Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด - Coggle Diagram

- - - - ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน ได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ยาสลบ Oxytocin และ MgSO4 การทำสูติศาสตร์หัตถการ
        มีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก การทำคลอดรกขณะที่รกยังไม่ลอกตัว
      - ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ Aminionitis และทารกตายในครรภ์ ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะครรภ์แฝดน้ำ หรือการตั้งครรภ์แฝด
      - ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
    - - การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
      - การหดรัดตัวของมดลูก มักคลำได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือ ระดับสะดือ
      - การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
      - มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
      - ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
      - ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
      - ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
      - การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก
  - - - ตรวจการมีเลือดออก และการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดของช่องคลอด ให้เย็บซ่อมแซม
      - ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้าง
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ป้องกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        ให้ออกซิเจน
      - บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับ จำนวนเลือดที่เสียไป จำนวนปัสสาวะที่ออก
      - ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - ตรวจสอบผลการตรวจเลือด ติดตามค่า CBC
      - คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
      - อธิบายพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ตลอดจนการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจเพื่อลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
      - จัดท่าให้นอนราบเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองดีขึ้น
      - ติดตามปริมาณน้ำคาวปลา สี กลิ่น จากจำนวนผ้าอนามัย
      - ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ เพื่อประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด ถ้าความดันเลือดต่ำ ชีพจรเบาเร็ว
    - - ดูแลให้รับประทานอาหารและยาวิตามิน ธาตุเหล็ก ตามแผนการรักษา
      - ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากอาการหน้ามืดเมื่อลุกนั่ง
      - ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - แนะนำการคลึงมดลูก
      - ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอด ได้แก่การเปลี่ยนแปลงของน้ำคาวปลา ระดับยอดมดลูก การดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
        
        1) แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการของการติดเชื้อ มีเลือดออกทางช่องคลอด น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
        
        2) กระตุ้นการรับรู้เกี่ยวกับบุตร
    - - ในรายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำ ยา และอุปกรณ์กู้ชีวิตให้พร้อมใช้งานได้ทันที
      - ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
      - ระมัดระวังการทำคลอดทุกระยะให้ถูกวิธี โดยป้องกันการฉีกขาดบริเวณรอบปากช่องคลอด ไม่เร่งทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว
      - ดูแลในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดอย่างใกล้ชิด ได้แก่การหดรัดตัวของมดลูก การสังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกจากช่องคลอด และสัญญาณชีพ
      - ประเมินปัจจัยเสี่ยง ที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด เพื่อการเฝ้าระวังและเตรียมการช่วยเหลือ ได้แก่ ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะโลหิตจาง ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
- - - - กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
      - การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
      - การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
      - การใช้ยาบางชนิด
      - ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
      - มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
      - การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด ได้แก่
        
        Hour – glass contraction คือ กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนมีการหดรัดตัวแต่กล้ามเนื้อส่วนล่างอ่อนปวกเปียก เมื่อรกที่เกาะอยู่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนลอกตัว จะทำให้มีเลือดออกได้มาก
        
        Constriction ring คือ การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้ แม้รกจะลอกตัวแล้ว โดยที่มดลูกส่วนบนมีการคลายตัว จึงมีเลือดออกได้มากและขังอยู่ในมดลูกส่วนบนได้
    - - การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
      - เชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
      - การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
      - มดลูกบางกว่าปกติ
      - การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
    - - ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
      - การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
      - การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
  - - - การมีเลือดออก
        
        เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
        
        มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        กรณีที่เกิดจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปนและเลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลี ความดันโลหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
      - การตรวจร่างกายเฉพาะที่
        
        พบมีการหดรัดตัวของมดลูก คลำหน้าท้องพบยอดมดลูกอยู่เหนือระดับสะดือ หรือมีขนาดใหญ่กว่าปกติ
        
        พบการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก
        
        ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาสาเหตุการตกเลือดหลังคลอด จากความผิดปกติในการแข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด ได้แก่ Prothrombin time (PT) , Partial thromboplastic time (PTT) , Clotting time , Platelet count
  - - - การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ทุกราย
    - - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
    - - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
  - - - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 Unit
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยา. ระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
      - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ถ้าจำเป็นให้ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง) กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
    - - กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี และมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดตลอดเวลา โดยมีทั้งน้ำเลือดและก้อนเลือด
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
      - กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
        
        ตรวจเลือดหา venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis โดยเฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นน้ำเลือดไม่แข็งตัวเป็นก้อน ถ้าพบว่าVenus clotting time เกิน 15 นาที หรือมี clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1 -2 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำ แก้ไขโดยให้พลาสมาสด หรือ พลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate (1 unit มี ไฟบริโนเจน 200 – 250 mg.)
        
        ทำ bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ป่วย โดยสอดกำมือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้องให้แข็งตัวตลอดเวลา พร้อมกับโกยมดลูกมากดบริเวณกระดูกหัวหน่าวด้านหน้า เป็นการยืด Uterine vessels ให้ตีบลงเพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากัน ร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา ซึ่งใช้เวลาในการทำนานประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
        
        กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีด prostaglandin ที่นิยมใช้มี 2 ชนิด ให้เลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่ง ได้แก่
        
        prostaglandin E2 analogue ได้แก่ sulprostone (nalador) ในขนาด 0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 10 – 15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 15 – 90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง