Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาทและกล้ามเนื้อ, เด็กโต, ข้อควรจำ,…
บทที่ 5 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
ระบบประสาท
:fire:
ระบบประสาทส่วนกลาง(Central nervous system : CNS) ประกอบด้วยสมอง (Brain) และ ไขสันหลัง (Spinal cord)
ระบบประสาทส่วนปลาย(Peripheral nervous system :PNS) ได้แก่ เส้นประสาทและไขันหลัง (Spinal nerve) และเส้นประสาทที่แยกจากสมอง(Cranial nerve) ในมนุษย์มี
เส้นประสาทสมอง 12 คู่
เส้นประสาทไขสันหลัง 31 คู
1. โครงสร้างและหน้าที่ของระบบประสาท :fire:
กายวิภาคของระบบ
ประสาทประกอบด้วย
สมอง (Brain)
ไขสันหลัง (Spinal cord)
เส้นประสาท (Nerve)
** หน้าที่ : ควบคุมและ
ประสานงานการทำหน้าที่ของร่างกาย
2. การประเมินความผิดปกติทางระบบประสาทในเด็ก
:fire:
2.1 การซักประวัติ
2.2 สภาพร่างกายทั่วไป
v/s
การตรวจร่างกายตามระบบ
การตรวจร่างกายทางระบบประสาท เช่น mental status,cranial n. , motor examination, sensory examination,reflex, coordination
2.3 การประเมินอาการทางระบบประสาท(Neurological signs)
• Level of consciousness
• ภาวะตระหนักรู้ (Awareness)
• ภาวะตื่น (Arousal)
ให้เริ่มประเมินโดยใช้คำพูด ให้ทำ
ตามคำสั่ง ถ้าไม่ตอบสนองจึงกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด(Noxious stimuli)
• รู้สึกตัวดี (Alert) 3* oriented คือ การรู้ตัวในคนปกติ
• ง่วงซึม สับสน (Drowsiness) ดูง่วงตลอดเวลา แต่เรียก หรือพูดคุยได้
ใกล้เคียงปกติ มีสับสนบ้าง แต่โดยทั่วไปยังรู้ความจริง
• ซึมลึกต้องปลุกแรงๆ (Stuporous) หลับตลอดเวลา ไม่ตอบสนองต่อการ
พูดคุย มักรับ รู้เฉพาะความเจ็บปวด หรือความรู้สึกต่างๆ เช่น ร้อน เย็น โดย
การแสดงท่าทาง เช่น จากการแสดงอาการทางใบหน้าว่าเจ็บ เป็นต้น
• ใกล้หมดสติ (Semicoma) หลับตลอดเวลา ไม่ตอบสนองต่อการเขย่าหรือ
คำสั่งมีการตอบสนองต่อความเจ็บปวดอย่างไม่มีจุดหมาย เช่น หยิกบริเวณ
เล็บมือก็มีการขยับไปทั้งตัว
• หมดสติ (Comatose) ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นใดๆจากภายนอกแต่อวัยวะ
ต่างๆในร่างกายจะยังทํางานได้โดยอัตโนมัต
• Pupil, Occular signs
รูม่านตา (Pupils) 3 Priorities
Size
Shape
Pupillary reaction to light
การกลอกตา (Eye movement)
• Motors responses
การเคลื่อนไหวของแขนขา กำลังกล้ามเนื้อ
ประเมินกำลังของกล้ามเนื้อ 0-5 ระดับ
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ rigidity, spasticity (กำ 2 นิ้วปล่อยให้ตก, ต้านแรง ตั้งขา)
การเคลื่อนไหวของแขนขา การเดินเซ การสั่น
• รูปแบบการหายใจ
• การประเมินความสามารถในการหายใจ การกำจัดเสมหะ
• รูปแบบการหายใจ (Breathing patterns)
• Arterial blood gas
• กลไกการไอ การขย้อน การกลืน (cough, gag andswallow reflex)
• Vital signs
Temperature มีไข้ — สมองถูกทำลาย ถ้า
41 องศา---จะชัก
44 องศา---สมองตาย
ทุก 1 องศาที่เพิ่มขึ้นต้องการ O2 = 13%
BP สูง
Heart rate & Rhythm
CUSHING’S TRIAD – Pressure on brainstem,
IICP or Herniation syndrome
ชีพจรเต้นช้าและแรง (Bradycardia)
BP systolic สูง, diastolic ลดลง
Widening pulse pressure
• อื่นๆ – Meningeal irritation signs
คอแข็ง (Stiff neck หรือ Nuchal rigidity) ให้ผู้ป่วยนอนหงายราบไม่หนุนหมอน ผู้ป่วยจะก้มศีรษะให้คางชิดอกไม่ได้
Kernig sign ให้ผู้ป่วยนอนหงายราบหนุนหมอน ใช้มือข้างหนึ่งประคองจับข้อเท้าอีกข้างวางบริเวณข้อเข่าผู้ป่วย จากนั้นงอข้อสะโพกและเข่าเป็นมุมฉาก แล้วค่อยๆเหยียดเข่าออกถ้าผู้ป่วยปวดและมีอาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ hamstrings แสดงว่า Kernig’s sign ให้ผลบวก
Brudzinki’s sign จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง หรือขณะตรวจKernig’s sign ที่ขาข้างหนึ่งแล้วมีการงอของขาอีกข้าง
2.4 การตรวจพิเศษทางระบบประสาทและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• การถ่ายภาพสมอง (computed tomography scan : CT scan)
• การถ่ายภาพสมองด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI scan)
• การท า PET scan (Position emission tomography)
• การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (Electroencephalogram : EEG)
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การเจาะนheไขสันหลัง(Lumbar puncture)
2.5 ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
• ปกติแลวความดันโดยเฉลี่ยจะประมาณ 100-160 มิลลิเมตรน ้า
• เป็นการเพิ่มขึ้นของแรงดันในกะโหลกศีรษะ(>200 มิลลิเมตรน ้า)เกิดจาก
มีการเพิ่มของเนื้อสมองมาก เช่น สมองบวม ก้อนเนื้องอก ก้อนเลือด
มีการเพิ่มปริมาณน้ าไขสันหลังมากในกระโหลกศีรษะ
*
IICP : เป็นอันตรายอย่างยิ่งต่อสมอง CNS ท าให้
-- เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
-- กดเบียดเนื้อสมอง
-- เนื้อสมองเลื่อนไหล
IICP in Infant
ซึมลง ร้องเสียงแหลม - รูม่านตาขนาดไม่เท่ากัน หดตัวช้า
กระหม่อมโป่งตึง - เคลื่อนไหวในท่าผิดปกติ
อาเจียนพุ่ง ชักเกร็ง - การรับความรู้สึกช้าลง
กระสับกระส่าย - BP สูง
Late signs of IICP
• ระดับความรู้สึกตัวลดลง หมดสติ
• ทำตามคำสั่งลดลง/ไม่ทำ
• ตอบสนองต่อความเจ็บปวดลดลง
• รูม่านตาไม่เท่ากัน หดตัวช้าลง
• Decerebrate or decorticate posturing
• Cheyne-Stokes respiratory
• Papilledema
โรค/ความผิดปกติ
ของระบบประสาทในเด็ก
:fire:
1. ความพิการในระบบประสาทแต่กําเนิด
Hydrocephalus
• อุบัติการณ์ 1: 1,000
• สาเหตุ -- ผลิตมากเกินไป
-- ดูดซึมไม่ปกติ
-- การอุดตันของทางเดินน้ าไขสันหลัง
จาก 1. Developmental malformation
Neoplasma
Infection
Trauma
ชนิดของ Hydrocephalus
Communicating Hydrocephalus : ภาวะน้ำคั่งใน
สมองที่เกิดขึ้นแต่ยังมีช่องทางให้น้ำไขสันหลังไหลผ่านได้
Non-Communicating Hydrocephalus: ภาวะน้ำคั่งในสมองที่มีการอุดกั้นจนไม่สามารถทำให้น้ำไขสันหลังไหลเวียนผ่านช่องทางได้
พยาธิสรีรวิทยา
จาก 3 สาเหตุดังกล่าว ทำให้น้ำไขสันหลังคั่ง
อยู่ในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น โพรงในกระโหลกศีรษะจึงขยายกว้างขึ้นเพื่อรองรับน้ำไขสันหลังที่มากขึ้นและส่งผลให้ความดันในกระโหลกศีรษะสูงขึ้น อาจกดเบียดเนื้อสมองทำให้มีอาการทางระบบประสาท พัฒนาการล่าช้า
อาการเด็กทารก – 2 ปี
ศีรษะโตมาก กระหม่อมโป่งตึง
อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนแรง กระตุก
Setting sun sign
ไวต่อการกระตุ้น ร้องเสียงแหลม
Suture กว้าง เส้นเลือดด าขยาย
พัฒนาการทั่วไปช้ากว่าปกติ
Reflex และ Tone ของขา 2 ข้างไวกว่าปกติ
การเจริญเติบโตช้า
N/S, V/S ผิดปกติ เช่น ซึม เกร็ง ชัก pulse pressure กว้าง
ปัญหาของผู้ป่วย Hydrocephalus
ภาวะ IICP
อาจมีแผลกดทับ ถ้าศีรษะโตมาก
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการท้า Shunt (เช่น อุดตัน,ท่อระบายเลื่อนหลุด,ติดเชื้อ,น้้าไขสันหลังลดเร็วเกินไป เกิดการดึงรั้ง, cortex แยกจากชั้น dura เส้นเลือดฉีกขาด)
อาจได้รับอาหารไม่พอจากการดูดกลืนไม่ได้
ป้องกันความพิการของกระดูกข้อขา
การเจริญเติบโตและพัฒนาการล่าช้า
การดูแลเด็กที่มีปัญหา Hydrocephalus
ป้องกันอันตรายจาก IICP
ป้องกันอันตรายของคอและมีแผลกดทับจากศีรษะโตมาก
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Shunt
อาจได้รับอาหารไม่พอจากการดูดกลืนไม่ได้
ป้องกันความพิการของกระดูกข้อขา
ส่งเสริมพัฒนาการและการเจริญเติบโตอย่างเหมาะสม
การเจริญเติบโตและพัฒนาการล่าช้าจากโรคเรื้อรัง
แบบแผนการด้าเนินชีวิตของครอบครัวถูกรบกวน
จัดเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อการผ่าตัด
ส่งเสริมสัมพันธภาพในครอบครัว
ให้ความรู้ครอบครัวเกี่ยวกับความผิดปกติและแนวทางการดูแล
ให้ความรู้ครอบครัวเกี่ยวกับการดูแลบุตรที่บ้าน
2. กลุ่มอาการชัก
Siezure
• Seizure (อาการชัก) คือภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของคลื่นไฟฟ้าสมอง โดยมีการปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform discharge) จากเซลล์ประสาทในสมอง อาการชักเป็นอาการ
แสดงออกหรือมีความรู้สึกที่ผิดไปจากปกติที่เกิดขึ้นทันที โดยอาการแสดงจะขึ้นกับต้าแหน่งของสมองที่ท้างานผิดปกติ
Epilepsy
• Epilepsy (โรคลมชัก) ภาวะที่เกิดอาการ Seizure ตั้งแต่ 2episodes ขึ้นไป โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุภายนอกเช่น การติดเชื้อในสมอง อุบัติเหตุทางสมอง โดยอาการชักที่เกิดขึ้น 2 episodes ต้อง
ห่างกันไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง เรียกภาวะดังกล่าวว่า “โรคลมชัก”เพราะผู้ป่วยโรคนี้มีโอกาสชักอีกครั้งในระยะเวลาต่อไปอีก 2 ปีได้ร้อยละ 70-80
Febrile convulsion
• Convulsion (อาการเกร็งและ/หรือกระตุก) หมายถึง อาการแสดงทาง motor ผิดปกติ แสดงอาการด้วยการเกร็ง กระตุก เกิดจากSeizure หรือสาเหตุอื่น เช่น syncope, breath holding spell,
cyanotic spell เป็นต้น
สาเหตุ
มักจะขึ้นอยู่กับอายุ
• ทารก
Birth injury
ความผิดปกติของเมตาโบลิซึม
BS ต่ำ, Ca ต่ำ
• เด็กเล็ก
Genetic
Congenital anormalies
อันตรายหลังคลอด
• เด็กโตและวัยรุ่น
เนื้องอกในสมอง
Genetic
โรคหลอดเลือดสมอง
อาการ : เกิดจากมีความผิดปกติ
ของประจุไฟฟ้าในสมอง ท าให้
เซลล์มีความไวต่อการกระตุ้น
สาเหตุของอาการชักที่พบบ่อยในเด็ก
ภาวะติดเชื้อที่กะโหลกศีรษะ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ
ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
ภาวะผิดปกติทาง metabolism เช่น Hypocalcemia, Hypoglycemia
ภาวะผิดปกติทางไต เช่น Uremia
เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ
โรคบาดทะยัก
ภาวะไข้สูงในเด็กเล็ก
ความผิดปกติของสมองโดยกำเนิด เช่น Hydrocephalus
โรคลมบ้าหมู/โรคลมชัก (Epilepsy)
ชนิดและลักษณะเฉพาะของภาวะชัก
**การแบ่งชนิดของภาวะชัก ช่วยบ่งบอกถึงความผิดปกติของสมองที่เป็น
สาเหตุ และอาจบอกถึงการพยากรณ์โรค และอาจบอกถึงการถ่ายทอด
ทางพันธุกรรม
**อาการชัก แบ่งออก ตามตำแหน่งของพยาธิสภาพที่เป็นจุดเริ่มต้น
ของการชัก ดังนี้
อาการชักเฉพาะที่ (Partial seizure)
อาการชักทั้งตัว (Generalized seizure)
Unclassified epileptic seizure
การวินิจฉัยกลุ่มอาการชัก
1.การซักประวัติ
ชนิดและสาเหตุของการชัก
อายุ
การมีไข้
การติดเชื้อในระบบต่างๆของร่างกาย
ประวัติเกี่ยวกับสมอง
ประวัติการชัก
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
ประวัติการเจริญเติบโตและพัฒนาการ)
การตรวจร่างกาย
ตรวจบันทึกการเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตใจ หน้าที่ของเส้นประสาทสมอง
ตรวจกำลังกล้ามเนื้อ การรับความรู้สึก รีเฟลกช์ การทรงตัว อาการชักที่เกิดในระหว่างตรวจร่างกาย
สังเกตการกลอกตา การหันศีรษะ
ระดับความรู้สติ ขนาดรูม่านตา
การขับถ่าย อุจจาระ ปัสสาวะ
อาการหลังชัก เมื่อผู้ป่วยฟื้นควรประเมินสภาพร่างกายและจิตใจด้วย เช่นอาการปวดศีรษะ แขนขาอ่อนแรง สับสน ความจำ หรืออาการพูดไม่ได้ (เพื่อแยกโรคสมองอื่นๆ)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจเลือดหาระดับน้ำตาล แคลเซียม ยูเรีย ฮีโมโกลบิน วีดีอาร์แอล (VDRL)ตรวจปัสสาวะเพื่อดูโปรตีน เม็ดเลือดขาว
การตรวจพิเศษอื่นๆ : EEG, CT scan, Film skull
การรักษาชัก
ผ่าตัด กรณีเนื้องอก
ใช้ยา
DZP - Phenobarbital
Dilantin - Paraldehyde
**จนกว่าจะหยุดชัก 2 ปี การลดยาต้องค่อยๆลด
ห้ามหยุดยาเอง
ปัญหาของผู้ป่วยที่มีภาวะชัก
การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ --- การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องจากการชัก
มีโอกาสหรือเสี่ยงต่อการชักได้ง่ายขึ้นจากการมีพยาธิที่สมอง
อาจเกิดการส้าลักขณะชัก
เนื้อเยื่อสมองได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอจากการชักนาน
เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุจากการชัก
ไม่สามารถปรับตัวหรือเผชิญความเปลี่ยนแปลงได้
กลัว:บิดามารดากลัวบุตรจะเสียชีวิต กลัวภาวะปัญญาอ่อน
ครอบครัวขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วย
การพยาบาล/การดูแล
ประเมินและบันทึกลักษณะการชักลักษณะของใบหน้า ตา ขณะชัก ระดับการรู้สติ ของผู้ป่วยก่อนระหว่างและหลังการชักระยะเวลาที่ชักทั้งหมดจำนวนครั้งหรือความถี่ของการชักทั้งหมดเพื่อวางแผนการพยาบาลได้ถูกต้องและรวดเร็ว
ขณะชักจัดให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าเพื่อให้น้ าลายไหลออกจากปาก ไม่ส าลักเข้าไปในทางเดินหายใจ และลิ้นไม่ตกอุดหลอดลม รวมทั้งดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอ
ดูแลดูดเสมหะออกจากปากและจมูกบ่อยๆเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ใช้ผ้านิ่มๆเช่นผ้าห่มหรือผ้าเช็ดตัวหนุนบริเวณใต้ศีรษะเพื่อป้องกันศีรษะกระแทกกับพื้นเตียง
Observe vital signs ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินลดลง อุณหภูมิและการหายใจ
ดูแลเช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ าอุ่นนาน 10–15 นาที ทุก 2 ชั่วโมงเวลามีไข้สูงเกิน 38 องศาเซลเซียส เพราะไข้สูงจะกระตุ้นให้เกิดการชักซ้ำได้อีก
ดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียงให้สะอาดเหมาะแก่การพักผ่อนเผื่อลดเมตาบอลิซึมของร่างกาย
ดูแลให้ Oxygen, สารน้ำ และยาตามแผนการรักษา
3. ภาวะติดเชื้อในระบบประสาท
Meningitis
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ได้แก่
ผู้มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำเช่น เด็ก (โดยเฉพาะอายุตั้งแต่ 5 ปีลงมา)
ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
ผู้ป่วยผ่าตัดม้าม เช่น โรคธาลัสซีเมีย
ผู้ป่วยผ่าตัดทางเดินน้ำไขสันหลัง
ผู้ป่วยโรคหูติดเชื้อหรือไซนัสอักเสบเรื้อรัง
คนที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน
สาเหตุ – เชื้อ bact. Virus รา ปรสิต เจริญและแบ่งตัวที่ subarachnoid
space
อาการและอาการแสดง
1.อาการแสดงการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง
2.อาการแสดงของภาวะ IICP
3.Poor feeding
4.Feve
การวินิจฉัยโรค
-การซักประวัติ
-การตรวจร่างกาย
-การท้า CT scan
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การเจาะหลัง
การรักษา
1.การรักษาเฉพาะ
-ยาปฏิชีวนะ
-ยาลดการหลั่งสารที่ท้าให้อักเสบ :
Dexamethasone
2.การรักษาประคับประคอง
-ลดไข้
-ให้ออกซิเจน
3.ให้ยาระงับชัก
-สารน้้าและเกลือแร่ 75-80%
-NPO ถ้าไม่รู้สึกตัว
การป้องกัน : ฉีดวัคซีน
ป้องกันเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
Encephalitis
: การอักเสบของเนื้อสมองจากเชื้อโรค หรือปฏิกิริยาหลังได้รับวัคซีน
สาเหตุ - การติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย โปรโตซัว เชื้อรา
**เชื้อไวรัสที่ส าคัญคือ เชื้อ Japanese B. Encephalitis viruses
**ไวรัสชนิดนี้ : ยุงรำคาญ หมู
-สารเคมี ตะกั่ว
-พบเป็นภาวะแทรกซ้อนจากหัด คางทูม อีสุกอีใส
อุบัติการณ์ – พบมากในเด็กอายุ 5-15 ปี
อาการ
-ปวดศีรษะ
-อาเจียน
-มีไข้ต่ำ
-มีพฤติกรรม ปป.
-ไม่มีแรง
-คอแข็ง
-ชัก อาการทางประสาทเฉพาะที่
Coma Death
การวินิจฉัย
1.ประวัติและอาการ
2.ผล Labs
CSF culture
CBC , H/C
Stool c/s
Nasophalyngeal
secretion c/s
สรุป..การพยาบาล
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นโรคระบบประสาท
ปัญหาหรือข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะ IICP
2.เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะไข้สูง
เสี่ยงต่อการได้รับอันตรายจากการชัก
เสี่ยงต่อการได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารและน้ำไม่เพียงพอ
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ
เด็กโต
• ปวดศีรษะ อ่อนแรง
• อาเจียน เห็นภาพซ้อน
• Ataxia
• ไวต่อการกระตุ้น
• การเปลี่ยนแปลงการรู้สติ
• Papilledema
ข้อควรจำ
• ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น
• ไข้เกิน 39 องศาเซลเซียส
• อาการชักกระตุกทั้งตัว หรือ บางส่วน
• อาจมีชักซ้ าๆได
