
เคยทำ CPR นานกว่า 10 นาที หรือบาดเจ็บจากการ CPR
BP> 180/110 mmHg สัดซ้ำ 2 ครั้ง
มีปัญหาเลือดออกผิดปกติ / ได้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
VDH
อาการ
เหนื่อยง่าย เสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือด หัวใจโต เต้นผิดจังหวะ/ล้มเหลว
หลักการพยาบาลที่สำคัญ
ป้องกันลิ้นหัวใจเทียมติดเชื้อ/ATB
สังเกตอาการน้ำเกิน/หัวใจวาย
หลีกเลี่ยงที่แออัด
ตรวจฟันทุก 6 เดือน
ทานยาต้านการเเข็งตัวของเลือดต่อเนื่อง warfarin
สังเกตอาการเลือดออก
ติดตาม INR keep 2-4
หลีกเลี่ยงอาหาร vit K สูง
ห้ามทานยา 2 เท่า เมื่อลืมกินยาไม่เกิน12ชม.ให้กินทันที
Pacemaker
หลักการพยาบาลที่สำคัญ
ถ้าชีพจรเปลี่ยนแปลงน้อยกว่าหรือมากกว่า 5-10ครั้ง/นาที ต้องรายงานแพทย์
ไม่ทำแผลทุกวัน
ช่วง 1-2 สัปดาห์แรก ระวังแผลเปียกน้ำ
ไม่ควรกางแขนเกิน 90 องศา เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์
สังเกตอาการที่ต้องมาพบแพทย์ทันทีเช่น เป็นลม วูบ
ช่วยลดความวิตกกังวลและให้กำลังใจ
ระวังอันตรายจากกระแสไฟฟ้าอื่นๆทีมีความถี่สูง
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิด PPM
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย
มีเลือดออกหรือมีก้อนเลือดที่เกิดจากมีเลือดออกและคั่งอยู่ใต้ผิวหนัง
มีอาการแพ้ที่ได้รับระหว่างการใส่เครื่อง
หลอดเลือดได้รับบาดเจ็บ
สายสื่อสัญญาณไฟฟ้าหลุดเลื่อนจากตำแหน่งเดิม
มีลมหรือเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด
เกิดลิ่มเลือดอุดตันทำให้เกิดภาวะเลือดออกในสมองตีบ
เสียชีวิต (โอกาสเกิดน้อยมาก)
การพยาบาล PPM ใน 24 ชัวโมงแรก
ติดตามการทำงานของเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบชั่วคราวให้มีการทำงานปกติ
ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจและจังหวะการเต้นของหัวใจอย่างต่อเนื่องพร้อมกับจับชีพจร
ประเมินสัญญาณชีพ โดยวัดความดันโลหิต ชีพจร และอัตราการ หายใจทุก 1 ชั่วโมง
ประเมินอาการของภาวะเลือดออกหัวใจใน 1 นาที ลดลง เช่น ผิวหนังซีด หน้ามืด
ประเมินอาการลมรั่วหรือมีเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดPneumothorax/Hemothorax
การพยาบาล PPM ใน 7 วันแรก
รับประทานยาฆ่าเชื้อให้ครบตามแพทย์สั่ง
งดใส่เสื้อสวมหัว (ใส่เสื้อแบบติดกระดุมหน้า)
ช่วงแรกที่แผลปิดไม่สนิท จะปิดแผ่นน้ำกั้น โดยห้ามแกะเองเด็ดขาด
หากมีอาการผิดปกติ ใจสั่นหน้ามืด ควรรีบแจ้งพยาบาล
การปฏิบัติตนเรื่องการยกแขน
EKG Arrhythmia และ cardiac arrest
ผู้ป่วยหัวใจเต้นช้า
หัวใจเต้นช้า น้อยกว่า 60ครั้งต่อนาที ร่วมกับมีอาการหน้ามืดเป็นลม หมดสติไปชั่วขณะ แต่คลำชีพจรได้ การรักษาที่สำคัญคือ EKG 12 lead และให้ Atropine
Ventricular fibrillation
EKG ชนิดนี้มีสาเหตุจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจห้องล่าเต้นสั่นพริ้ว จึงไม่แรงพอที่จะมีชีพจร และความดันโลหิต ช่วยเหลือโดย CPR ร่วมกับDefibrillation
PEA (Pulseless electrical activity)
EKG บางครั้งมีหน้าตาเหมือนปกติ แต่อาจพบอาการที่ผิดปกติ เช่น ตาค้าง หรือหลับไป หมดสติเรียกไม่รู้ตัว คลำไม่พบชีพจร ต้องทำการช่วยเหลือ โดย CPR
ขั้นตอน CPR
1.รีบเรียกทีมมาช่วย
2.ทำการกดนวดหน้าอก
3.ให้ยา Adrenaline ตามแผนการรักษา
4.หาสาเหตุของหัวใจหยุดเต้น
Shock
เป็นกลุ่มอาการท่ีเกิดจากการท่ีมีการลดลงของ การไหลเสีจนโลหิตสู่อวัยวะและเน้ือเยื่อ ส่วนปลายซึ่งก่อให้เกิดการเสียสมดุลระหว่างความ ต้องการออกซิเจนของเน้ือเยื่อ ส่วนปลายกับการนำออกซิเจนมาสู่เน้ือเยื่อนั้น
การวินิจฉัย
โดยใช้ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย ร่วมกับอาการแสดงของการพร่องการไหลเวียน ของอวัยวะส่วนปลายร่วมด้วยเสมอ
-ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
-ปริมาณปัสสาวะที่ลดลง
ชนิดของช็อก
ช็อกจากการเสียเลือและน้ำ
สาเหตุ
ภายนอก
เสียเลือด
เสียน้ำออกจากร่างกาย
ภายใน
เสียเลือดภายใน เช่น ตับแตก
เสียน้ำเข้าไปในลำไส้
เสียน้ำเข้าไปในส่วนที่สามของร่างกาย
เมื่อปริมาณในระบบไหลเวียนลดลง จะทาให้ปริมาณเลือด ไหลกลับสู่หัวใจ (venous return) ลดลง ปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง(stroke volume)ลดลงมีผลให้cardiac output ลดลงทำให้การไหลเวียนของเลือด ขาดออกซิเจน
อาการ
ความดันโลหิตตก การไหลเวียนเเลือดที่ลดลง
ชีพจรเร็ว เบา จากการไหลเวียนเลือดที่ลดลง
เหงื่อออก ตัวเย็น หลอดเลือดมีการหดตัว
กระหายน้ำ ปากแห้ง จากภาวะขาดน้ำ
ผิวหนังเย็นม่วง ลาย โดยเฉพาะบริเวณส่วนปลาย จากการกำซาบออกซิเจนไม่เพียงพอ
การรักษา
ให้สารน้ำและ electrolyte ชดเชยตามมชนิดที่เสียไป ในรายที่เสียเลือดมากกว่า 20%ของ blood volume
ควรให้เลือดทดแทน แต่ระหว่างรอเลือดควรให้สารน้ำชนิดอื่น เช่น Normal
Saline ปริมาณและอัตราการให้สารน้ำขึ้นอยู่กับความรุนแรงของshock
ควรให้จนกว่า vital signs และ urine output จะปกติ
ช็อกเกี่ยวกับหัวใจ
ช็อกที่เกิดจากความผิดปกติของหัวใจทำให้ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจลดลงอย่างมากหัวใจไมสามารถบีบเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้อย่างเพียงพอ
สาเหตุ
การสูญเสียประสิทธิภาพในการบีบตัวของกล้ามเนื้อ หรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย
การอุดกั้นการไหลของหลอดเลือด เช่น การมีก้อนเลือดขนาดใหญ่อุดตันหลอดเลือด pulmonary ทำให้หัวใจถูกบีบรัด
สาเหตุอื่นๆ โรคของลิ้นหัวใจมีขนาดเล็กลง เลือดผ่านเข้าออกได้น้อยหรือลิ้นหัวใจรั่ว
ช็อกจากการกระจายของเลือด
มีความซับซ้อนแตกต่างจากช็อกชนิดอื่น ทำให้หลอดเลือดมีแรงต้านทานลดลง จึงเกิดการขยายตัวของหลอดเลือด ทำเกิดให้ช่องว่างภายในหลอดเลือดส่งผลให้ปริมาตรของเหลวไม่เพียงพอ ช็อกกชนิดน้ีอาจเรียกว่า vasogenic shock
ช็อกจากระบบประสาท
สาเหตุ
การบาดเจ็บของไขสันหลังส่วนบนถัดจากกระดูกสันหลังส่วนอก
ได้รับยาทางไขสันหลังระดับสูง
ภาวะเครียดทางอารมณ์
ปวดอย่างรุนแรง
ได้รับยาเกินขนาด
พยาธิสรรีภาพ
ทาให้สูญเสีย การควบคุมระบบประสาทอัตโนมัตินอกจากน้ีเกิดจากการ กระตุ้นประสาทvagus การทางานของส่วนปลายขยายตัวการตอบสนองของ baroreceptor ถูกขัดขวาง และสูญเสีย การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย การขยายตัวทั้งของหลอดเลือดดำและแดงทาให้มีเลือดคั่งค้างอยู่ในหลอดเลือด
ช็อกจากการแพ้
สาเหตุ
เป็นการแพ้ที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันมีสาเหตุจากการได้รับการกระตุ้น เช่น อาหารทะเล การถูกพิษแมลงกัด
อาการแสดง
ผิวหนังมีผื่นแดงเป็นลมพิษ
หายใจลำบาก เสียงหายใจมี wheezing
เสียงแหบ หายใจมีเสียง stridor
ความดันโลหิตต่ำ
มีอาการอาเจียน ท้องเสีย
กลั้นปัสสาวะไม่ได้ มีเลือดออกทางช่องคลอด
การบริหารจัดการภาวะช็อก
ช็อกจากภาวะติดเชื้อ
ได้รับ endotoxinของเชื่อได้แก่แบคทีเรียเชื้อรา ไวรัส และ โพรโทซัว ทำให้มีหลายลอดเลือดขยาย (vasodilatation) ทำให้ความดันโลหิต ลดลง
SIRS CRITERIA
อุณหภูมิ > 38 องศา < 36 องศา หนาวสั่น
อัตราการเต้นของหัวใจ > 90ครั้งต่อนาที
อัตราการหายใจ > 20 ครั้งต่อนาที
WBC > 12,000 เซลล์/ลบ.มม.
ประเมินสภาพของภาวะช็อก
ซักประวัติการเจ็บป่วย
ข้อมูลทางคลินิก
ความดันโลหิต
ควรจับชีพจรบริเวณ carotid artery ซึ่งจะเต้นมากกว่า100 ครั้งต่อนาที เนื่องจากอยู่ในภาวะชดเชย
เสียงหัวใจ
หลอดเลือดดำที่คอ
การไหลกลับของเลือดในหลอดเลือดฝอย
การวัดความดันของหลอดเลือดส่วนกลาง
ประเมินความรู้สึกตัว
จำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
การตรวจทางห้องทดลอง
การพยาบาล
ให้ ออกซิเจน โดยให้ non-rebreather mask 12-15 ลิตรต่อนาที
การช่วยระบายอากาศ
การควบคุมภาวะเลือดออก
การจัดท่า ควรนอนยกปลายเท้าสูง 10-12 นิ้ว
ให้สารน้ำ
การใช้ยา
กล่มยาที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว
กลุ่มยาช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
กลุ่มยาเพิ่มการไหลเวียนเลือดสู่กล้ามเนื้อหัวใจ
การเฝ้าระวังและตรวจประเมิน
นางสาวเต็มศิริ ก้อนทิพย์ เลขที่ 31 (62111301032)
