Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage), นางสาวนัจมีย์ สาหลี รหัส…
การตกเลือดหลังคลอด
(Postpartum Hemorrhage)
ความหมาย
ภาวะที่มีการเสียเลือดหลังคลอด ตั้งแต่ 500 มิลลิลิตรขึ้นไป หรือเมื่อมีการลดลงของความเข้มข้นของเลือด ร้อยละ 10 หรือมากกว่าร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัว ทั้งนี้เนื่องมาจากปริมาณและความเข้มข้นของเลือดในร่างกายผู้คลอดแต่ละคนไม่เท่ากัน ผู้ที่มีรูปร่างเล็กหรือมีภาวะโลหิตจาง แม้สูญเสียเลือดไม่ถึง 500 มิลลิลิตร ก็อาจมีภาวะช็อกได้
ชนิดของการตกเลือดหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก (Early or immediate postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือด
การตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง (Late or Delay postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดระยะที่เกิดขึ้นภายหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปแล้วจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
สาเหตุของการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
การหดรัดตัวของมดลูก (Tone)
การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
การใช้ยาบางชนิด
การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
การติดเชื้อของมดลูก
มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด
(1) Hour – glass contraction คือ กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนมีการหดรัดตัวแต่กล้ามเนื้อส่วนล่างอ่อนปวกเปียก เมื่อรกที่เกาะอยู่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนลอกตัว จะทำให้มีเลือดออกได้มาก
(2) Constriction ring คือ การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้ แม้รกจะลอกตัวแล้ว โดยที่มดลูกส่วนบนมีการคลายตัว จึงมีเลือดออกได้มากและขังอยู่ในมดลูกส่วนบนได้
มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกในโพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Trauma)
การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
ในรายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
รกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก (Tissue)
การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata
4 ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Thrombin)
การตกเลือดหลังคลอดทันที ได้แก่ ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่น โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
อาการและอาการแสดง
เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
คลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว เนื่องจากมีเลือดคั่งอยู่ภายในโพรงมดลูก ระดับของมดลูกจะสูงและโต อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้
มีอาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลี ความดันโลหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกายเฉพาะที่
1 พบมีการหดรัดตัวของมดลูก คลำหน้าท้องพบยอดมดลูกอยู่เหนือระดับสะดือ หรือมีขนาดใหญ่กว่าปกติ เนื่องจากมีเลือดขังอยู่ภายใน ในรายที่รุนแรงมากจะพบมดลูกอ่อนปวกเปียก
2 พบการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก
3 ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่ โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือ การใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หาสาเหตุการตกเลือดหลังคลอด จากความผิดปกติในการแข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด ได้แก่ Prothrombin time (PT) , Partial thromboplastic time (PTT) , Clotting time , Platelet count
การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
ระยะก่อนคลอด
การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ทุกราย
ระยะคลอด
ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
ระยะหลังคลอด
ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
การรักษาการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
การตกเลือดก่อนรกคลอด
ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 Unit
ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยา. ระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
ถ้าจำเป็นให้ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง) กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
การตกเลือดภายหลังรกคลอด
กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
ตรวจเลือดหา venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis ถ้าพบว่าVenus clotting time เกิน 15 นาที หรือมี clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1 -2 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำ แก้ไขโดยให้พลาสมาสด หรือ พลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate (1 unit มี ไฟบริโนเจน 200 – 250 mg.)
ทำ bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ป่วย
กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีด prostaglandin ที่นิยมใช้มี 2 ชนิด ให้เลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่ง
prostaglandin E2 analogue ได้แก่ sulprostone (nalador) ในขนาด 0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 10 – 15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 15 – 90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
การดูแลหลังตกเลือด
(ระยะ 24 – 48 ชม.แรกหลังคลอด)
ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
คำนวณหา Intake และ Output เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
ให้ยาปฏิชีวนะประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
นางสาวนัจมีย์ สาหลี รหัส 611001021 :smiley: