Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี โรค Sepsis R/O primary Bacteria - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี
โรค Sepsis R/O primary Bacteria
อาการสำคัญ
มีไข้ อาเจียน ถ่ายเหลว 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ ไม่มีไข้ ไม่มีเสมหะ ท้องเสีย ถ่ายเหลว ทานยาเม็ดสีแดงมา 1 เม็ด (คาดว่าน่าจะเป็นยา Ibuprofen) อาการไม่ดีขึ้น
1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง ทานยา Paracetamol 500 mg 2 tab อาการไม่ดีขึ้นจึงมาโรงพยาบาล
มีโรคประจำตัว คือโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ผ่าตัดเข่า 3 ปีก่อน
ไม่เคยมีประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร และสารเคมีต่างๆ
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธบุคคลในครอบครัวไม่มีประวัติเป็นโรคติดต่อร้ายแรงหรือโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมอื่นๆ
การตรวจร่างกาย
Vital signs : T = 38 o C.
PR = 98/min
RR = 26/min.
BP = 140/90 mm.Hg.
Weight 62 kg.
Height 172 cm.
BMI 20.96 kg./ht2
การรักษาปัจจุบัน
Paracetamol 500 mg 1-tab per oral q 6 hr
Thiamine 500 mg IV q 8 hr
Simvastatin 20 mg 1x1 per oral OD hs
Gentamicin 220 mg IV OD
Metformin 850 mg 1x2 per oral pc
Glipizide 5 mg 1x1 per oral ac
Ibuprofen 1 tab per oral PRN
Ceftriaxone 2 mg IV OD
On o2 cannula 3 ลิตร/นาที
NDx.1 มีการติดเชื้อในกระแสเลือดเนื่องจากพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน
S : 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ ไม่มีไข้ ไม่มีเสมหะ ท้องเสีย ถ่ายเหลว ทานยาเม็ดสีแดงมา 1 เม็ด (คาดว่าน่าจะเป็นยา Ibuprofen) อาการไม่ดีขึ้น
S : 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง ทานยา Paracetamol 500 mg 2 tab
O : มีอาการหนาวสั่น
O : มีหน้าอ่อนเพลีย
O : T = 38 o C.
O : White blood cell (WBC) 12.26 (x10^3)/L
O : Neutrophil 85.3%
NDx.2 ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่าปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ
S : ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการหนาวสั่น
O : อุณหภูมิร่างกาย 38 องศาเซลเซียส
O : มีอาการหนาวสั่น
O : อ่อนเพลีย
NDx.3 เสี่ยงต่อภาวะเสียสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรลัยต์เนื่องจากถ่ายเหลวและอาเจียน
ข้อมูลสนับสนุน
S : 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการท้องเสีย ถ่ายเหลว และ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง
O : อ่อนเพลีย
NDx.4 มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
O : ผู้ป่วย On o2 cannula 3 ลิตร/นาที
O : RR = 26 ครั้ง/นาที