Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงไทย อายุ 72 ปี Congestive Heart Failure Atrial fibrillation with RVR …
หญิงไทย อายุ 72 ปี
Congestive Heart Failure Atrial fibrillation with RVR
อาการสำคัญ
ใจสั่น แน่นหน้าอก เหนื่อย ก่อนมาโรงพยาบาล 12 ชั่วโมง
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกว่าเหนื่อยเร็วขึ้น เริ่มเดินออกกำลังกายได้น้อยลง ตัวเริ่มบวม นอนราบแล้วเหนื่อยมากขึ้น ไม่มีไข้ ไม่ไอ ไม่มีเสมหะ แต่ปัสสาวะน้อยลง ดูแลและประเมินอาการอยู่ที่บ้าน อาการไม่ดีขึ้น จึงไปหาหมอที่คลินิกใกล้บ้าน
12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล หลังตื่นนอนมีอาการใจสั่น แน่นหน้าอกลักษณะเหมือนตอนเป็นกรดไหลย้อน ไม่ร้าวไปตำแหน่งอื่น เหนื่อยมากขึ้น ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
ลูกจึงนำมาส่งโรงพยาบาลเลิดสิน
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ผู้ป่วยทราบว่าตัวเองเป็นโรคความดันโลหิตสูง เมื่อ 28 ปีที่แล้ว และรักษาโดยการรับประทานยาควบคุมความดันโลหิต และ1ปีที่แล้ว ผู้ป่วยได้เข้ารับการผ่าตัดหัวเข่าทั้ง 2 และพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ประมาณ 1 เดือน
การรักษาปัจจุบัน
Warfarin (3) 1/2 ×1 po hs.
Omeprazole (20)1 × 2 po ac.
Digoxin (0.25) 1/2×1 po pc.
Metoprolol (100) 1/4×1 po pc.
Lasix (40) 1×1 po pc.
การตรวจร่างกาย
Vital signs: T = 36.7℃ PR = 140/min. RR = 32/min. BP = 128/102 mmHg. Weight = 58 kg. Height = 160 cm. BMI = 23.62 kg/m2 อยู่ในเกณฑ์น้ำหนักปกติ
NDx.3 ความทนต่อการทำกิจกรรมลดลงเนื่องจากปริมาณเลือดที่ฉีดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการเหนื่อย
S:ผู้ป่วยบอกเริ่มเดินออกกำลังกายได้น้อยลง
O: หัวใจเต้นผิดจังหวะ
O: RR = 32/min
NDx.1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่อง ออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่มีประสิทธิภาพ
S: ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการใจสั่น
S:ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการเหนื่อย
S: นอนราบแล้วรู้สึกเหนื่อย
O: หัวใจเต้นผิดจังหวะ
O: PR = 140/min
O: RR = 32/min
NDx.2 มีโพแทสเซียมต่ำเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่าถ่ายปัสสาวะน้อย
O: BUN = 29.3 mg/dl
O: Creatirine = 1.11 mg/dl
O: K = 3.4 mmol/L
O: หัวใจเต้นผิดจังหวะ
LAB ที่ผิดปกติ
Direct bilirubin 0.59 mg/dl (<0.5 mg/dl) สูงกว่าปกติ
อาจเกิดจากท่อน้ำดีภายนอกตับถูกปิดกั้นการไหลผ่านของน้ำดี
Blood Urea Nitrogen (BUN) 29.3 mg/dl (7 - 18.7 mg/dl)
สูงกว่าปกติ
เกิดจากขาดน้ำ บริโภคโปรตีนมาก ท่อปัสสาวะอาจมีการอุดกั้น หรือหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจวาย
Potassium 3.4 mmol/L (3.5 - 5.1 mmol/L) ต่ำกว่าปกติ
อาจทำให้ท้องผูก สูญเสียน้ำในร่างกาย
Creatinine 1.11 mg/dl (0.55 - 1.02 mg/dl)
สูงกว่าปกติ
ท่อปัสสาวะอาจถูกปิดกั้น อาจเกิดภาวะขาดน้ำ อาจเกิดจากโรคหัวใจวาย
B-type natriuretic peptide(BNP) 395 pg/ml (<100 pg/ml) สูงกว่าปกติ
ผู้ป่วยจะมีโอกาสเป็นโรคหัวใจล้มเหลวสูง
Neutrophil 81.5 % (37 - 80%) สูงกว่าปกติ
อาจเกิดโรคจากการติดเชื้อ อาจเกิดโรคเซลล์หรือ เนื้อเยื่อบางจุดขาดเลือด เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
NDx.4 แบบแผนการนอนหลับเปลี่ยนแปลงเนื่องจากพยาธิสภาพที่หัวใจ
S: นอนราบแล้วรู้สึกเหนื่อย
O: หัวใจเต้นผิดจังหวะและไม่สม่ำเสมอ
O: PR = 140/min
O: RR = 32/min