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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA PARA EL MÉDICO GENERAL, image, image, image…
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA PARA EL MÉDICO GENERAL
INTRODUCCIÓN
Desarrolla distintos grados de aversión por el estudio
de las áreas neurocientíficas. Las causas de esta aversión son múltiples, y sin duda contribuyen aspectos tanto del individuo (alumno) como del docente.
La exploración neurológica es la
herramienta diagnóstica más importante
en las neurociencias clínicas.
IMPORTANCIA DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PARA EL MÉDICO GENERAL, Los propósitos que persigue la exploración neurológica son:
Establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en el sistema nervioso, tanto central como periférico.
Señalar cuál es la topografía de esta lesión o
alteración funcional, es decir, en qué parte del
sistema nervioso se encuentra la alteración (tallo
cerebral, corteza cerebral, nervio periférico, etc.).
Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o etiología de la lesión (hemorragia, infarto, absceso, tumor, etc.). Es prudente señalar que el examen neurológico, debe estar precedido y guiado por un exhaustivo interroga-
torio y semiología de los síntomas neurológicos.
Debe iniciar por la evaluación del estado de alerta y el estado mental, algunas de las maniobras clínicas será necesario contar con la atención y colaboración del paciente, por conocer su estado mental, nos permitirá, además de evaluar sus funciones cognitivas, conocer cual será su grado de cooperación para entender y seguir las
indicaciones.
ALCANCES Y LIMITACIONES DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA
Es importante mencionar que la exploración neurológica básica (ENB) tiene la finalidad de funcionar como una herramienta de tamizaje para detectar posibles alteraciones (sobre todo las más graves o frecuentes), guiar la toma de decisión de tratamientos iniciales, realización estudios paraclínicos, o establecer criterios de referencia a otro nivel de atención.
La profundidad, extensión y organización de la ENB en realidad no está definida, por lo que se pueden encontrar textos con diferentes organizaciones y propuestas al respecto.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA
Y LAS LAS “FUNCIONES CEREBRALES
SUPERIORES”
Estado de alerta, Se describen cinco:
Alerta o despierto: El paciente tiene los ojos abiertos, interactúa y responde adecuadamente a los estímulos verbales.
Confusión (ocasionalmente se describe como obnubilación): El paciente tiene los ojos abiertos e interactúa, pero tiene disminuida su capacidad de atención, por lo que es posible que responda inadecuadamente a las preguntas.
Somnolencia o letargo: El paciente tiende a quedarse dormido si no es estimulado de alguna manera, para alertarlo generalmente es suficiente el estimulo verbal o algún estimulo táctil.
Estupor: El paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta cuando el estímulo es muy intenso o doloroso.
Coma: No existe respuesta alguna a estímulos.
Funciones cerebrales superiores:
Orientación: Persona, lugar y tiempo.
Lenguaje: Primero se evalúa el lenguaje espontáneo o si tiene disartria, si la respuesta es coherente con la pregunta, o si tiene una adecuada estructura gramatical. Posteriormente se le puede pedir al paciente que repita algunas frases complicadas y que nombre algunos objetos mostrándoselos. Finalmente, para evaluar la comprensión se le puede dar la indicación de realizar algún acto que implique varios pasos.
Memoria: se le puede pedir al paciente que memorice una lista de tres objetos que no estén relacionados ni fonológica ni semánticamente y unos minutos después se le pide que los recuerde.
Cálculo: Se le pide al paciente que a 100 le reste
7 de manera consecutiva en 5 ocasiones.
EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
Nervio olfatorio (I)
Son provocados por patologías o problemas naso-sinusales y no de origen central, se considerar sus antecedentes e identificar factores que se encuentren asociados a ella.
Nervio óptico (II)
Agudeza visual (lejana y cercana): Para evaluar la agudeza visual lejana se suele utilizar la tabla de Snellen, En cuanto a la agudeza visual cercana, se utiliza la tabla de Jaeger.
Visión cromática: Mostrarle al paciente objetos de colores primarios evaluando cada ojo por separado, es decir ocluyendo el ojo contralateral. Una alternativa más compleja es realizar la prueba de Ishihara.
Campos visuales: Campimetría por confrontación, en la que el médico compara sus campos visuales con los del paciente. Esta
técnica permite detectar defectos importantes del campo visual, como las hemianopsias y algunas cuadrantanopsias.
Oftalmoscopía directa o examen de fondo de ojo: Se hace incidir el rayo de luz en el ojo a explorar a una distancia de 30-35 cm en dirección nasal. Se observará la retina y se siguen los vasos hacia la retina nasal hasta encontrar el disco óptico.
Nervios oculomotores (III, IV y VI)
Motilidad extrínseca del ojo: el médico debe estar mirando continuamente los movimientos oculares del paciente para evaluar si son conjugados y simétricos:
A. Inspeccionar la amplitud y simetría de la hendidura palpebral.
B. Inspeccionar que la mirada conjugada sea normal; se sugiere hacerlo tomando como referencia el esquema de la doble H” o un movimiento radial.
Motilidad intrínseca del ojo (III nervio):
A. Morfología y diámetro de las pupilas.
B. Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la habitación): Se trata de reflejos mixtos en los que participa tanto el II nervio como el III nervio. Hay dos reflejos: Fotomotor directo (Deberá observarse contracción de la pupila (miosis) en el ojo estimulado) y Consensual o fotomotor indirecto (contracción de la pupila contralateral).
Nervio trigémino (V)
Motora: Por inspección se valora el trofismo de los músculos masetero y temporal; Puede también explorarse solicitando al paciente que realice movimientos contra resistencia.
Sensitiva: Se explora la sensibilidad facial táctil de las tres ramas del nervio (1.a oftálmica, 2.a maxilar y 3.a mandibular). Para que esta exploración resulte confiable, se requiere de mucha cooperación del paciente, y es muy importante no sugerir la respuesta, La exploración del reflejo corneal solo se recomienda en el caso de pacientes que no cooperan adecuadamente para la exploración sensitiva o en pacientes con alteraciones del estado de alerta.
Nervio facial (VII)
Nervio mixto cuya función es la inervación motora de la mayoría de los músculos de la cara y la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Para evaluar la función motora, se pide al paciente que realice diferentes movimientos o gestos faciales comenzando por la frente y terminando con la boca, esto tiene la finalidad de identificar asimetrías faciales que sugieran parecía o parálisis de la musculatura facial.
Nervio vestíbulo-coclear (VIII)
Está formado por dos nervios: el nervio vestibular y el nervio coclear. Una manera de explorar rápidamente el componente acústico es evaluando la capacidad del paciente de percibir el sonido del frote de los dedos del médico.
En caso de que el paciente no perciba el sonido o lo perciba menos de un lado, deberá valorarse –con ayuda de un diapasón– la conducción aérea y ósea del sonido mediante las pruebas de Rinne y de Weber, permitirá distinguir entre una alteración de origen conductivo (oído externo y medio) vs. alteración sensorio-neural (daño coclear o del nervio coclear).
Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)
Se exploran juntos, se solicita al paciente que diga el fonema “A” de manera prolongada (Si hay paresia unilateral de los nervios IX y X, se observa que uno de los pilares del paladar no se eleva, lo que producirá una deviación de la úvula hacia el lado sano). En segundo término se pide al paciente que abra la boca y se toca la pared posterior de la faringe con un abatelenguas.
Nervio accesorio (XI)
Se encarga de la inervación motora de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo; su exploración consiste en evaluar el trofismo, tono y fuerza.
Nervio hipogloso (XII)
inervación motora de la lengua, se explora solicitando al paciente que la protruya y la movilice en todas las direcciones.
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR, se explora evaluando cinco aspectos del músculo: el trofismo, el tono, la fuerza, los reflejos de estiramiento muscular y, finalmente, los reflejos anormales o patológicos.
Trofismo; valoración subjetiva de la masa muscular y su volumen. Se conoce como atrofia cuando el músculo se encuentra disminuido de tamaño y además se hallan datos de denervación.
Tono; resistencia pasiva al movimiento que presenta un musculo que se encuentra voluntariamente relajado. Las alteraciones pueden implicar aumento o hipertonía, puede presentarse en tres formas: como rigidez, espasticidad o disminución del tono muscular.
Fuerza muscular; se evalúan grupos musculares, la escala para graduar la fuerza muscular es la escala de Daniels. Los músculos que evalúan de manera rutinaria son: bíceps y triceps en las extremidades superiores la flexión y en la extensión del codo; cuádriceps e isquiotibiales, biceps, semitendinoso y semimembranoso en las extremidades inferiores mediante la flexión y extensión de la rodilla. Y la exploración se hace comparando el lado derecho con el izquierdo y palpando el músculo explorado para ver si hay una contracción muscular.
Reflejos de estiramiento muscular; es una respuesta motriz, independiente de la voluntad provocada después de una aplicación de un estímulo mecánico sobre los tendones. Es importante que la percusión sea rápida, suave y precisa. El aumento de la amplitud de los reflejos se denomina "Hiperreflexia"; la ausencia "Arreflexia" y cuando hay contracciones rítmicos y repetitivos o continuos, se denomina "Clonus".
Reflejos patológicos; no pueden ser provocados en sujetos normales, indica una alteración neurológica; denominados "signos" y se dividen en: Signo de Babinski y el signo de Hoffmann y Tromner.
EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA
Para explorar la sensibilidad podemos dividirla en: Superficial, propioceptiva y mixta. Si hay alguna alteración se puede identificar el nivel de la lesión con las siguientes sensibilidades: táctil, dolorosa y térmica.
EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN MOTORA Y EL EQUILIBRIO
Coordinación dinámica; primero se evalúan las metrías mediante la ¨prueba dedo-nariz¨. en segundo lugar, se explora la diacocinesia con la ¨prueba de movimientos alternantes rápidos¨. Finalmente, se evalúa la marcha.
Coordinación estática; se evalúa con la ¨prueba de Romberg¨. Es positivo cuando el paciente pierda el balance.
INTEGRACIÓN E INTEPRETACIÓN DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA (ENB)
El médico debe estar alerta para detectar pacientes con: hemorrágica o isquémica; hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, hidrocefalia o neuroinfección; y pacientes es estado epiléptico.
ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGÍA Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES
La indicación de estudios paraclínicos en el paciente neurológico debe ser guiada y fundamentada en la historia clínica, la TC y la RM del encéfalo, ha provocado que se soliciten estos estudios de manera discriminada lo cual puede estar relacionado con falsas creencias sobre los alcances o utilidad de estos estudios. También hay estudios paraclínicos que se utilizan con frecuencia en neurología, ya sea con sus características y principales indicaciones.
CONCLUSIONES
ENB trata de disminuir los mitos y aversión por las neurociencias de medicina y favorece una formación y atención integral en cada uno de los pacientes.
