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Abdome Agudo Perfurativo - Coggle Diagram
Abdome Agudo Perfurativo
Doença inflamatória intestinal
Doença de Chron
Quadro clínico
Sinais e sintomas de doença perineal
Dor
Drenagem
Febre
Secreção purulenta
Sintomas cardinais
Dor abdominal
Em cólica
Diarreia
Com ou sem sangramento
As vezes o sangue é microscópico
Intermitente
Fadiga
Perda de peso
Sintomas sistêmicos
Fadiga
Perda de peso
Relacionada a diminuição da ingestão oral
Febre
Acontece devido ao processo inflamatório ou pela perfuração intestinal complicada por um abcesso intrabdominal
Fístulas
Úlceras aftosas ou dor na boca e gengiva
Odinofagia ou disfagia
Dor em abdome superior, náuseas ou vômito pós-prandial
Má absorção
Desnutrição protéico-calorica
Hipocalcemia
Deficiência de vitamina B12
Doença ósseo metabólica
Manifestações extraintestinais
Artrite ou artropatia
Uveíte, irite e episclerite
Eritema nodoso e pioderma gangrenoso
Consiste em uma condição inflamatória que pode afetar qualquer parte do TGI
Pode acometer da boca à região perianal
Inflamação transmural
As áreas envolvidas são salteadas
A natureza inflamatória transmural pode levar a fibrose, estenose e apresentações clínicas obstrutivas. Também pode resultar em tratos sinusais, dando origem a microperfurações e formação de fístula
Diagnóstico
Suspeita quando tem características clínicas compatíveis + exames laboratoriais
Achados laboratoriais
Anemia
Deficiência de vitamina B12
Deficiência de vitamina D
São complementares e avaliam a gravidade
Exames
Hemograma
Exame das fezes
EPF
Teste de calprotectina fecal
Teste de lactoferrina
Nível de eletrólitos
Funcão hepática
Glicemia
Níveis séricos de ferro, vitamina D e vitamina B12
PCR
Confirma o diagnóstico
Achados radiológicos, endoscópicos e / ou histológicos
Mostra inflamação segmentar e transmural do trato gastrointestinal luminal em um paciente com apresentação clínica compatível
Enterografia por RM
Avalia a inflamação intestinal, complicações e distribuição e extensão da doença
Inflamação: aumento do realce e espessura da parede do intestino, hiperintensidade e lesões da mucosa
Sensibildiade > 90%
Colonoscopia com intubação do íleo terminal com biópsia da mucosa
Com ulcerações focais adjacentes a áreas de mucosa de aparência normal, juntamente com alterações nodulares da mucosa que resultam em uma aparência de paralelepípedo
Pseudopólipos de membrana mucosa
Achados histológicos são ulcerações focais e inflamação aguda e crônica
Endoscopia alta com biópsia do estômago e intestino delgado
Indicada para pacientes com suspeita de doença de Chron e sintomas gastrointestinais superiores
Os achados consistem em ulceração esofágica, inflamação gástrica e ulceração duodenal e / ou inflamação
Vídeo cápsula endoscópica
Pode detectar lesões sugestivas não visíveis por outros métodos
Tratamento
Depende da localização anatômica e da gravidade da doença, também depende se o objetivo é induzir ou manter a remissão
5-aminossalicilatos
Mesalazina
Sulfassalazina
Glicocorticóides
Prednisona
Budesonida
Imunomoduladores
Azatioprina
Metotrexato
Terapias biológicas
Infliximabe, adalimumabe
Retocolite ulcerativa
Epidemiologia
Mais prevalente em países industrializados
Afeta mais < 30 anos e um pico secundário ocorre depois dos 60 anos
Mais comum em pacientes que tem história de DII na família
Fator protetor
Tabagismo
Apendicite
Características patológicas
Envolvem mucosa e submucosa do cólon, sem comprometimento da camada muscular
Ulceração da mucosa não está necessariamente presente, entretanto, a ulceração pode aparecer e varia amplamente, de pequenas erosões
superficiais à ulceração desigual de toda a espessura da mucosa
Mucosa hiperêmica é uma característica muito típica
É comum mucosa friável e granular nos casos mais graves
O reto invariavelmente está envolvido pelo processo inflamatório (proctite). Esse achado é o marco referencial da doença.
A inflamação da mucosa estende-se de uma maneira contínua (diagnóstico característico) por uma distância variável no cólon mais proximal.
Pode haver estenose
Na histologia o achado mais típico (além da inflamação da mucosa e da submucosa) é o abcesso de cripta com neutrófilos que preenchem e expande o lúmen das criptas individuais de Lieberkühn.
Quadro clínico
diarreia e eliminação de muco.
sangramento retal
desconforto abdominal
Pode ocorrer artrite, espondilite anquilosante, eritema nodoso, pioderma gangrenoso e colangite esclerosante primária.
Diagnóstico
Exame endoscópico do cólon e reto
Na fase aguda da doença, a proctossigmoidoscopia em geral é suficiente
A presença de doença difusa, confluente, simétrica começando na linha denteada proximalmente é compatível com colite ulcerativa
Exame de imagem não é obrigatório
Complicações
Carcinoma colorretal
A DII tem a tendência de perfurar lentamente, levando à formação de fístula enteroentérica ou enterocutânea (abdome agudo perfurativo).
Tratamento
A terapia mais comum no tratamento da colite ulcerativa branda e/ou moderada é feita com aminossalicilatos.
Os corticosteroides são altamente eficazes no tratamento da colite ulcerativa ativa e podem ser administrados por via oral, intravenosa ou tópica através de enemas.
Os medicamentos imunomoduladores em geral são usados no tratamento de longa duração de pacientes com colite ulcerativa.
Tratamento cirúrgico
Indicações
Intratabilidade
Displasia, carcinoma
Sangramento colônico maciço
Megacólon tóxico
Corpo Estranho
A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e, às vezes, é difícil sua identificação
Mais raramente, pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel, sugerindo quadro de apendicite aguda
Nas lesões mais extensas, a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção
A perfuração intestinal por corpo estranho é extremamente rara. Acredita-se que menos de 1% dos corpos estranhos ingeridos evolua com perfuração intestinal
Qualquer local do trato gastrointestinal pode ser perfurado, entretanto, os sítios mais comuns de perfuração são
região ileocecal e o retossigmoide
locais que além de apresentarem uma redução do calibre luminal, apresentam uma mudança na direção do trânsito entre uma porção móvel do mesocólon (íleo e sigmoide) e uma porção fixa retroperitoneal (ceco e reto)
íleo (em até 83% dos casos)
Fatores predisponentes
Idade avançada
Uso de dentaduras
reduz a sensibilidade tátil da superfície palatal vital para a identificação de corpos estranhos no meio do bolo alimentar
Pacientes psiquiátricos
Alcoólatras
Geralmente, os corpos estranhos mais encontrados na perfuração intestinal são as espinhas de peixe, palitos de dente e ossículos de frango
A tomografia computadoriza é essencial na identificação do abdome agudo perfurativo por corpo estranho
Os achados mais frequentemente encontrados são o espessamento parietal no ponto de impactação do corpo estranho, associado a edema da gordura mesentérica adjacente
A acurácia da TC para identificação do local de perfuração intestinal é de cerca de 86%
Alguns trabalhos referem que o tempo médio da ingestão até a perfuração é de aproximadamente 10,4 dias
Nos casos em que o objeto não progride pelo trato gastrointestinal em 3-4 semanas, um exsudato fibronoso reacional ao corpo estranho causa uma aderência à mucosa
O objeto pode migrar para fora do lúmen intestinal para localizações como bexiga, fígado e cavidade peritoneal
Devido ao fato de a perfuração ser causada pela impactação e erosão progressiva do corpo estranho contra a parede intestinal, o local da perfuração geralmente é recoberto por fibrina, omento e outras alças intestinais
O que limita a passagem de grande quantidade de gás para a cavidade peritoneal
DUP
úlcera péptica perfurada
são úlceras perfuradas que se estendem através da parede muscular serosa
permitindo a comunicação entre a luz da víscera e a cavidade abdominal, com extravasamento de conteúdo
as perfurações ocorrem por desequilíbrio entre secreção de ácidos e a barreira mucosa gástrica
esse conteúdo gástrico e duodenal na cavidade abdominal resulta em peritonite química
essas úlceras podem ser complicações da doença ulcerosa peptídica e prevalência de H. pylori no desenvolvimento dessa doença faz com que essa colonização esteja relacionada ao abdome agudo perfurativo
nesse caso, há aumento da secreção gástrica e diminuição da secreção de bicarbonato da mucosa
tríade clássica
dor abdominal
taquicardia
rigidez abdominal
Quadro pode evoluir com choque hipovolêmico
Iatrogenia
Está intimamente ligada aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos
endoscopia, colonoscopia, instilação de contraste, aplicação de cauterização durante a cirurgia, intubação nasogástrica, sigmoidoscopia, colocação de stent, dilatação esofágica e cirurgia.
Os tipos de perfurações podem ser
lesões térmicas
barotraumas
trauma direto contra a parede
biópsia
fratura de tumor
Dor torácica ou abdominal súbita e intensa após instrumentação ou cirurgia é muito preocupante para a perfuração.
A perfuração requer lesão de espessura total da parede intestinal; mas em algumas ocasiões a lesão de espessura parcial evolui com uma perfuração de espessura total, por exemplo, eletrocautério, trauma contuso
As manifestações clínicas dependem do órgão afetado e da natureza do conteúdo liberado (gás, succus entericus, fezes), assim como da capacidade dos tecidos ao redor de conter esses conteúdos
A instrumentação do trato gastrointestinal é a principal causa de perfuração iatrogênica
Quando ocorre perfuração iatrogênica, geralmente há patologia associada significativa.
Outros procedimentos que podem ser complicados com perfuração
gastrostomia percutânea
inserção de cateter de diálise peritoneal
lavagem peritoneal diagnóstica
drenagem percutânea de coleções de fluidos ou abscesso
Uma história cuidadosa é importante na avaliação
a história deve incluir perguntas sobre instrumentação anterior sonda nasogástrica, trauma abdominal, endoscopia, cirurgia anterior
A perfuração gastrointestinal pode ser suspeitada com base na história e nos achados do exame físico, mas o diagnóstico depende de imagens
exames que podem ser solicitados
raio-x de tórax
são úteis no diagnóstico de um paciente com dor torácica
radiografias simples não podem descartar a possibilidade de perfuração
a origem da perfuração geralmente não pode ser localizada
TC de abdome
modalidade de imagem mais útil
altamente sensível e específica para gás extraluminal
Pacientes com forte indicativo de perfuração do trato gastrointestinal devem ser avaliados por tomografia computadorizada abdominal
O manejo inicial do paciente com perfuração gastrointestinal inclui fluidoterapia intravenosa (IV), interrupção da ingestão oral e antibióticos de amplo espectro.
O monitoramento deve ocorrer inicialmente em uma unidade de terapia intensiva.
A administração de inibidores da bomba de prótons por via intravenosa é apropriada para aqueles com suspeita de perfuração gastrointestinal superior.
Os pacientes escolhidos para tratamento não operatório são aqueles com perfuração contida, formação de fístula gastrointestinal ou contaminação limitada
abordagem conservadora inclui terapia antibiótica combinada com drenagem, fornecimento de suporte nutricional ou colocação de stent
A consulta cirúrgica imediata é apropriada sempre que a perfuração for confirmada ou mesmo fortemente suspeitada para determinar se a intervenção cirúrgica imediata é necessária
Sepse abdominal
Isquemia intestinal
sinais de choque
Diverticulite
Definição
infecção do divertículo colônico, podendo complicar com formação de abscesso e peritonite
inflamação ou infecção associada a um divertículo após sua obstrução por material fecal.
principais agentes
enterobactérias,bacteroides sp, enterococos, P. aeruginosa
fisiopatologia
a teoria clássica envolve processo de inflamação e decorre da obstrução ou trauma do divertículo, seguido de congestão venosa e culminando em perfuração
novos estudos sugerem que o quadro advenha de uma interação complexa entre dieta e estilo de vida, medicamentos, genética e a própria microbiota intestinal. Isso resulta em defeitos na barreira mucosa e na função imune, levando à ativação da cascata inflamatória e inflamação da mucosa.
micro e macroperfurações com translocação de bactérias comensais pela barreira mucosa.
a extensão e a localização da perfuração determinam a manifestação clínica do quadro
pequenas perfurações
bloqueadas pela gordura pericólica e mesentério,permanecendo localizadas com a formação de pequenos abcessos
grandes perfurações
formação de mais abcessos, incluindo na pelve e no mesocólon
perfuração livre na cavidade leva ao quadro de peritonite fecal
microbiologia
bifidobacteria e phylum proteobacteria são mais comuns no quadro de diverticulite aguda
quadro clínico
dor abdominal aguda em quadrante inferior esquerdo (QIE)
Ausência de vômitos
quadros similares prévios (diverticulites prévias,presumida ou diagnosticada)
febre
fatores associados
fatores de risco
obesidade
relação gordura visceral/subcutânea aumentada
tabagismo ativo
portadores de síndrome de Ehler - danlos, marlan e williams - beuren
Portadores de HIV
paciente em quimioterapia
dieta rica em gordura carne vermelha
Imunossupressão
Fatores de perfuração
risco aumentado, uso prolongado de AINES, corticoesteroides e opiáceos
redução do risco: uso de bloqueadores de canais de cálcio e estatinas
fatores de proteção
atividade física regular
Infecção por H pylori
Dieta rica em fibras,frutas e vegetais
exame físico
dor À palpação QIE
defesa abdominal
massa em QIE
irritação peritoneal,localizada ou difusa
sinais de sepse em quadros complicados
Diagnóstico
Exames laboratoriais
PCR elevado
Leucocitose- não é sempre
Amilase e lipase podem estar ligeiramente elevadas ou normais
Urinálise- com piúria
Presença de
Presença de flora colônica na cultura de urina- sugere fístula colovesical
Exames de imagem
Rx de tórax e abdome
Anormalidades inespecíficas. No RX abdominal pode ser encontrado fluído aéreo com dilatação do intestino devido a um íleo ou obstrução e densidades de tecidos moles devido ter um abcesso.
No RX do tórax pode ser encontrado pneumoperitônio
Ultrassonagrafia de abdome
Achados sugestivos
Reação inflamatória peridiverticular hipoecóica/ formação de abcesso mural e peridiverticular com ou sem bolhas de gás/ espessamento da parede intestinal no ponto de sensibilidade/ presença de diverticulos nos segmentos circundantes
TC
Achados da TC
espessamento localizado na parede do intestino (>4mm), aumento da densidade dos tecidos moles dentro da gordura pericolônica secundária à inflamação ou encalhe de gordura e a presença de cólon divertículos
RM
Achados sugestivos
Espesssamento da parede do cólon, presença de divertículos e exsudatos pericolônicos e edema
Diagnóstico diferencial
Síndrome do Intestino Irritável
Câncer colorretal
Apendicite aguda
Doença Inflamatória Intestinal
Colite infecciosa
Colite isquêmica
Tratamento
Ambulatorial
Sem complicações
Antibioticoterapia de 7-10 dias
Ciprofloxicacina + metronidazol/ levofloxacina+metronidazol/
Dieta líquida
Reavaliados em 2 ou 3 dias
Hospitalar
Critérios para internação
O TC mostra complicações, sepse, imunossupressão, febre alta, microperfuração, leucocitose significativa, dor abdominal intensa, comorbidades, idade >70 anos, tratamento ambulatorial falho
Antibioticoterapia IV, fluídos IV, controle da dor, dieta com líquidos claros
Em casos de complicação fazer cirurgia
Sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose colorretal
Em abcessos dependendo do tamanho- pode ser feito punção pertânea
Grupo: Andreza Oliveira, Maria Jayanne, Lady Jane, Rebeca Muálem, Eduarda Viana, Larissa Andrade, Karolinne Kássia, Hayssa Duarte, Vitória Viana, Myrella Cunha, Yarah Lyn
Neoplasias
história gástrica prévia, associada à anorexia
e ao emagrecimento
A maioria dos pacientes que procuram os serviços de emergência apresenta quadro consistente com abdome agudo perfurado e irritação peritoneal difusa.
Ocorrência rara
e observada em doentes com tumores avançados
A neoplasia gástrica perfurada ocorre
em apenas 1% dos tumores gástricos
Apenas 15 a 30% dos pacientes são
diagnosticado com neoplasia em um estágio pré-operatório
Tratamento cirúrgico
Ressecção neoplásica completa ou correção da lesão
Em casos muito avançados
A única
possível abordagem é a sutura simples da perfuração
São menos capazes de lidar com as complicações gástricas
perfuração, como peritonite e hemorragia
Exame de imagem
Papel fundamental na identificação da causa subjacente, no mapeamento da extensão da doença e na triagem
de candidatos cirúrgicos
Definição
O crescimento das células cancerosas é diferente do crescimento das células normais. As células cancerosas, em vez de morrerem, continuam crescendo incontrolavelmente, formando outras novas células anormais.
O câncer se caracteriza pela perda do controle da divisão celular e pela capacidade de invadir outras estruturas orgânicas.
Tipos de crescimento celular
Controlada
Aumento localizado e autolimitado do número de células de
tecidos normais que formam o organismo, causado por estímulos fisiológicos ou patológicos.
As células são normais ou com pequenas alterações na sua forma e função, podendo ser iguais ou diferentes do tecido onde se instalam
A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são
exemplos desse tipo de crescimento celular
Não controlada
tem-se uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é quase autônomo, persistindo dessa maneira excessiva após o término dos estímulos que o provocaram.
As neoplasias (câncer in situ e câncer invasivo) correspondem a essa forma não controlada de crescimento celular e, na prática, são denominadas tumores.
Classificação das Neoplasias
Benignas
Possuem crescimento de forma organizada, geralmente lento, expansivo e apresentam limites bem nítidos.
Apesar de não invadirem os tecidos vizinhos, podem
comprimir os órgãos e tecidos adjacentes.
Formado por células bem diferenciadas (semelhantes às
do tecido normal); estrutura típica do tecido de origem
Não ocorre metástase
Malignas
Se manifestam um maior grau de autonomia e são capazes de invadir tecidos vizinhos e provocar metástases, podendo ser resistentes ao tratamento e causar a morte do hospedeiro
Formado por células anaplásicas (diferentes das do
tecido normal); atípico; falta diferenciação
Metástase frequentemente presente
Oncogênese
É um processo que acontece
lentamente, podendo levar vários
anos para que uma célula cancerosa
se prolifere e dê origem a um tumor
visível.
Os efeitos cumulativos de
diferentes agentes cancerígenos ou
carcinógenos são os responsáveis pelo
início, promoção, progressão e inibição do tumor.
Esse processo é composto por três estágios:
Estágio de promoção, no qual os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada.
Estágio de progressão, caracterizado pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
Estágio de iniciação, no qual os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos.
Estadiamento
Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos
Características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N)
Presença ou ausência de metástase a distância (M)
Características do tumor primário (T).
Esses parâmetros recebem graduações,
geralmente de T0 a T4; N0 a N3; e
de M0 a M1, respectivamente.
Principais sítios de neoplasia
CA de esôfago
CA de estômago
CA de cólon e reto
CA de mama
CA de cavidade oral
CA de pele do tipo melanoma
CA de pele não melanoma
CA de próstata
CA de pulmão
CA de colo do útero
Leucemias