Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion) - Coggle Diagram
ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
(Pleural effusion)
พยาธิสภาพ
ปริมาณน้ำหรือของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดจะถูกควบคุมด้วย 2 กลไลสำคัญ คือ จากความดันในหลอดเลือดของเยื่อหุ้มปอดทั้ง 2 ชั้น ซึ่งจะส่งผลให้มีน้ำหรือของเหลวซึมผ่านผนังหลอดเลือดเข้าสู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอดและจากการดูดซึมน้ำหรือของเหลวของระบบน้ำหลืองกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำของเยื่อหุ้มปอดและเข้าสู่ร่างกาย ตามลำดับ
ซึ่งทั้ง 2 ปัจจัยนี้ต้องอยู่ในสมดุล ปริมาณน้ำหรือของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดจึงจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ถ้ามีการเสียสมดุลของปัจจัยทั้ง 2 นี้ด้วยสาเหตุ เช่น มีน้ำหรือของเหลวซึมผ่านหลอดเลือดเยื่อหุ้มปอดมากขึ้น หรือระบบน้ำเหลืองไม่สามารถดูดซึมน้ำหรือของเหลวกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำหรือร่างกายได้ ก็จะส่งผลให้เกิดภาวะมีน้ำหรือของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด
โดยทั่วไป การมีน้ำหรือของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดที่จะตรวจพบได้จากการถ่ายภาพปอดด้วยเอกซเรย์เทคนิคเฉพาะ คือ ถ่ายภาพในท่านนอนตะแคงด้านที่สงสัยมีความผิดปกติ (Lateral decubitus) ปริมาณน้ำหรือของเหลวต้องมีปริมาณตั้งแต่ 50 มิลลิลิตรขึ้นไป
ทั้งนี้การถ่ายภาพเอกซเรย์เทคนิคปกติจะสามารถตรวจได้ว่ามีน้ำหรือของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด มักจะต้องมีปริมาณน้ำอย่างน้อยประมาณ 200 – 300 มิลลิลิตรขึ้นไป ซึ่งเป็นปริมาณที่จะส่งผลให้ผู้ป่วยเริ่มเกิดอาการผิดปกติด้วย เช่น เหนื่อยง่ายขึ้นเมื่อต้องออกแรง เป็นต้น
ความหมาย
เยื่อหุ้มปอด (Pleura)
เนื้อเยื่อบางๆที่ห่อหุ้มเนื้อเยื่อปอดทั้งหมดมีหน้าที่ปกป้องปอด
เยื่อหุ้มปอดจะมี 2 ชั้น ระหว่างชั้นทั้งสองจะเป็นโพรงหรือเป็นช่อง เรียกว่า โพรงเยื่อหุ้มปอด หรือช่องเยื่อหุ้มปอ(Pleural cavity)
ในโพรงนี้มีของเหลวในปริมาณเล็กน้อยประมาณ 0.1 – 0.2 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัวของคนๆนั้น 1 กิโลกรัมที่หล่อลื่นเยื่อหุ้มปอดทั้ง 2 ชั้น ไม่ให้เสียดสีกัน และเนื่องจากความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดนี้เป็นสุญญากาศ (Vacuum) ดังนั้นโพรงเยื่อหุ้มปอดจึงยังเป็นตัวช่วยการขยายตัวของปอดในการหายใจเข้า-ออก
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นจากการมีน้ำหรือของเหลวเข้าไปสะสมอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอดมากผิดปกติ จึงก่อให้เกิดอาการต่างๆขึ้น
การวินิจฉัย
การเจาะดูดน้ำหรือของเหลวจากโพรงเยื่อหุ้มปอด
เพื่อการตรวจหาสารต่างๆ (เช่น สารมะเร็ง สารก่อการอักเสบ) หาเชื้อโรคและเซลล์มะเร็ง และอาจร่วมกับการส่องกล้องตรวจหลอดลม(Broncho scope)
การตรวจเสมหะและการเพาะเชื้อจากเสมหะ
เพื่อดูการติดเชื้อ การตรวจเสมหะทางเซลล์วิทยา(การตรวจทางเซลล์วิทยา) เพื่อการวินิจฉัยโรคมะเร็ง
การถ่ายภาพปอดด้วยเอกซเรย์
เป็นวิธีวินิจฉัยที่ให้ผลการตรวจชัดเจน เนื่องจากจะช่วยให้เห็นลักษณะปอด รวมถึงของเหลวภายในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ :
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์
อาจนำมาใช้ตรวจเพื่อหาสาเหตุของภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เป็นไปได้เพิ่มเติม
การตรวจร่างกาย
การตรวจฟังเสียงหายใจ (ซึ่งจะลดลง หรือหายไปขึ้นกับปริมาณน้ำหรือของเหลว)
ซักประวัติอาการ
ประวัติการเจ็บป่วยต่างๆทั้งในอดีตและปัจจุบัน การสอบถามประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกาย ผู้ที่เคยมีภาวะหัวใจล้มเหลว หรือเคยเป็นโรคตับแข็ง ร่วมกับมีอาการบ่งชี้ เช่น เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ไอแห้ง หรือตรวจร่างกายแล้วพบความผิดปกติที่ระบบหายใจ อาจคาดการณ์ได้ว่ามีภาวะ Pleural Effusion
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ชนิด Exudate
โรคมะเร็งปอด
โรคมะเร็งชนิดอื่นๆแล้วแพร่กระจายสู่ปอด
โรคปอดบวมติดเชื้อ โดยเฉพาะจากเชื้อแบคทีเรีย
โรคจากมีการอุดกั้นของหลอดเลือดปอด (Pulmonary embolism)
วัณโรคปอด
ชนิด Transudate
ภาวะหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะเมื่อเกิดจากการล้มเหลวของหัวใจห้องล่างซ้าย โรคตับเรื้อรัง เช่น โรคตับแข็ง โดยเฉพาะระยะที่ส่งผลให้มีโปรตีนในเลือดต่ำ
โรคอื่นๆที่พบได้น้อย เช่น โรคมะเร็งปอด โรคลิ้นหัวใจตีบ โรคเยื่อหุ้มหัวใจหรือถุงหุ้มหัวใจอักเสบ หัวใจล้มเหลวจากภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนอย่างรุนแรง
โรคปอด ที่ส่งผลให้เกิดภาวะปอดแฟบไม่ขยายตัว การล้างไตผ่านทางช่องท้อง
อาการ
เกิดตามสาเหตุจะแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคน
-มีไข้ ไอ มีเสมหะเมื่อเกิดจากปอดบวม
-พื้นชั้นในผู้ป่วยโรคลอโตอิมูน / โรคภูมิด้านตนเอง
-ก้อนเนื้อในเต้านมเมื่อเกิดจากโรคมะเร็งเต้านม
-ตัวตาเหลืองเมื่อเกิดร่วมกับโรคตับแข็ง
-บวมเท้าร่วมกับหัวใจเต้นเร็วเต้นอ่อนเหนื่อยง่ายเมื่อเกิดจากโรคหัวใจ
จากการที่มีน้ำและของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด
-นอนราบแล้วหายใจไม่ได้ต้องนั่งหรือนอนเอนตัว
-หายใจลำบาก / หายใจหอบเหนื่อย
-แน่นหน้าอก
-เจ็บหน้าอก
-หายใจเร็วผิดปกติ
-สะอึก
-ไอเรื้อรัง
การรักษา
การรักษาประคับประคองตามอาการ
การให้ยาบรรเทาอาการไอยาช่วยละลายเสมหะ
การให้สารน้ำ/อาหารทางหลอดเลือดดำ
การให้ออกซิเจน
งดออกกำลังกาย
การเจาะ/ดูดน้ำ/ของเหลวออกจากโพรงเยื้อหุ้มปอด
การรักษาตามสาเหตุ
การรักษาควบคุมโรคออโตอิมูนเมื่อสาเหตุเกิดจากโรคนี้
การให้ยาต้านไวรัสเมื่อน้ำของเหลวเกิดจากปอดอักเสบปวดบวมจากติดเชื้อไวรัส
การให้ยาปฏิชีวนะเมื่อน้ำของเหลวเกิดจากปอดอักเสบหรือปอดบวมจากติดเชื้อแบคทีเรีย
ชนิดของภาวะมีน้ำในโพรงเยื้อหุ้มปอด
Transudate สิ่งซึมเยิ้มใส
น้ำ/ของเหลวที่เกิดจากการชิมรั้วของน้ำ/ของเหลวในหลอดเลือดของเยื่อหุ้มปอดโดยเฉพาะจากหลอดเลือดฝอยซึมเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอด
เกิดจากมีความดันในหลอดเลือดสูงขึ้นโดยไม่ได้เกิดจากมีพยาธิสภาพของผนังหลอดเลือด
ลักษณะ
-ใส สีขาว หรือออกเหลืองเล็กน้อย
-มีสารโปรตีนเป็นส่วนประกอบน้อยกว่า 25 กรัม / ลิตร
-มีอัตราส่วนของสาร LDH (Lactate dehydrogenase: เอนไซม์ (Enzyme) ชนิดหนึ่งที่เกิดเมื่อมีการบาดเจ็บของเซลล์เนื้อเยื่อต่างๆ) เมื่อเทียบกับสาร LDH ในเลือดน้อยกว่า 0.5
-มีค่าไขมันคอเลสเตอรอล (Cholesterol)
น้อยกว่า 45 มิลลิกรัม / เดซิเดตร
-มีความถ่วงจำเพาะอยู่ในช่วงประมาณน้อยกว่า 1.012
Exudate ชนิดเป็นสิ่งซึมเยิ้มข้น
มีพยาธิสภาพที่ผนังของหลอดเลือดของเยื่อหุ้มปอด
โดยเฉพาะผนังหลอดเลือดฝอย
-ส่งผลให้ผนังหลอดเลือดยอมให้น้ำ/ของเหลวในหลอดเลือดไหลซึมออกจากหลอดเลือดเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอดเช่นการอักเสบติดเชื้อหรือการอักเสบโดยไม่ติดเชื้อของเยื่อหุ้มปอด
-อาจเกิดจากมีการอุดตันของระบบน้ำเหลืองของเยื่อหุ้มปอดจึงส่งผลให้เกิดน้ำปของเหลวสะสมในโพรงเยื่อหุ้มปอด
ลักษณะ
-มีค่าไขมันคอเลสเตอรอลมากกว่า 45 มิลลิกรัม
-มีอัตราส่วนของ LDH เมื่อเทียบกับ LDH ในเลือดมากกกว่า 0.6
-มีค่าความถ่วงจำเพาะมากกว่า 1.020
-เลือดเมื่อเกิดจากโรคมะเร็งหรือจากมีอุบัติเหตุรุนแรงต่อปอด
-สีขาวข้นของน้ำเหลืองที่มีไขมันปน (Chyte) เมื่อเกิดจากท่อน้ำเหลืองช่องอกอุดตัน
-น้ำขุ่นออกเหลืองเมื่อเกิดจากการอักเสบไม่ติดเชื้อ
-มีหนองเมื่อเกิดจากการอักเสบติดเชื้อ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ภาพรังสีปอด
ความผิดปกติที่พบนั้นขึ้นกับปริมาณเป็นสำคัญ ควรสั่งตรวจท่า upright สิ่งแรกที่จะพบแม้มีปริมาณ <75 มล. คือการมองไม่เห็น lung marking ในเน้ือปอดส่วนที่ใต้ต่อ dome ของ diaphragm (แต่ต้องระวังว่าไม่ได้เกิดจากunderexposure)
เมื่อปริมาณเพิ่มขึ้นจะพบ blunt posterior costophrenic angle ใน lateral film (150-200 มล.)แล้วตามด้วย blunt lateral costophrenic angle ใน PA film (200-300 มล.)
ปริมาณน้ำ เพิ่มขึ้นถึง 500 มล.จะพบ homogeneous opacity บริเวณส่วนล่างของทรวงอก ทำให้ costophrenic angle หายไป เห็นลักษณะ meniscus sign โดยที่ขอบทาง lateral สูงกว่า ทาง medial
การตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด
มีประโยชน์ในการวินิิจฉัยวัณโรคมะเร็ง โดยพบว่าการตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดครั้งแรกชนิด closed blinded ให้ผลในการวินิจฉัยมะเร็งที่กระจายมาเยื่อหุ้มปอดต่ำกว่า (ร้อยละ 40-50)(7) ส่วนวัณโรคเยื่อหุ้มปอดให้ผลสูงกว่า (ร้อยละ 50-70)
การตัดชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพจาก CT scanช่วยหาตำแหน่งที่เหมาะสมช่วยให้โอกาสการวินิจฉยัมะเร็งที่กระจายมาเยื่อหุ้มปอดสูงขึ้นและการตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดโดยใช้thoracoscopyหรือpleuroscopyให้ผลสูงมากกว่าร้อยละ90
การตรวจวิเคราะห์น้ำในช่วงเยื่อหุ้มปอดอื่นๆที่ช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเมื่อพบว่า เป็น exudative pleural effusion ได้แก่
สีของน้ำ
บ่งบอกถึงโรค ถ้าได้เป็นเลือดสด ควรนำไปปั่นหา hematocrit
การแยกระหว่าง true bloody fluid กับ trauma จากการเจาะ น้ำเลือดจาก trauma มักจะพบว่าสีของเลือดจากน้ำเยื่อหุ้มปอดมักจะไม่แดงคงที่ระหว่างการเจาะและถ้านำไปตรวจทางกล้องจุลทรรศน์พบว่าอาจจะมีplatelet ปนอยู่และอาจพบ macrophage ที่มี hemoglobin inclusion
การนับจำนวน และชนิดของเม็ดเลือดขาว
ระดับ glucose หรือpH
การตรวจทาง cytology
การตรวจระดับ adenosine deaminase (ADA)
การตรวจวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
การเจาะน้ำ ในช่องเยื่อหุ้มปอด (diagnostic thoracentesis)ควรทำเมื่อตรวจพบน้ำปริมาณมากพอและต้องการตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุกรณีที่ปริมาณน้ำน้อย
ผู้ป่วย congestive heart failure ที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด อาจจะต้องพิจารณาเจาะน้ำ มาตรวจถ้าผู้ป่วยมีไข้, เจ็บหน้าอก, มีน้ำข้างเดียว หรือข้างใดข้างหนึ่งมากกว่า อีกข้างหนึ่งโดยเฉพาะข้างซ้ายผู้ป่วยที่มีปริมาณน้ำน้อยควรได้รับการตรวจซ้ำ
โดยถ่ายภาพรังสีปอดและพิจารณาเจาะน้ำ กรณีที่อาการแย่ลงถ้าจำเป็นต้องเจาะควรใช้ultrasound – guided ในขณะที่ทำการเจาะน้ำ เลยการใช้ultrasound mark ตำแหน่งที่มีน้ำแล้วมาเจาะในเวลาต่อมามักจะไม่สำเร็จเนื่องจากตำแหน่งมักจะเปลี่ยนไปการตรวจวิเคราะห์น้ำ ในช่องเยื่อหุ้มปอดในเบื้องต้นเพื่อแยกระหว่าง transudate และ exudate
โดยใช้เกณฑ์สำหรับวินิจฉัย exudate ของ Light ต่อไปนี้
1) pleural fluid to serum protein ratio มากกว่า 0.5
2) pleural fluid to serum LDH ratio มากกว่า 0.6
3) pleural fluid LDH มีค่ามากกว่า 2 ใน 3 เท่าของ LDH ในเลือดระดับปกติการตรวจวิเคราะห์น้ำเข้ากับ exudate (เช่น CHF ที่ได้รับยาขับปัสสาวะ) กรณีนี้สามารถใช้ผลต่างของระดับ protein หรือ albumin ในเลือดและน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดถ้าค่าที่ได้มากกว่า 3.1 g/dL(5) (สำหรับผลต่างของระดับ protein) หรือ1.2 g/dL (สำหรับผลต่างของระดับ albumin) แสดงว่าเป็น transudate