Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การตกเลือดหลังคลอด, น.ส.มัฌชิตา โสพิกุล 611001033 เลขที่ 34 - Coggle…

- - - - คือ การฉีกขาดของปากมดลูก ช่องคลอด ฝีเย็บและบริเวณรอบท่อปัสสาวะ
        การบวมเลือดซึ่งมีการสะสมของเลือดในเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
      - ปัจจัยเสริม
        
        การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
        
        การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
        
        การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
        
        มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารกทำให้เกิดมดลูกแตกได้
        
        มดลูกบางกว่าปกติจากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
    - - คือการมีรกค้าง หรือมีเศษรกค้าง
      - ปัจจัยเสริม
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
    - - คือ การที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
      - สาเหตุ
        
        กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ
        
        ครรภ์แฝดน้ำ
        
        ทารกตัวโต
        
        ครรภ์แฝด
        
        คลอดบุตรหลายครั้งโดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
        
        การใช้ยาบางชนิด
        
        การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน
        
        การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยการให้ Oxytocin
        
        การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนานหรือการคลอดเร็วเกินไป
        
        การคลอดยาก หรือการใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        การติดเชื้อของมดลูก
        
        มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง มีประวัติการตกเลือด
        
        การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด
        
        Hour – glass contraction
        
        กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนมีการหดรัดตัวแ ต่กล้ามเนื้อส่วนล่างอ่อนปวกเปียก เมื่อรกที่เกาะอยู่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนลอกตัว จะทำให้มีเลือดออกได้มาก
        
        Constriction ring
        
        กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่างจะขวางกั้นรกไว้ แม้รกจะลอกตัวแล้วโดยที่มดลูกส่วนบนมีการคลายตัว จึงมีเลือดออกได้มากและขังอยู่ในมดลูกส่วนบนได้
    - - สาเหตุจาก
        
        โลหิตจาง
        
        โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
        
        ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ
  - - - ต่อมาผู้คลอดจะมีภูมิต้านทานโรคต่ำลง ทำให้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย ปริมาณน้ำนมของมารดาไม่เพียงพอ
        สำหรับเลี้ยงทารก อ่อนเพลีย ซีด สุขภาพทรุดโทรม
        
        ภายหลังพบว่าอาจจะเกิด Anterior pituitary necrosis เป็นผลทำให้การทำงานของระบบต่อมไร้ท่อเกิดความบกพร่องขึ้น ได้แก่ ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไต และรังไข่ ทำให้มีอาการไม่มีน้ำนมหลังคลอด เต้านมเหี่ยว ระดูขาดและขนของอวัยวะเพศร่วง อ่อนเพลีย ขาดความสนใจสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่เรียกว่า Sheehan’s Syndromes
  - - - การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ทุกราย
    - - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป
      - เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
      - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
    - - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
  - - - พบการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก
      - ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่ โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือ การใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
      - พบมีการหดรัดตัวของมดลูก คลำหน้าท้องพบยอดมดลูกอยู่เหนือระดับสะดือ หรือมีขนาดใหญ่กว่าปกติ เนื่องจากมีเลือดขังอยู่ภายใน ในรายที่รุนแรงมากจะพบมดลูกอ่อนปวกเปียก
    - - Platelet count
      - Clotting time
      - Partial thromboplastic
        time (PTT)
      - Prothrombin time (PT)
    - - อาการแสดงของภาวะตกเลือด
        
        หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลี ความดันโลหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
      - การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
        หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขังอยู่ข้างใน
        
        มีลักษณะดังนี้
        
        มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก
        และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ำลิ่มเลือดปนและเลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
  - - - ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
      - ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
      - คำนวณหา Intake และ Output เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
      - ให้ยาปฏิชีวนะประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
      - ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
  - - - ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 Unit
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยา. ระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ถ้าจำเป็นให้ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง) กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
    - - กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว
        แต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ และสีค่อนข้างแดงสด
        
        ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด และปากมดลูกได้ชัดเจน ตรวจหารอยฉีกขาดบริเวณที่พบได้บ่อยคือ มีการฉีกขาด ต่อจากแผลฝีเย็บและบริเวณด้านข้างของปากมดลูก ให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั่นจนเลือดหยุด
        
        หากยังมีเลือดออกเรื่อยๆ ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบ โดยงดเว้นการฮาโลเทน ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีก็พยายามออกให้หมดหรือขูดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดียิ่งขึ้น และถ้าพบว่ามดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้องทันที
      - กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี และมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดตลอดเวลา
        
        วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา