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INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (ISTs), GRUPO 3, Pacientes…

- - - - EPIDEMIOLOGIA
        
        • A gonorreia é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns em todo mundo, havendo cerca de 200 milhões de novos casos anualmente.
        • A incidência da gonorreia é maior entre os 15 e 24 anos, idade em que é comum haver intensa atividade sexual sem a devida proteção.
        • Apesar da maior incidência na juventude, a gonorreia pode ocorrer em qualquer idade.
        • A ocorrência de gonorreia, assim como outras DST, em crianças costuma ser um sinal de abuso sexual.
        • A gonorreia é a principal causa de uretrite (inflamação da uretra).
        • Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA estimam que cerca de 1,14 milhão de novas infecções ocorram nos Estados Unidos a cada ano. Em 2018, 583.405 casos de gonorreia foram relatados aos CDC.
        
        • Após um episódio de intercurso sexual vaginal sem preservativo, a chance de transmissão de uma mulher infectada para um homem é de cerca de 20%. A chance de transmissão de um homem infectado para uma mulher e de um homem para um homem pode ser maior.
        • Se mulheres grávidas estiverem infectadas, as bactérias podem infectar os olhos do feto durante o nascimento, causando conjuntivite no recém-nascido. Porém, em países mais desenvolvidos, a infecção é prevenida porque todos os recém-nascidos são rotineiramente tratados após o parto com pomada medicada para os olhos.
        • Muitas pessoas com gonorreia apresentam outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), como infecções por clamídia, sífilis ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
        • Antibióticos podem curar a infecção, mas resistência aos antibióticos usados para tratar a gonorreia está se tornando cada vez mais comum.
        
        QUADRO CLÍNICO
        
        FATORES DE RISCO
        
        Idade mais jovem
        
        Um novo parceiro sexual
        
        Um parceiro sexual que tenha múltiplos parceiros simultâneos
        
        Múltiplos parceiros sexuais
        
        Diagnóstico prévio de gonorreia
        
        Ter outras infecções sexualmente transmissíveis
        
        • Período de incubação de 2 a 5 dias.
        • Cerca de 50% das pacientes são assintomáticas.
        • No modo geral, a gonorreia causa sintomas somente nos locais da infecção inicial. Mas em poucas pessoas, a infecção também pode espalhar-se pela corrente sanguínea a outras partes do corpo, especialmente para a pele, articulações ou ambas.
        
        HOMENS
        
        cerca de 25% dessa população manifestam muito poucos sintomas
        
        Os sintomas começam 2 -14 dias após a infecção.
        
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        MULHERES
        
        cerca de 10% a 20% dessa população manifestam muito poucos ou nenhum sintoma.
        
        Normalmente, os sintomas não começam antes dos 10 dias após a infecção.
        
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        CRIANÇAS
        
        Nas meninas, a área genital (vulva) pode ficar irritada, vermelha e inchada e elas podem apresentar secreção pela vagina. Se a uretra estiver infectada, as crianças, principalmente os meninos, podem ter dor ao urinar.
      - Agente etiológico: Neisseria Gonorrhoeae
        
        o seu reservatório é o homem
        
        incubação: entre 2 e 5 dias
        
        se o paciente não for tratado o período de transmissibilidade pode durar anos
    - - Raramente, a gonorreia infecta as articulações, pele ou coração. No geral, a gonorreia é caracterizada por uma secreção mucoide/purulenta saindo do pênis ou da vagina, disúria, polaciúria e urgência miccional. Sua via de transmissão geralmente é por contato sexual vaginal, oral ou anal. Mas também pode ocorrer por meio da patilha de objetos sexuais, como vibradores.
  - - - As estruturas presentes na superfície da célula bacteriana lhe oferecem uma grande capacidade de adesão ao tecido uretral
        
        pili tipo VI, proteínas da família Opa e porinas
        
        inicia sua técnica de invasão tecidual pelo método de transcitose, mediada pelas proteínas Opa
        
        espaço intratecidual, ativando a liberação do TNF-alfa
        
        processo de apoptose das células epiteliais
        
        o TNF-alfa intensifica a liberação de citocinas no local
        
        Interleucina-8
        
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        os sintomas se dão pela inflamação dos epitélios
        
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  - - - COMPLICAÇÕES
        
        PREVENÇÃO
        
        uso do preservativo na hora do sexo
        
        o parceiro fazer testes para ISTs
        
        não fazer sexo com alguém que tenha algum sintoma em comum
        
        rastreio regular da gonorréria
        
        Infecção gonocócica disseminada (síndrome artrite-dermatite) → ocorre quando a infecção se espalha pela corrente sanguínea para outras partes do corpo, especialmente para a pele e as articulações.
        
        Artrite séptica gonocócica → é uma forma de infecção gonocócica disseminada que causa artrite dolorosa.
        
        Salpingite → As bactérias comumente se propagam subindo o trato genital e infectam os tubos que conectam os ovários ao útero (trompas de Falópio), essa infecção causa dor intensa na região inferior do abdômen, especialmente durante a relação sexual. Em algumas mulheres, a infecção se dissemina para o revestimento da cavidade abdominal (peritônio), causando peritonite ou doença inflamatória pélvica (pior complicação na mulher).
        
        Doença inflamatória pélvica (DIP) → pode causar dor intensa na região inferior do abdômen. As mulheres que tiveram essa doença têm risco maior de infertilidade e gravidez mal localizada (ectópica), a qual pode causar sangramento interno perigoso.
        
        Acometimento do fígado → Às vezes, a infecção no abdome se concentra em torno do fígado. Essa infecção, chamada peri-hepatite ou síndrome Fitz-Hugh-Curtis, causa uma dor semelhante à da parte superior direita do abdome. Ela ocorre principalmente em mulheres.
        
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      - É realizado por antibióticos: ceftriaxona (dose única, intramuscular, 250-500mg) + azitromicina (dose única, 1g, VO)
        
        Em menores de 18 anos e gestantes: A ciprofloxacina é contraindicada, sendo a ceftriaxona o medicamento de escolha
        
        Infecção gonocócica disseminada
        
        O paciente geralmente será tratadas no hospital e receberão antibióticos por via intravenosa ou por injeção em um músculo.
        
        Ceftriaxona 1g IM ou IV /dia. Manter até 24-48h após a melhora, quando o tratamento pode ser trocado para ciprofloxacina 500 mg, VO, 2xdia, completando ao menos 7 dias de tratamento.
        
        Pro tratamento ser eficaz é necessário realizar exames e tratamento de parceiros sexuais
        
        Recomenda-se sempre associar tratamento para clamídia.
    - - as amostras são levadas ao laboratório para análise e testes
        
        testes sorológicos e moleculares
        
        Antibiograma
        
        sensibilidade e resistência
      - análise de urina e secreção
- - - - Pequenas feridas nos órgãos genitais (cancro duro) que desaparecem espontaneamente e não deixam cicatrizes; gânglios aumentados e ínguas na região das virilhas
    - - Manchas vermelhas na pele, na mucosa da boca, nas palmas das mãos e plantas dos pés; febre; dor de cabeça; mal-estar; inapetência; linfonodos espalhados pelo corpo, manifestações que também podem regredir sem tratamento, embora a doença continue ativa no organismo
    - - Comprometimento do sistema nervoso central, do sistema cardiovascular com inflamação da aorta, lesões na pele e nos ossos
    - - Esse é o período correspondente ao estágio inativo da sífilis, em que não há sintomas
  - - - Em caso de gestante, devido ao risco de transmissão ao feto, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste positivo (reagente), sem precisar aguardar o resultado do segundo teste.
  - - - . Sintomas comuns incluem úlceras genitais, lesões cutâneas, meningite, doença aórtica e síndromes neurológicas
  - - - Penicilina benzatina de liberação prolongada (Benzetacil)
    - - A penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM em dose única produz níveis sanguíneos suficientemente altos por 2 semanas para curar sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano).
      - Doses de 1,2 milhões de unidades são geralmente administradas em cada nádega para que se reduzam as reações locais
      - Deve-se administrar doses adicionais de 2,4 milhões 7 e 14 dias mais tarde para sífilis tardia (> 1 ano) ou sífilis latente de duração desconhecida, por causa da persistência ocasional do treponema no líquor após esquemas de dosagem única
        
        O tratamento é o mesmo, independentemente do estado de HIV.
      - Para pacientes não gestantes com alergia significativa à penicilina (anafilaxia, broncoespasmo ou urticária), a primeira alternativa é doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia por 14 dias (28 dias para sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida).
      - Azitromicina 2 g por via oral em dose única é eficaz para a sífilis latente primária, secundária ou precoce provocada por cepas suscetíveis. Mas uma única mutação que aumenta a resistência é cada vez mais comum em muitas partes do mundo, incluindo os EUA, e resulta em taxas de insucesso inaceitavelmente elevadas.
        
        Azitromicina não deve ser utilizada para tratar as gestantes ou a sífilis latente tardia. Gestantes com alergia à penicilina devem ser hospitalizadas e dessensibilizadas à penicilina.
    - - A sífilis terciária benigna ou cardiovascular pode ser tratada da mesma maneira que a sífilis latente tardia.
      - sífilis ocular ou neurossífilis
        
        Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas (penetra melhor no sistema nervoso central, mas pode ser não ser prática)
        
        Penicilina procaína G 2,4 milhões de unidades IM uma vez ao dia mais probenecida 500 mg por via oral 4 vezes ao dia
        
        Administram-se os dois fármacos por 10 a 14 dias, seguidos de penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM 1 vez/semana por até 3 semanas para fornecer uma duração total da terapia comparável àquela para sífilis latente tardia.
      - O tratamento de neurossífilis assintomática parece prevenir o desenvolvimento de novos deficits neurológicos. O tratamento sintomático de neurossífilis pode incluir antipsicóticos orais ou intramusculares que possam ajudar a controlar paresias.
      - Pacientes com tabes dorsal e dores súbitas devem receber analgésicos, quando necessário; a carbamazepina (200 mg VO 3 ou 4 vezes ao dia) algumas vezes é útil.
    - - Benzetacil
      - Bepeben
      - Ciprofloxacino
      - Clordox
      - Doxiciclina
      - Eritromicina.
  - - - É importante ressaltar que o tratamento da sífilis pode impedir problemas futuros, mas não pode reverter danos causados anteriormente. Por isso, o tratamento precoce é essencial.
    - - Surgimento de inchaços na pele, ossos, fígado e outros órgãos no último estágio da doença. Com tratamento, esses inchaços costumam desaparecer, mas se não tratados eles podem evoluir para tumores.
      - Problemas neurológicos também podem aparecer, como AVC, meningite, surdez, problemas de visão e demência.
      - Aneurisma e inflamação da aorta e de outras artérias e vasos sanguíneos, danos às válvulas do coração e outros problemas cardiovasculares também são algumas das complicações possíveis.
      - As chances de contrair o vírus do HIV aumentam significativamente em pessoas com sífilis, pois as feridas presentes na pele – características dos dois primeiros estágios da doença – costumam sangrar facilmente, facilitando a entrada do vírus da Aids no organismo durante uma relação sexual.
      - Na gravidez, a mulher infectada pode passar a doença para o feto. Sífilis congênita pode elevar os riscos de aborto e os de morte do bebê durante a gestação ou após os primeiros dias de vida.
  - - - A camisinha é medida preventiva não só para sífilis, mas também para todas as outras infecções sexualmente transmissíveis (IST’s).
    - - Você pode contrair a doença tendo contato sexual com uma só pessoa, como também pode contraí-la após entrar em contato sexual com várias. Tudo vai depender mesmo do uso ou não de preservativo.
  - - - Não é possível observar mais sintomas e ela pode passar despercebida, principalmente se as feridas estiverem situadas no reto ou no colo do útero. As feridas da sífilis desaparecem em cerca de até 10 dias, mesmo sem tratamento. A bactéria torna-se dormente (inativa) no organismo nesse estágio.
  - - - Aqui, o paciente pode apresentar vermelhidão pelo corpo (exantema), coceira, aparecimento de íngua (gânglios inchados) nas axilas e pescoço.
  - - - No entanto, alguns podem apresentar rachaduras nas palmas das mãos e nas solas dos pés. Mais tarde, a criança pode desenvolver sintomas mais graves, como surdez e deformidades nos dentes.
  - - - 88 mil sífilis adquirida
        
        38 mil gestantes
        
        21mil sífilis congénita
        
        185 evolui para óbito
        
        Maior proporção região SUDESTE
  - - - Número de treponemas
        
        Cancro duro - média 21 dias
        
        Única indolor 1 a 2cm
        
        Linfadenopatia inguinal
        
        2-6 semanas e some
    - - 6 semanas e 6 meses após a infecção
        
        Dura 4-12semanas
        
        Lesões eritemato escamosas palmo plantares
    - - 3-20 anos
      - Diagnóstico sorologico - sem manif clinicas
    - - 30% das infecções não tratadas
        
        Inflamação e destruição tecidual
        
        Cutaneas, ósseas, cardiovasculares, neurologicas
- - - - É a infecção bacteriana sexualmente transmissível crônica + frequente
  - - - Em casos sintomáticos
        
        Cervicite
        
        Inflamação do colo do útero que o deixa friável (sensível, irritado) e sangrante, com secreção mucopurulenta na coleta endocervical
        
        Uretrite
        
        Inchaço e irritação da uretra, provocando sintomas semelhantes à infecção urinária, polaciúria, dor ao urinar, secreção uretral
        
        Doença inflamatória Pélvica
        
        Ocorre quando a bactéria se propaga da vagina para o útero, tubas uterinas e ovários, resultando em dor pélvica, febre, secreção vaginal. Acontece em 15-30% das mulheres quando não tratada
        
        Salpingite
        
        É a inflamação das trompas de falópio, acontece em 7% dos casos. 10 a 40% das infertilidades por obstrução tubária são causadas por clamídia
  - - - As gestantes são tratadas com azitromicina, amoxicilina e com estereato de eritromicina
- - - - Herpes vírus tipo 1 e 2 (HSV 1 e 2) - são chamados de vírus do herpes simples e é responsável pelo acometimento oral/facial (de predomínio HSV-1) ou genital (de predomínio HSV-2)
      - Herpes tipo 3 (vírus varicela-zóster) - é o causador da varicela e herpes zóster
      - Herpes tipo 4 - é o Epstein-Barr vírus (EBV), causador da mononucleose infecciosa, além de outras patologias oncológicas como o linfoma de Burkitt
      - Herpes tipo 5 - é o citomegalovírus (CMV), responsável pela síndrome mononucleose infecciosa, além da rinite por citomegalovírus
      - Herpes tipo 6 e 7 - são os Roseolovírus, causadores da roséola infantum (ou exantema súbito)
      - Herpes tipo 8 - é o vírus associado ao sarcoma de Kaposi, causador do sarcoma de Kaposi e outros tumores relacionados a infecção pelo HIV
  - - - estresse, imunodepressão, uso de corticosteroides e exposição solar
  - - - O vírus persiste em estado latente nos gânglios trigêmeos. A gengivoestomastite e a faringite são manifestações mais comuns da infecção primária, enquanto a herpes labial é a apresentação mais comum da reativação
        
        Infecção Primária – tem período de incubação de 2 a 12 dias e se caracteriza por lesões orais dolorosa, com linfadenopatia local, pode haver sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e cefaléia. As lesoe são autolimitadas e mesmo sem tratamento duram cerca de 12 dias.
        
        Reativação – raramente são associadas à sintomas sistêmicos. Cerca de 85% apresentam pródromos 24h antes do aparecimento das lesões periorais, como dor, queimação, formigamento e prurido. As lesões se apresentam como vesículas que evoluem para ulceração oral-labial localizadas, com borda eritematosa e crost, em cerca de 5 – 8 dias se não houver tratamento. A frequência das reativações são bem variáveis, podendo ocorrer 1x por mês ou 2x por ano.
    - - A infecção da pele do dedo (WHITLOW HERPÉPICO) ocorre pela quebra da barreira da pele. São autolimitadas e, se não tratadas, curam ao longo de 2 a 3 semanas. A infecção que acomete o rosto, pescoço e braços é chamada de HERPES GLADIATORUM. Pcts portadores de dermatite atópica e herpes vírus podem apresentar eczema herpético, essas lesões são vesiculares e dolorosas e podem se espalhar rapidamente sem terapia, podendo evoluir com grave morbimortalidade.
        
        •Em crianças com eczema e herpes primário apresentam, em particular, risco de desenvolvimento desta complicação grave e fatal.
        •A infecção secundária do eczema pode ocorrer, levando a eritroderma e ulceração disseminados. A perda do calor corporal e de volume circulatório, assim como a doença disseminada, podem se desenvolver.
    - - Ocorrem em até 5% dos pacientes, mas pode levar à perda visual e cegueira, tendo como as complicações mais comuns: a ceratite e a necrose retiniana aguda.
        
        CERATITE - A ceratite pelo herpes vírus se inicia com dor, turvação visual e secreção, apresenta conjuntivite e lesões dendríticas características da córnea. Apresenta recorrência em 25 a 50% dos casos.
        
        CERATOCONJUNTIVITE quando ocorre em adultos, geralmente, é o resultado da autoinoculação a partir da doença genital primária. Manifesta-se por dor ocular, quemose, fotofobia e produção abundante de lágrimas. Pode-se detectar vesículas nas pálpebras, e a coloração com fluoresceína pode revelar úlceras dendríticas. Quando não tratada ou após o uso inapropriado de colírio com corticosteroides, pode se desenvolver uma ceratite grave e profunda que, eventualmente, cura com cicatrização e perda visual.
        
        NECROSE RETINIANA AGUDA - é mais rara e caracterizada por diminuição da visão, predominantemente unilateral.
    - - Está associada a fatores de risco como infecção por HIV, malignidade, transplante de órgãos, desnutrição, gravidez e idade avançada. Podem ocorrer síndromes neurológicas como encefalite, paralisia de Bell, meningite asséptica, hepatite, infecções do trato respiratório e esofagite.
        
        Meningoencefalite Herpética - É grave, acometendo indivíduos acima de 50 anos e podendo acometer pacientes imunocompetentes. Pode evoluir com rebaixamento do nível de consciência, alteração de lobo frontal e temporal, com agressividade, geralmente necessitando de internamento para tratamento com drogas endovenosas.
        
        Encefalite - Manifestar-se inicialmente com mudanças comportamentais súbitas, progredindo insidiosamente para alterações de consciência, sinais neurológicos e convulsões. O líquido cefalorraquidiano (LCR) apresenta-se com pleocitose e hiperproteinorraquia, ao passo que as alterações frontotemporais na eletroencefalografia, na tomografia axial computadorizada (TAC) e na ressonância magnética (RM) são clássicas e a ausência delas não exclui o diagnóstico. A encefalite herpética é raramente associada ao HSV-2 no adulto, a maioria sendo causada pelo HSV-1.
        
        Paralisia de Bell, também conhecida como paralisia facial periférica, é caracterizada por paralisia de hemiface, causada pelo acometimento do VII par craniano. Este nervo move os músculos faciais, estimula a salivação e as glândulas lacrimais, permite que os dois terços frontais da língua detectem os gostos e controla um músculo que envolve a audição. Esta paralisia tem como causas o herpes vírus simples 1 e 2, vírus da varicela zoster e o herpes vírus tipo 6 (HHV-6)
    - - PRIMÁRIA - Quando a infecção ocorre em paciente sem anticorpos para o HSV-1 ou HSV-2
        
        Sintomático
        
        Apresenta ulcerações genitais bilaterais vesicobolhosas, com linfadenopatia dolorosa e possibilidade de sintomas sistêmicos. Em alguns casos mais acentuados, a hiperestesia ou analgesia da região perineal pode cursar com retenção urinária ou constipação.
        
        A reativação é mais frequente no primeiro ano após a primo-infecção e é mais comum no HSV-2 do que no HSV-1, as manifestações são menos graves e a duração média das lesões é geralmente mais curta.
        
        Mulheres com herpes genital podem transmitir o vírus para os bebês durante o parto, principalmente nos casos de infecção primária
        
        A Infecção secundária por bactérias é incomum, as Infecções Fungicas secundarias na doença anogenital é comum nas mulheres, particularmente na segunda semana da infecção.
      - NÃO PRIMÁRIA - que consiste na aquisição do HSV-1 genital em paciente com anticorpos para o HSV-2, ou o contrário.
        
        Ambos os tipos podem ser sintomáticos ou assintomático e sem diferenças claras na apresentação clínica.
      - RECORRENTE - Na qual a reativação do HSV genital é do mesmo tipo de anticorpos presentes no soro.
  - - - A exclusão da sífilis no diagnóstico diferencial é primordial, particularmente mediante exame por campo escuro do material da borda da úlcera associado à sorologia.
        
        A triagem de rotina para o HSV-1 e HSV-2 não é recomendada em adolescentes e adultos assintomáticos.
        
        A sorologia positiva pode indicar infecção presente ou passada, assim como os anticorpos IgM não são úteis para diferenciar episódios primários de recorrentes; por isso, na prática a sorologia não tem grande importância
      - Cultura
        
        As taxa de isolamento viral são maiores na infecção primária em comparação com as infecções recorrentes. A acurácia é maior nos estágios iniciais da doença, quando as lesões tendem a ser vesiculares, diminuindo à medida que a lesões começam a se cicatrizar
      - Citologia Esfoliativa
        
        as células esfoliadas de lesões mucocutâneas são submetidas à técnica de Papanicolaou. A presença de células aumentadas ou gigantes multinucleadas com inclusões intranucleares é sugestiva de infecção por herpes simples.
        
        No entanto, a sensibilidade é baixa e sua
        diferenciação do citomegalovírus e do herpes-zoster pode ser difícil. A vantagem desse procedimento é a rapidez, uma vez que se pode obter resultados em 2 a 3 horas.
      - Microscopia Eletrônica
        
        Apesar de ser um método rápido (1 a 24 horas), tem sido menos utilizado em função de baixas sensibilidade e especificidade e alto custo do equipamento.
      - PCR
        
        Muito útil para a detecção das infecções assintomáticas do herpes e é o teste de escolha para o líquido cefalorraquidiano
        
        Método extremamente específico, perdendo pouco quando comparado à sensibilidade do cultivo.
        
        O diagnóstico definitivo torna-se disponível em 4 a 48 horas, entretanto deve-se ter cautela para evitar a contaminação da amostra por DNA-HSV de outras fontes
        
        Vantagens: do PCR e técnicas moleculares: permite diagnóstico por tempo muito superior em relação ao isolamento viral
  - - - O famciclovir e o valaciclovir têm melhor posologia, porém são geralmente mais caros. O aciclovir, mais disponível e mais barato, permite a administração endovenosa e também está disponível em formulações tópicas.
        
        O uso do antiviral é benéfico se usado precocemente durante as infecções primárias, reduzindo o período de duração das lesões, diminuindo sintomas constitucionais (quando presentes) ou gravidade dos sintomas além de diminuir o período de derramamento viral.
        
        Aciclovir - 200mg, 5x/ dia ou 400mg a cada 8 horas, VO
        Valaciclovir – 1g , 2 vezes ao dia
        Famciclovir – 250mg, 3 vezes ao dia.
        
        Deve-se iniciar a terapia em até 72 horas para alcançar o benefício
        
        Duração do tratamento é de 7 a 10 dias, a depender da gravidade dos sintomas e da resposta à terapia
        
        Durante o episódio agudo, é fundamental uma analgesia adequada, geralmente com anti-inflamatórios não esteroidais, tais como o naproxeno, mas pode ser necessário, ocasionalmente, o uso de opiáceos.
        
        O alívio da dor perianal com anestésico tópico em gel pode ajudar no controle da
        disquesia.
        
        As infecções recorrentes geralmente têm sintomas menos graves e menor duração, além disso, alguns pacientes reconhecem a reativação ainda no período prodrômico. A decisão de tratar as reativações ou não deve ser avaliada para cada paciente, com base na gravidade, frequência das recorrências, além do custo e preferência do paciente
        
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        Tratamento não diminui o risco de recorrências ao longo do tempo.