消化性潰瘍護理

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護理問題/導因

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目標/措施

急性疼痛/與手術傷口有關

焦慮/與潰瘍復發再次手術,對疾病產生不確定感

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1-2每四小時評估個案緩解疼痛的情況,以及記錄疼痛量表分數。

1-1給予個案冷敷一次20-30分鐘

陳俞里、江沂容、朱鳳梅(2019)。一位穿孔性消化性潰瘍病人面對疾病復發的護理經驗。台大護理雜誌,15(2),132-145。doi:10.6740/NTUHJN.201907_15(2).0013

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3-2鼓勵且引導個案說出焦慮的感受與害怕,並給予可以改善的護理措施。

3-1藉由個案神情、情緒變化觀察焦慮程度。

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陳俞里、江沂容、朱鳳梅(2019)。一位穿孔性消化性潰瘍病人面對疾病復發的護理經驗。台大護理雜誌,15(2),132-145。doi:10.6740/NTUHJN.201907_15(2).0013

中期:個案口頭明確表示出對疾病能有正向看法。

1-2以PQRST評估疼痛,觀察個案語言與非語
言情形。

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P:provocative features 刺激的特性

Q:quality of pain 疼痛的性質

R:region or location of pain 疼痛的部位

S:severe of pain 疼痛的嚴重性

T:timing or duration of pain 疼痛所持續的時間

陳俞里、江沂容、朱鳳梅(2019)。一位穿孔性消化性潰瘍病人面對疾病復發的護理經驗。台大護理雜誌,15(2),132-145。doi:10.6740/NTUHJN.201907_15(2).0013

3-3個案相處時,以同理心、傾聽等方式引導個案對疾病與治療的認知、期待,並評估與實際的落差。

知識缺失/無法維持健康生活型態與良好的飲食習慣有關

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潛在危險性感染/與手術傷口有關

目標:中期傷口疼痛分數降至3分。

4-1提供疾病相關之護理指導訊息,如 傷口照護、引流量之觀察、疾病發生原因、疾病預防方法…等。

4-2 說明疾病發生之原因及治療過程讓個案及家屬對疾病有充分之了解。

目標:短期能了解消化性潰瘍之成因及導致復發的因素

一位穿孔性消化性潰瘍病人面對疾病復發的護理經驗。台大護理雜誌,15(2),132-145。doi:10.6740/NTUHJN.201907_15(2).0013

身體評估

視診:患者表情痛苦,面色蒼白,冷汗,仰臥微屈膝,不願移動,腹式呼吸減弱或消失

觸診:全腹部壓痛、反跳痛,腹部肌肉板樣強直,以右上腹明顯

聽診:腸鳴音明顯音減弱或消失。

叩診:肝濁音界縮小或消失,可有移動性濁音陽性

消化性潰瘍穿孔常突然發生,呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續性中上腹痛

短期可以讓個案說出兩種轉移注意力的方式

1-1.協助個案選擇自己緩解疼痛的模式,如聽音樂、滑手機,聊天來轉移注意力。

1-2衛教個案翻身時用手輕壓住傷口後,再緩慢改變姿勢,以及應用 深呼吸技巧,由鼻子深吸氣,嘴巴慢慢吐氣

2-1正確執行傷口換,減少傷口感染發生。

2-2接觸個案前後確實洗手,予侵入性治療以
無菌方式並告知個案洗手的重要性。

目標: 短期住院期間傷口沒有感染徵象(紅、腫、熱、痛)產生

中期個案出院前可以說出傷口感染的現象

2-1每班監測傷口REEDA及週圍皮膚情形。

2-2護理指導個案及家屬說出預防刺激性的食物,例如:油炸類、辣、牛奶及太甜的食物

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4-1衛教傾倒症候群症狀為頭暈、冒冷汗、心悸、噁心感,應立刻躺下休息

4-2提供自我照護之相關資訊,如營養 攝取、居家環境之改造及戒菸等措施。除了咖啡、酒、濃茶等刺激性食物應該避免之外,也應禁食容易增加胃酸分泌的食物,像是過甜的水果、甜食、糯米製品等。

中期:出院前個案能說出兩種營養攝取的食物

4-3教導個案進食時,勿喝水或湯類,可在餐前、餐後一小時或兩餐中間飲用液體,飯後採半坐臥休息 30 分鐘,再下床活動。

3-1主動安排個案、家屬及醫師的會談,提供並說明此次手術的各項檢查與外科處置的相關訊息及預後。

目標:短期:鼓勵個案說出對手術的感受

3-2鼓勵且引導個案說出焦慮的感受與害怕,並從中了解個案的生活及飲食習慣,了解個案之焦慮後,跟醫師討論個案跟家屬擔憂的事項。