Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร, image, image, image,…
บทที่ 6 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร
อุจจาระร่วง (diarrhea)
:fire:
ความหมายโรคอุจจาระร่วง (diarrhea)
ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ 3 ครั้งต่อวันหรือมากกว่า
ถ่ายมีมูก หรือมีมูกปนเลือดอย่างน้อย 1 ครั้ง
ถ่ายเป็นน้ำปริมาณมากๆ จ านวนมากกว่า 1 ครั้งขึ้นไปใน 1 วัน
ชนิดของอุจจาระร่วง
• อุจจาระร่วงเฉียบพลัน (acute diarrhea) อุจจาระร่วงเฉียบพลัน ใน 24 ชม. หายไปภายใน 2 สัปดาห์
• อุจจาระร่วงยืดเยื้อ (persistent diarrhea) เกิดจากการติดเชื้อในลำไส้ นานเกิน 2 สัปดาห์
• อุจจาระร่วงเรื้อรัง (chronic diarrhea) ถ่ายอุจจาระร่วงติดต่อกันทุกวัน นานมากกว่า 3 สัปดาห
สาเหตุ
ุ
การตดิดเชื้อ
1.1 เชื้อไวรัส ได้แก่ rotavirus พบบ่อยในอายุ 3 เดือน ถึง 2 ปี
1.2 เชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ Salmonella ShigellaCampylobacter E. coli (พบมากสุด) Vibrio cholerae S. aureus Clostridium botulinum จากการปนเปื้อนสารพิษแพร่กระจายทางอุจจาระ-ปาก (fecal oral route)
ขาดเอนไซม์และน้ำ ย่อยแลคเตสย่อยแลคโตสในนมไม่ได้ ดูดซึม แลคโตสบกพร่อง (lactose malabsorption)
3.การดูดซึมบกพร่อง
การจำแนกตามลักษณะอุจจาระ
อุจจาระเป็นน้ำ มีกลไกการเกิด 2 อย่าง คือ
1.1 Secretory diarrhea เป็นการเพิ่มปริมาณอุจจาระจากการสร้างการหลั่ง
น้ำและอิเลกโทรไลต์ ของ intestinal mucosa เข้าสู่โพรงล าไส้ เช่น อาหารเป็นพิษ เชื้อ
1.2.Osmotic diarrhea เชื้อโรคทำลายเยื่อบุลำไส้ที่สร้างเอนไซม์ย่อยน้ำตาลโดยเฉพาะแลคโตส ทำให้น้ำตาลค้างในโพรงลำไส้ เกิดความดันออสโมติกสูงขึ้น มีการดึงน้ำเข้าสู่โพรงลำไส้
อุจจาระเป็นมูกหรือมูกปนเลือด เกิดจากการรุกล้ำของเชื้อเข้าไปในเยื่อบุลำไส้หรือมีการสร้างcytotoxin ทำให้เกิดแผลอักเสบและเซลล์ตาย เช่น Shigella
อาการและอาการแสดง
ถ่ายอุจจาระเหลว
อาการขาดน้ำ
2.1. ขาดน้ำระดับเล็กน้อย(mild dehydration)
2.2 ขาดน้ำระดับปานกลาง(moderate dehydration)
2.3. ขาดน้ำระดับรุนแรง(severe dehydration)
อาการและอาการแสดง
ถ่ายอุจจาระเหลว
อาการขาดน้ำ
2.1. ขาดน้ำระดับเล็กน้อย(mild dehydration)
2.2 ขาดน้ำระดับปานกลาง(moderate dehydration)
2.3. ขาดน้ำระดับรุนแรง(severe dehydration)
การรักษา
รักษาภาวะขาดน้ำ
1.1 ระยะทดแทนน ้า
(rehydration therapy)
1.2 ระยะคงไว้ซึ่งความสมดุลของ
สารน ้าและเกลือแร่ (maintenance therapy)
ป้องกันมิให้เกิดภาวะขาดน้ำ
กำจัดเชื้ออกจากลำไส้
ภาวะอักเสบของกระเพาะอาหาร (Gastritis)
:fire:
•Gastritis เป็นการอักเสบของเยื่อบุ
ของกระเพาะอาหาร (mucosa of the stomach)
•สาเหตุการอักเสบเกิดจาก
Helicobacter pylori
•แบบเฉียบพลัน (acute
gastritis) และแบบเรื้อรัง(chronic gastritis)
สาเหตุ
การติดเชื้อ H. pylori
การรับประทานยา NSAID
ความเครียด (stress)
รับประทานอาหารรสจัด
การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา
อุบัติเหตุรุนแรง (severe trauma)
การรักษา acute gastritis
Histamine receptor antagonists : Ranitidin (Zantac) 100 mg qid,Cimitidine (Tagamet) 300 mg qid
Antacids : Alum milk. 30 mg q 2 ชม. (ช่วยเพิ่ม pH)
กรณีกินไม่ได้ให้สารน้ำทดแทน มีเลือดออกให้เลือด คลื่นไส้อาเจียนให้งดอาหารและน้ำทางปากเมื่อดีขึ้นให้ กินอาหารเหลว
กรณี bleeding ให้ Lavage ใช้น้้ำที่มีอุณหภูมิห้องหรือsaline
กรณีที่รุนแรงให้ Hormone : Vasopassin (Pitressin)
ใช้ laser therapy เพื่อหยุดการมีเลือดออกเฉพาะที่
7.หลีกเลี่ยงปัจจัยสนับสนุนการเกิดโรค เช่น การใช้ยา NSAID
การรักษา chronic gastritis
*
รักษาโดยกำจัดเชื้อ H. pylori
Bismuth Subsalicylate (colloidal bismuth) 2 tab qid x 2 wks.
Metronidazole 250 mg tid x 2 wks.
Tetracycline or Amoxacillin 500 mg qid x 2 wks.
ยากลุ่ม Antacid เพื่อลดอาการระคายเคืองจากกรด
ยากลุ่ม Vitamin เช่น Vitamin C เพื่อช่วยในการดูดซึมธาตุเหล็ก
วิตามิน B12 (cyanocobalamin) 1 mg / ml ฉีดเพื่อรักษาภาวะซีด (perniciousanemia)
โรคกระเพาะอาหารและลําไส้อักเสบ (Gastroenteritis) :fire:
• โรคที่เกิดจากความผิดปกติระบบทางเดินอาหารซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียไวรัสที่พบบ่อยที่สุด คือ ไวรัสโรต้า
• อาการและอาการแสดง
อุจจาระร่วงเฉียบพลัน
คลื่นไส้อาเจียน
ปวดท้องอย่างรุนแรง
ไข้สูง ครั่นเนื้อครั่นตัว หนาวสั่น
• การรักษา
รักษาตามอาการ เช่น รักษาภาวะขาดน้ำ ให้ยาลดไข้
ในเด็กที่มีภูมิต้านทานต่ำ ทารกแรกเกิดหรือเด็กมีภาวะSepticemia จำเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปัญหาที่ 1 : เสียสมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ จากการสูญเสียทางอุจจาระและอาเจียนเนื่องจากการดูดซึมน้ำของลำไส้ขาดประสิทธิภาพ
ปัญหาที่ 2 : ผู้ป่วยอาจได้รับอาหารทดแทนไม่เพียงพอ เนื่องจากระบบทางเดินอาหารทำหน้าที่บกพร่อง และรับประทานได้น้อย
ปัญหาที่ 3 : เสี่ยงต่อการเกิดการแพร่กระจายเชื้อเนื่องจากเป็นโรคที่ติดต่อได้ง่ายทางอาหารและน้ำ
ปัญหาที่ 4 : มีการระคายเคืองบริเวณทวารหนักจากการสัมผัสความเป็นด่างจากการถ่ายอุจจาระบ่อยครั้ง
ลำไส้ใหญ่โป่งพองแต่กำเนิด
(Hirschsprung's)
:fire:
• เกิดจากการขาดเซลล์ประสาทพาราซิมพาเธติก
ganglionic cells มาเลี้ยงลำไส้ใหญ่mesenteric ทางเดินอาหารบริเวณrectosigmoid colon ขาดการเคลื่อนไหวแบบperistalsis
• ลำไส้ส่วนที่ไม่มีเซลล์ประสาทอุดกั้นทางเดินอาหารส่งผลต่อการถ่ายอุจจาระ แต่ลำไส้ส่วนต้นยังทำงานปกติ
• มีการเพิ่มการเคลื่อนไหวแบบ peristalsis มากขึ้น
ทำให้ลำไส้หนาตัวและโป่งพอง
อาการและอาการแสดง
ถ่ายขี้เทาช้า หรือไม่ถ่ายขี้เทาหลัง
คลอด 24 ชม. ใช้สายยางสวนสีแดงขนาด Fr.12-14 ทางรูทวารหนักดึงสายสวนออก พบขี้เทาพร้อมผายลม
ถ่ายยาก อุจจาระมีก้อนเล็กแข็ง
ท้องผูก
อาเจียนมีสีน้ำดีปน
ท้องอืดมากๆ จะดันกะบังลมสูง ทำ
ให้เด็กหายใจลำบาก
การวินิจฉัยโรค
ประวัติ อาการและอาการแสดง และการตรวจร่างกาย
barium enema
ตัดชิ้นเนื้อ rectum ไปตรวจ
การวัดความดันและการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ส่วนปลายและหูรูด (manometric Study)
ภาวะแทรกซ้อนก่อนผ่าตัด
ลำไส้อักเสบ (enterocolitis)
การแตกทะลุ (perforation) ของลำไส้
เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การรักษา
การผ่าตัดเพื่อ การรักษา(definitive procedure)
การรักษาประคับประคองสวนล้างลำไส้ด้วย normal saline
การผ่าตัดเอาลำไส้ใหญ่มาเปิดที่หน้าท้อง(colostomy)
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
ปัญหาที่ 1 : มีภาวะท้องอืด ท้องผูก จากการอุดตันของลำไส้
ปัญหาที่ 2 : มีโอกาสเกิดภาวะลำไส้อักเสบ จากการอุดกั้นของลำไส้และความต้านทานของผนังลำไส้ลดลง
ปัญหาที่ 3 : มีโอกาสลำไส้แตกทะลุ จากการที่ลำไส้มีการขยายมาก
ปัญหาที่ 4 : มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังจากการผ่าตัดรักษา เช่น การติดเชื้อในช่องท้อง การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
ปัญหาที่ 5 : บิดามารดาอาจเกิดความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด และการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัด
ปัญหาที่ 1 : เกิดการคั่งของลมหรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารและลำไส้ ทำให้เกิดภาวะท้องอืดเนื่องจากการทำงานของลำไส้ไม่ดี
ปัญหาที่ 2 : มีโอกาสเกิดการติดเชื้อบริเวณผ่าตัด หรือมีการอักเสบของผิวหนังรอบรูเปิดของลำไส้ใหญ่ เนื่องจากการปนเปื้อนของน้ำย่อยหรืออุจจาระ
ปัญหาที่ 3 : บิดามารดาวิตกกังวลเกี่ยวกับการรักษาหลังผ่าตัด และการดูแลที่บ้าน
ปัญหาที่ 4 : สูญเสียภาพลักษณ์จากการมีลำไส้ใหญ่มาเปิดที่หน้าท้อง
ลำไส้กลืนกัน (intussusception)
:fire:
• ลำไส้ส่วนต้นมุดตัวเข้าไปสู่ lumen ลำไส้ใหญ่ที่อยู่ถัดไปด้านปลาย ลำไส้แคบลงจนปิดสนิท ทำให้ทางเดินอาหารอุดกั้น
• ทางเดินอาหารส่วนต้นต่อจากที่อุดกั้นจะโป่งพองจากการคั่งของก๊าซ ของเหลว และเลือดที่ผนังลำไส้ ส่งผลให้เซลล์ที่เยื่อบุหลั่งมูกออกมาพร้อมกับเม็ดเลือดแดง
• พบบ่อยอายุ 4-8 เดือน พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง
• ไม่ทราบสาเหตุ เชื่อว่าเกิดจากลักษณะทางกายวิภาคของลำไส้ขาดการหมุนตัวตามปกติ ลำไส้ใหญ่ส่วนต้นเคลื่อนไหวมาก
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องแบบบิด (colicky) เด็กจะกรีดร้อง งอเข่า ยกเท้าสูง ตัวเกร็ง
อาเจียนตลอด ช่วงแรกเป็นเศษอาหารต่อมาเป็นน้ำย่อยสีน้ำดีปน
ถ่ายอุจจาระเป็นมูกปนเลือด เหมือนแยมหรือคล้ายเยลลี่(mucous-bloody or Currant jelly stool)
คลำพบก้อนในช่องท้องเป็นก้อนโค้งยาวคล้ายไส้กรอกที่ช่องท้องด้านบนขวา และคล าช่องท้องด้านขวาล่างว่าง(Dance's sign) ท้องอืดมาก
ซึม (lethargy) รู้สึกตัวลดลง มีไข้ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การวินิจฉัยโรค
จากประวัติ อาการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย ถ่ายภาพรังสี สวนแบเรียมทางทวารหนัก ทำอัลตราซาวนด์
การรักษา
การรักษาโดยไม่ผ่าตัด ทำ hydrostaticreduction โดยการสวนแบเรียมหรือ NSS เข้าทางทวารหนัก ดันให้ลำไส้ให้หลุดออกจากกันห้ามทำในผู้ป่วยทางเดินอาหารแตกทะลุ หรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ปัจจุบันใช้แรงดันอากาศ pneumatic reduction แทนหลังการรักษาให้ NPO 12-18 ชม.ทารกถ่ายอุจจาระสีเหลืองไม่มีเลือดปน ท้องอืดลดลง ฟังเสียงลำไส้ได้ สายสวนกระเพาะอาหารออกลดลง ไม่มีสีเขียว เริ่มให้ดื่มนมได้
การรักษาโดยการผ่าตัด เปิดหน้าท้อง
แล้วใช้มือรูด (milking) จากด้านปลาย ดันส่วน
นำให้ถอยออกไปจนลำไส้หายกลืนกัน (manual
reduction)ในกรณีที่ดันไม่ออกแพทย์มักพิจารณาตัด
ลำไส้ที่กลืนกันออกและเชื่อมต่อปลายลำไส้เข้าหากัน(resection with end to end anastomosis)
การพยาบาลก่อนทําการรักษาทั้งแบบไม่ผ่าตัด และแบบผ่าตัด
ปัญหาที่ 1 : มีโอกาสเกิดภาวะเสียสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ เนื่องจากการอาเจียน เลือดออกในลำไส้ และลำไส้ลดการดูดซึม
ปัญหาที่ 2 : มีโอกาสได้รับอันตรายจากการที่ลำไส้แตกทะลุ หรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
ปัญหาที่ 3 : บิดามารดาอาจเกิดความวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของบุตร ไม่เข้าใจวิธีการตรวจวินิจฉัยและการรักษา
ไส้เลื่อนกะบังลม
(Diaphragmatie Hernia)
:fire:
• อวัยวะในช่องท้องเลื่อนขึ้นไปอยู่ในช่องทรวงอก ผ่านรูโหว่ในกะบังลม
• เกิดการกดเบียดปอดของทารกในครรภ์ที่กำลังเจริญเติบโต เกิดภาวะปอดเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์
• ทำให้ถุงลม surfactant ของถุงลมปอดลดลง หัวใจห้องล่างซ้ายมีขนาดเล็กลง ทำให้แรงต้านของหลอดเลือดพัลโมนารี่ (pulmonary vascularresistance) สูง กลายเป็น pulmonary(persistent fetal circulation : PFC)
อาการและอาการแสดง
• ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย หลังเกิดมีอาการหายใจ
ลำบาก (respiratory distress) หายใจเร็ว หอบเขียว ใช้กล้ามเนื้อระหว่างช่องซี่โครงช่วยในการหายใจ
• เวลาร้องแล้วตัวเขียวเพราะลมเข้ากระเพาะอาหารขยาย
กดปอด
• ตรวจร่างกาย พบอกป่อง ท้องแฟบ (Scaphoid
abdomen) เสียงลมเข้าปอดข้างที่มีพยาธิสภาพเบา
อาจได้ยินเสียงลำไส้ในทรวงอก
• การวินิจฉัยโรค จากอาการและอาการแสดงทั่วไป การ
ตรวจร่างกาย การถ่ายภาพรังสีปอด และการอัลตราซาวด์ ช่วง 10 สัปดาห์แรกในครรภ์มารดา
การรักษา
การดูแลรักษาก่อนผ่าตัด
1.1. ดูแลเรื่องอุณหภูมิกายต่ำ การขาดออกซิเจน หรือร่างกายมีภาวะเป็นกรดร่วมถึงปัญหาอื่นๆ
1.2 ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร
1.3 ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ออกซิเจน
1.4 ให้ยาคลายกล้ามเนื้อ ให้โซเดียมไบคาร์บอน
เพื่อแก้ไขภาวะกรดจากการเผาผลาญ
1.5 ติดตามผลการวิเคราะห์ก๊าซในกระแสเลือด
เพื่อปรับแผนการรักษาการช่วยหายใจ
การผ่าตัด ผ่านทางช่องท้องดึงอวัยวะในช่องท้องกลับมา เย็บซ่อมแซมกะบังลม
การดูแลหลังการผ่าตัด ใช้เครื่องช่วยหายใจต่อไประยะหนึ่งเพื่อป้องกันภาวะ PFC
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
ปัญหาที่ 1 : มีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากปอดเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ และมีการไหลเวียนเลือดลัดวงจรจากขวาไปซ้าย
ปัญหาที่ 2 : มีโอกาสเกิดภาวะกรดจากการเผาผลาญ และการหายใจ จากภาวะพร่องออกซิเจน และมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด
ความพิการของผนังหน้าท้องแต่กําเนิด
(Omphalocele)
:fire:
•Omphalocele เป็นความผิดรูปแต่
กำเนิดของผนังหน้าท้อง มีการสร้างผนังหน้าท้องไม่สมบูรณ์ ไม่มีกล้ามเนื้อหน้า
ท้อง และผิวหนัง
•มีเพียงเยื่อบุช่องท้อง และเยื่อ amnion
เป็นผนังคล้ายถุงคลุมอวัยวะภายในที่ยื่นออกมานอกช่องท้อง
สายสะดือจะติดอยู่กับถุง
อาการและอาการแสดง
•ทารกมีถุง omphalocele ติดอยู่กับผิวหนัง
กลางท้อง ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 4 - 10 ซม.ลักษณะเป็นรูปโดม ผนังบางมองเห็นอวัยวะ
ภายใน มีสายสะดือติดอยู่กับถุง มักมีความพิการอื่นร่วมด้วย
•พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ประมาณครึ่งหนึ่งเป็นทารกแรกเกิดน ้าหนักตัวน้อย
•ดูลักษณะถุง วินิจฉัยได้ตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์
ครึ่งหนึ่งเป็นทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อย
• ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย
• ล าไส้สั้น ลำไส้ผิดรูปตีบหรือตัน
• หลังคลอดพบทางเดินอาหารทะลักผ่านรูแคบ ด้านขวาของสายสะดือออกมาอยู่นอกผนังหน้าท้องgastroschisis มี 2 กลุ่ม คือ
antenatal ลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้อง
ตั้งแต่ในครรภ์มารดา ทำให้ลำไส้บวม สั้น และช่องท้องมีขนาดเล็ก การพยากรณ์โรคไม่ดี
prenatal ลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้องใน
หลังการเจริญเติบโต ลำไส้เปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ขนาดช่องท้องค่อนข้างปกติ
การรักษา Omphalocele และ Gastroschisis
การรักษาแบบประคับประคอง โดยใช้ povidine ทาที่ผนังถุง ทําให้เยื่อบุผิวของผิวหนังงอกมาปกคลุม ใช้เวลานาน 2-4 เดือน
การรักษาด้วยการผ่าตัด ได้แก่ 1. Primary fascial closure 2. Staged repair
การรักษาหลังผ่าตัด : การช่วยหายใจ การให้สารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำ การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด และ ติดตามผลการรักษา