Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้คลอดอายุ 28 ปี อยู่ในระยะที่ 1, 2,3,4 ของการคลอด image, 194438221…

- - - - น้ำหนัก ความสูง ความพิการ และสภาวะด้านสุขภาพของผู้คลอดอาการอ่อนเพลีย หมดแรง (exhaustion) ขาดน้ำมีภาวะไม่สมดุลของน้ำและอิเลคโตรไลท์ (fluid electrolyte imbalance) จะมีแรงเบ่งน้อยทำให้การคลอดล่าช้าได้ (จิราวัลณ์ วินาลัยวนากูล 2561)
    - - ส่วนที่เป็นกระดูก (bony passages )
        
        ช่องเชิงกรานเทียม False pelvic
        
        ช่องเชิงกรานเเท้ True pelvic
        
        Pelvic inlet
        
        True conjugate diameter
        
        ขนาดความยาวปกติ 11 - 12 cm.
        
        Mid pelvic
        
        Obstetrical conjugate diameter
        
        ขนาดความยาวปกติ 10.5 - 11 cm.
        
        pelvic outlet
        
        Diagonal conjugate diameter
        
        ขนาดความยาวปกติ 13 cm.
      - ส่วนที่เป็นเนื้ออ่อน (soft passages )
        
        ช่องคลอด
        
        พื้นเชิงกราน
        
        มดลูกส่วนล่าง
        
        ปากช่องคลอดและฝีเย็บ
        
        (จิราวัลณ์ วินาลัยวนากูล 2561)
    - - ความวิตกกังวล ความกลัว และ ความเครียด จะส่งผลให้การคลอดล่าช้าหรือหยุดชะงักได้ และส่งผลให้เกิดความเจ็บปวด ( Fear - Tension - Pain) และมีผลต่อปัจจัยที่มีผลต่อการคลอด (รพีพรรณ วิบูลย์วัฒนกิจ 2562)
    - - 2.Secondary power แรงเบ่งของมารดา
      - Primary powerแรงจากการหดรัดตัวของมดลูก
      - แรงอื่นๆ
        
        แรงดันของน้ำคร่ำ (Hydrostatic pressure)
        
        แรงจากการเหยียดตรงของลำตัวทารก (Fetal axis pressure)
        
        (พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ 2559)
    - - Squatting (ท่านั่งยอง ๆ) : ทำให้เพิ่มความกว้างของ
      - Upright position (ท่านั่งหลังตรง) : ช่วยให้เลือดไปเลี้ยงมดลูก และรกได้ดีขึ้น
      - Walking (ท่าการเดิน) : มีผลต่อข้อต่อของกระดูกเชิงกร้าน และการเคลื่อนต่ำของทารก
      - (รพีพรรณ วิบูลย์วัฒนกิจ 2562)
    - - ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่ำ ซึ่งส่วนที่มีความสำคัญมากที่สุดคือ ทารก ลักษณะของทารกต้องอยู่ในลักษณะที่เหม่าะสมกัหนทางคลอด (จิราวัลณ์ วินาลัยวนากูล 2561)
        
        ครบกำหนด : 37 - 42 wk.
        
        Position : OA (occiput anterior)
        
        ทารก : น้ำหนัก2500-4000 กรัม
  - - - ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อนๆ
      - ประวัติความเจ็บป่วยทั้งอดีตและปัจจุบันประวัติครอบครัวและประวัติโรคติดต่อ ทางพันธุกรรม
      - ภาวะเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
      - ประวัติการแพ้ยาและสารอาหาร
      - ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
      - เวลาที่เริ่มเจ็บครรภ์จริงและอาการแสดง
    - - ตรวจดูลักษณะทั่วไปของผู้คลอด
      - การตรวจสัญญาณชีพ
      - การประเมินภาวะผิดปกติของผู้คลอดซึ่งอาจพบได้
    - - ประเมินอายุครรภ์โดยดูขนาดของมดลูกเปรียบกับระยะของการตั้งครรภ
      - ท่าของเด็กในครรภ์มารดา ( Lie )
      - การเข้าสู่อุ้งเชิงกรานของส่วนนำ ( Engagement )
      - การตรวจดูท่าของเด็ก เสียงหัวใจเด็ก การหดรัดตัวของมดลูก
    - - ตรวจสภาพของปากมดลูก
      - ดูสารคัดหลั่งจากช่องคลอด
      - การตรวจเชิงกราน
        
        การประเมิน Pelvic inlet
        
        True conjugate diameter
        
        ขนาดความยาวปกติ 11 - 12 cm.
        
        Obstetrical conjugate diameter
        
        ขนาดความยาวปกติ 10.5 - 11 cm.
        
        Diagonal conjugate diameter
        
        ขนาดความยาวปกติ 13 cm.
        
        การประเมิน Midpelvis
        
        Interspinous diameter
        
        ค่าปกติ 10 cm.
        
        Anteroposterior diameter
        
        ค่าปกติ 11.5 cm
        
        การประเมิน Pelvic outlet
        
        Interischial tuberous diameter
        
        ค่าปกติ 10 cm.
        
        Subpubic arch
        
        ทำมุมไม่ต่ำกว่า 85 องศา
    - - เลือดออกมาก หรือมีเลือดสดออกก่อนคลอด
        
        รกเกาะต่ำ
      - มีความดันโลหิตสูง
        
        ค่าปกติ 60/90-140/90mmHg
        
        หน้ามืด ปวดศีรษะ จุกแน่นลิ้นปี่
      - ทารกในครรภ์มีส่วนนำที่ไม่ใช้ศีรษะ
      - การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ( น้อยกว่า 36 สัปดาห์ )
      - Thick Meconium หรือ Oligohydramios
      - อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ ( น้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที หรือ มากกว่า 160 ครั้ง/นาที )
        
        moderate variability
        
        deceleration
        
        Late Deceleration
        
        Variable deceleration
        
        Absent variability
      - มีไข้ก่อนคลอด ( > 37.5 องศาขึ้นไป )
      - Prolapsed Umbilicalcord
      - มดลูกหดตัวรุนแรง หรือแข็งตัวนานผิดปกติ
    - - Hematocrit, HIV, Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) , Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg(, Blood group, RH
  - - - ทฤษฎีฮอร์โมนคอร์ติโซลของทารกในครรภ์ (fetal cortisol theory)
        
        เมื่อทารกในครรภ์เจริญเติบโตเต็มที่ ต่อมใต้สมองจะสร้าง ฮอร์โมนadreno cortico tropic hormone:ACTHไปกระตุ้นต่อมหมวกไตให้หลั่งฮอร์โมน cortisol เพิ่มขึ้น ส่งผลให้มีการเจ็บครรภ์คลอด
      - ทฤษฎีฮอร์โมนโปรสตาแกลนดิน (prostaglandin theory)
        
        เมื่อใกล้ครบกำหนดคลอดในเซลล์ของ Decidua มีการสั่งสม arachidonic acid ปริมาณมากจับอยู่กับ phospholipid ซึ่งพร้อมที่จะปล่อยเป็นอิสระ และการเป็นสารตั้งต้นของ prostaglandin มีฤทธิ์กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด
    - - ทฤษฎีการขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน(progesterone withdrawal theory)
        
        Functional progesterone withdrawal ในระยะท้ายมีการลดลงของ Progesterone receptor (PR) และมีการเพิ่ม PR-A : PR-B ratio ทำให้ฤทธิ์คุมความสงบของมดลูกลดลง มดลูกตื่นตัวขึ้น
      - ทฤษฎีการกระตุ้นของฮอร์โมนออกชิโตซิน(oxytocin stimulation theory)
        
        Oxytocin receptor (OTR) ที่เซลล์ กล้ามเนื้อมดลูกเพิ่มขึ้นตลอดช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ทำให้ไวต่อ Oxytocin มา
    - - Streched uterus
        
        เมื่อมดลูกมีการยืดขยายเต็มที่จนถึงระยะหนึ่งที่ไม่สามารถมีการยืดขยายได้ต่อไป มดลูกจะเริ่มมีการหดรัดตัวและเจ็บครรภ์คลอด
      - Pressure on cervix
        
        อายุครรภ์มากขึ้นบริเวณยอดมดลูกมีความตึงตัวเพิ่มมากขึ้น ส่วนนำของทารกเคลื่อนเข้าสู่ช่องเชิงกราน กดปลายประสาทบริเวณปากมดลูกกระตุ้น cervical ganglion ทำให้ oxytocin หลังเพิ่มขึ้น มดลูกมีการหดรัดตัว
      - Diminution of amiotic fluid
        
        อายุครรภ์ใกล้ครบกำหนดคลอดจะมีขนาดทารกที่โตขึ้นและมดลูกมีการหดตัวทำให้ปริมาณน้ำคร่ำลดลงส่งผลให้แรงดันในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นทารกถูกผลักเข้าสู่ช่องเชิงกรานไปกดบริเวณปากมดลูกเกิดการหลั่ง oxytocin
      - Placental aging
        
        อายุครรภ์มากขึ้นทำให้มีการคลั่งและอุดตันของVenous sinus ,placenta lumen ส่งผลให้เลือดไหลเวียนไปที่รกลดลง ทำให้เนื้อเยื่อของรกขาดเลือดไปเลี้ยง และเกิดการตายของเชื้อโรคบางส่วน ฮอร์โมนเอสโตรเจน โปรเจสเตอโรนลดลง ทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด
  - - - การหดรัดตัวของมดลูก
        
        เป็นจังหวะสม่ำเสมอ
        
        แรงขึ้น นานขึ้น และถี่ขึ้นเรื่อย ๆ
        
        ความรุนแรงเพิ่มขึ้น
      - ลักษณะของอาการเจ็บ
        
        เริ่มจากหลังส่วนล่าง และร้าวไปที่หน้าท้องส่วนล่างและต้นขา
        
        การเจ็บครรภ์ต่อเนื่อง แม้จะใช้วิธีต่างๆในการบรรเทาความไม่สุขสบาย
      - ปากมดลูก
        
        นุ่ม มีความบางและการเปิดขยายมากขึ้น
        
        มีมูกปนเลือดออกทางช่องคลอด
    - - การหดรัดตัวของมดลูก
        
        ไม่สม่ำเสมอ
        
        ระยะห่างยาวนาน
        
        ความรุนแรงเท่าเดิม หรือลดลง
      - ลักษณะของอาการเจ็บ
        
        เจ็บเฉพาะบริเวณท้องเป็นส่วนใหญ่
        
        การเจ็บครรภ์หายไปเมื่อใช้วิธีต่างๆในการบรรเทาความไม่สุขสบาย
      - ปากมดลูก
        
        นุ่ม แต่ ยังไม่มีความบางและการเปิดขยาย
        
        ไม่มีมูกทางช่องคลอด
  - - - เมื่อมีความปวดเกิดขึ้น
        
        Cathecolamineเพิ่มขึ้น
        
        การบีบตัวของกระเพาะอาหารลดลง
        
        อาหารค้างในกระเพาะนานขึ้น
        
        เกิดRisk for aspiration
    - - ผู้คลอดหายใจเร็วขึ้น
        
        เกิดภาวะ Hypocapnea co2ในร่างกายต่ำลง
        
        เกิด Respiratory alkalosis
        
        ส่งผลให้ออกซิเจนไปยังทารกน้อยลง
        
        แนะนำการหายใจคลอดให้ถูกวิธีไม่ให้แม่หายใจเร็วเกิน
    - - เมื่อความปวดเพิ่มขึ้น
        
        กระตุ้น Cathecolamine เพิ่มขึ้น
        
        เกิดVasoconstriction
        
        เกิดVasoconstriction
        
        ทำให้ BP เพิ่ม HR เพิ่ม
  - - - ความรุนแรง ระยะเวลาการหดรัดตัวของมดลูก ,ความเร็วของการเปิดขยายของปากมดลูก, อัตราการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ ,การคลอดยาก , ครรภ์มีขนาดใหญ่กว่าปกติ,ขนาดของทารกกับช่องเชิงกราน,ภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด
    - - จาการเจ็บครรภ์คลอดเป็นเวลานานได้รับสารน้ำสารอาหารน้อย, พักผ่อนไม่เพียงพอ
    - - รูปร่าง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อส่วนที่ใช้ในการคลอด ไม่ได้รับการเตรียมเพื่อการคลอด
    - - อายุน้อย ขาดการเรียนรู้ต่อประสบการณ์ความปวด
  - - - FHS = 142 ครั้ง/ นาที
        UC = Interval 8’ , Duration 30’’
        Intensity = 1+
        Cervix dilatation = 1 cm
        Cervix effacement = 75%
        Position = LOA
        Station = -2
        Membrane = MI
        
        จากกรณีศึกษาถือว่าปกติ ในครรภ์หลังระยะ Latent phase จะใช้เวลาไม่เกิน 14 ชม.
    - - FHS = 136 ครั้ง/ นาที
        UC = Interval 5’ , Duration 50’’
        Intensity = 2+
        Cervix dilatation = 4 cm
        Cervix effacement = 100%
        Position = LOA
        Station = +1
        Membrane = MR
    - - FHS = 126 ครั้ง/ นาที
        UC = Interval 3’ , Duration 60’’
        Intensity = 3+
        Cervix dilatation = 10 cm
        Cervix effacement = 100%
        Position = LOA
        Station = +2
        Membrane = MR
    - - FHS = 146 ครั้ง/ นาที
        UC = Interval 3’ , Duration 50’’
        Intensity = 2+
        Cervix dilatation = 8 cm
        Cervix effacement = 100%
        Position = LOA
        Station = +2
        Membrane = MR
        
        จากกรณีศึกษาถือว่าปกติ ในระยะ Active phase จะใช้เวลาไม่เกิน 20 ชม.
- - - - การหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆ ทำให้เกิดความไม่สมดุลของพื้นที่รกและขนาดโพรงมดลูกทำให้เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดใต้เยื่อหุ้มทารก (retroplacenta)
    - - Schultze method
        
        รกจะเริ่มลอกบริเวณตรง กลางก่อน ทำให้มี Retroplacental hematoma ค้างอยู่หลังรกช่วยเสริมให้รกลอกตัว อย่าง รวดเร็ว ขณะรกลอกจะมองเห็นรกด้านทารกคลอดออกมาก่อน การลอกดัวแบบนี้มักไม่มี เลือดออกให้เห็นก่อนรกคลอด เพราะเลือดจะขังอยู่หลังรก
      - Duncan method
        
        รกเริ่มลอกตัว อย่างรวดเร็ว ขณะรกคลอดจะมองเห็นรกลอกตัวจะเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด
      - จากกรณีศึกษา รกลอกตัวแบบ Duncan method เนื่องจากมองเห็นเลือดไหลออกมาภายนอกช่องคลอด จำนวนประมาณ 60 Ml.
    - - Uterine sign (อาการแสดงด้านมดลูก)
        
        มดลูกกลมแข็งทางด้านขวาเพราะด้านซ้ายมีลำไส้ใหญ่ (โดยมดลูกหดรัดตัวเปลี่ยนขนาดเล็กลงกลมขึ้นและตำแหน่งสูงขึ้นเอียงขวา)
      - Cord sign (อาการแสดงด้านสายสะดือ)
        
        สายสะดือคลายเกลียวคลำชีพจรไม่ได้และสายสะดือเคลื่อนต่ำลงจากช่องคลอด
      - Vulva sign (อาการแสดงด้านช่องคลอด)
        
        เลือดออก 30 ถึง 60 ML มีเลือดไหลรินหรือไหลทะลักออกมาทางช่องคลอดทันทีประมาณ 30 ถึง 60 ml
      - จากกรณีศึกษา มีทั้ง 3 อาการที่เกิดขึ้น เนื่องจากมีอาการแสดงของ Uterine sign คือ มดลูกกลมแข็งทางด้านขวาเพราะด้านซ้ายมีลำไส้ใหญ่ (โดยมดลูกหดรัดตัวเปลี่ยนขนาดเล็กลงกลมขึ้นและตำแหน่งสูงขึ้นเอียงขวา) อาการแสดงของ cord sign คือ จับไม่พบชีพจรบริเวณสายสะดือ สายสะดือคลายเกลียว สายสะดือเคลื่อนต่ำลงประมาณ 8-10 เซนติเมตร และอาการแสดงของ Vulva sign คือ มองเห็นเลือดไหลออกมาภายนอกช่องคลอด จำนวนประมาณ 60 Ml.
    - - ตรวจสายสะดือว่าอยู่บนรกหรือเยื่อหุ้มเด็กตลอดจนดูความยาและปมต่างๆ
      - ตรวจเยื่อหุ้มเด็ก โดยจับสายสะดือยกขึ้น เพื่อสังเกตรอยแตกของเยื่อหุ้มเด็ก ปกติจะอยู่ห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า 7 ซม. ดูสัดส่วนของ Chorion และ Amnion ว่าเท่ากันหรือไม่
      - ดูลักษณะผิดปกติของรกด้านทารก ดูเส้นเลือดและสายสะดือที่กระจายแผ่จากที่เกาะของสายสะดือ บน Chorionic plate ซึ่งกระจายออกเป็นรัศมีโดยรอบ แต่ไม่ถึงขอบรก ถ้าเส้นเลือดทอดเลยขอบรกแสดงว่าอาจมีรกน้อย ดูจำนวน Cotyledon ว่าคลอดครบหรือไม่ กรณีที่ Cotyledon หายไปบางส่วนต้องรายงายแพทย์เพื่อล้วงรก
        (นพ. ปกรณ์ จักษุวัชร รศ.พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ 2558)
- - - - ข้อดี การฉีกขาดต่อถึงหูรูดและทวารหนักน้อยกว่า
      - ข้อเสีย
        
        แผลซ่อมแซมยากกว่า
        
        แผลหายแล้วมีลักษณะผิดปกติได้มากกว่า
        
        มีรอยแผลเป็นเห็นชัด
        
        เสียเลือดมากกว่า
      - ตัดฝีเย็บขณะผู้คลอดเบ่ง มองเห็นศีรษะที่ปากช่องคลอดขนาดเท่าไข่ไก่ 3-4 cm ฝีเย็บบางใสและศีรษะไม่ผลุบเข้าไป จรดขากรรไกร บริเวณ fourchette หันปลายกรรไกรเฉี่ยงออกไปด้านข้างประมาณ 45 องศายาว 3-4 cm ควรตัดครั้งเดียว
- - - - pant-blow breathing หายใจแบบเป๋าเทียน ขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัว/ท้องแข็ง ให้หายใจเข้าทางปากแบบตื้นๆ เร็วๆ เบาๆ และหายใจออกทางปากโดยการห่อปากและเป่าลมออกทางปากยาวๆ *อา-คี-อา-คี-อา-คี-อา-คี-อา-พู่