Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage), นางสาวปัณฑิตา คำใจ เลขที่ 27…

- - - - 1) การหดรัดตัวของมดลูก (Tone)
        
        การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
        
        กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
        
        การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน ซึ่งทำให้มดลูกคลายตัวได้
        
        การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยการให้ Oxytocin ภายหลังทารกคลอดแล้วรีบหยุด Oxytocin จะมีผลทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเนื่องจากมดลูกอ่อนกำลังลง
        
        การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด
        
        1) Hour – glass contraction
        
        กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนมีการหดรัดตัวแต่กล้ามเนื้อส่วนล่างอ่อนปวกเปียก เมื่อรกที่เกาะอยู่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนลอกตัว จะทำให้มีเลือดออกได้มาก
        
        2) Constriction ring
        
        การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้ แม้รกจะลอกตัวแล้ว โดยที่มดลูกส่วนบนมีการคลายตัว จึงมีเลือดออกได้มากและขังอยู่ในมดลูกส่วนบนได้
        
        มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง
        มีเนื้องอกในโพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
      - 2) การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Trauma)
        
        การฉีกขาดของปากมดลูก ช่องคลอด ฝีเย็บและบริเวณรอบท่อปัสสาวะ รวมถึงการบวมเลือดซึ่งมีการสะสมของเลือดในเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน มีปัจจัยเสริม ได้แก่
        
        การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
        
        การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
        
        การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
        
        ปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
        
        มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง แผลฉีกขาดที่เกิดที่มดลูก อาจฉีกต่อลงมาที่ปากมดลูกและช่องคลอดได้
      - 4) ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Thrombin)
        
        เป็นสาเหตุการตกเลือดหลังคลอดทันที ได้แก่ ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่น โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
      - 3) รกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก (Tissue)
        
        การมีรกค้าง หรือมีเศษรกค้าง อาจมีปัจจัยเสริมให้มีเศษรกค้าง ได้แก่
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
        
        ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
  - - - สาเหตุ
        
        มีก้อนเลือด หรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด มักเกิดภายหลังคลอดประมาณ 1 – 2 สัปดาห์
        
        ภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูก ผู้ป่วยมักมีอาการของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย มดลูกเข้าอู่ไม่ดี
        
        เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
        
        ภาวะมีเศษรกค้างในโพรงมดลูกร่วมกับการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
        
        เลือดออกจากแผลของมดลูกภายหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและมะเร็งไข่ปลาอุก เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยมาก มักเกิดภายหลังคลอด 4 สัปดาห์
      - การวินิจฉัยการตกเลือดระยะหลัง
        
        สามารถวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง ได้จากอาการและอาการแสดง
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดอาการภายใน 3 สัปดาห์หลังคลอด ส่วนใหญ่พบระหว่างวันที่ 7 – 14 หลังคลอด ส่วนอาการอื่นๆ คล้ายกับการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
      - ผลของการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
        
        ภาวะซีด อ่อนเพลีย สุขภาพทรุดโทรม
        
        ภูมิต้านทานโรคต่ำ ติดเชื้อได้ง่าย
        
        เกิด Necrosis ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (Sheehan’ s syndrome)
        
        อาจเกิด diabetes insipidus
      - การรักษาการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
        
        รายที่มีเศษรกค้าง หรือมีก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก ให้Oxytocin แล้วทำการขูดมดลูกด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากผนังมดลูกมีลักษณะนุ่ม และทะลุได้ง่าย
        
        รายที่มีการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก พิจารณาให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ
        
        รายที่มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ให้ทำความสะอาดและเย็บแผลให้เลือดหยุด ถ้าเนื้อเยื้อบริเวณแผลยุ่ยมาก เย็บแล้วเลือดไม่หยุด อาจต้องกดไว้หรือใช้ผ้าก๊อสอัดไว้ในช่องคลอดร่วมกับการใช้ยาปฏิชีวนะ
- - - - เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
      - มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        การฉีกขาดของช่องทางคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะเป็นสีแดงสด
        
        การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะพุ่งแรงตามจังหวะของชีพร และจะไหลไม่หยุดแม้จะทำให้มดลูกแข็งตัวแล้ว
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปนและเลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        หากมีเศษรกค้าง ส่วนใหญ่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดทันที ถ้าเศษรกเล็กมากๆจะตรวจไม่พบ อาจทำให้เกิดการตกเลือดช่วง 6 – 10 วันหลังคลอดได้
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะคลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว เนื่องจากมีเลือดคั่งอยู่ภายในโพรงมดลูก ระดับของมดลูกจะสูงและโต อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้
        
        มดลูกหดรัดตัวดีแต่ยังมีเลือดออกจากช่องคลอดมาก อาจเป็นอาการและอาการแสดงที่เกิดจากการฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - อาการแสดงของภาวะตกเลือด
        
        หน้าซีด
        
        ชีพจรเต้นเร็ว
        
        ระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลี ความดันโลหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
  - - - Prothrombin time (PT)
      - Partial thromboplastic time (PTT)
      - Clotting time
      - Platelet count
- - - - ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไต และรังไข่ ทำให้มีอาการไม่มีน้ำนมหลังคลอด เต้านมเหี่ยว ระดูขาดและขนของอวัยวะเพศร่วง อ่อนเพลีย ขาดความสนใจสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่เรียกว่า Sheehan’s Syndromes
- - - - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
    - - ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ และสีค่อนข้างแดงสด ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด และปากมดลูกได้ชัดเจน
        
        ตรวจหารอยฉีกขาด บริเวณที่พบได้บ่อยคือ มีการฉีกขาด ต่อจากแผลฝีเย็บและบริเวณด้านข้างของปากมดลูก ให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั่นจนเลือดหยุด