Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์, ภาวะที่รกหรือชิ้นส่วนของรก (Retained placenta)…

- - - - ขาดกลไกของการลอกตัว แบ่งออกไปได้เป็น
        
        1.1 รกปกติ แต่มดลูกไม่มีการหดรัดตัว รกถึงไม่ลอก หรือลอกตัวได้ไม่สมบูรณ์ อาจเนื่องมาจากการคลอดที่ล่าช้า การให้ยาสลบ หรือได้รับยาระงับปวดมากเกินไป มารดาอ่อนเพลีย กระเพาะปัสสาวะเต็ม
        
        1.2 รกผิดปกติ พวกนี้ถึงแม้มดลูกจะมีการหดรัดตัวได้ดีตามปกติ แต่ก็ไม่สามารถลอกออกมาได้ พวกนี้ได้แก่ รกเกาะแน่น (placenta adherent) รกเกาะลึก (placenta accreta) และรกแบน (placenta membranacea) หรือมีรกน้อย ชนิด placenta succenturiata หรือ placenta spurium
    - - ขาดกลไกของการขับดันให้รกที่ลอกตัวแล้วผ่านออกมาภายนอก
        
        2.1 รกลอกตัวแล้ว แต่ไม่อาจผ่านออกมาจากโพรงมดลูกส่วนบนได้ เนื่องมาจากการหดรัดตัวที่ผิดปกติของมดลูก เช่น cervical cramp และ contriction ring เป็นต้น
        
        2.2 รกลอกตัวแล้ว และผ่านโพรงมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอดแล้วแต่ไม่ผ่านออกมาภายนอกเนื่องจากผู้คลอดไม่เบ่งขับไล่ออกมาตามธรรมชาติของการคลอดเองของรก หรือผู้คลอดไม่ผลักไล่รกที่ลอกตัวแล้วให้คลอดออกมา
    - - สาเหตุส่งเสริม
        
        3.1 ทำคลอดรกก่อนรอลอกตัว
        
        3.2 เคยมีประวัติรกค้าง
        
        3.3 เคยทำหัตถการที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะรกค้าง เช่น เคยผ่าตัดท้องคลอด หรือผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกจากโพรงมดลูก (myomectomy) หรือเคยขูดมดลูกมาก่อน
        
        3.4 มดลูกมีลักษณะผิดปกติ เช่น มีผนังกั้นภายในโพรงมดลูกหรือเรียกว่า bicornuate uterus
        
        3.5 รกเกาะแน่น (placenta adherent) ไม่สามารถหลุดลอกออกมาได้ เพราะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (ineffective uterine contractions) :
        
        3.6 รกเกาะแน่นและรกเกาะลึกกว่าชั้น decidual basalis ซึ่งแยกยากกว่ารกลอกตัวไม่ดีหรือไม่มีการลอกตัวของรก รกฝังตัวลึกกว่าปกติ
- - - - placenta accreta รกจะผ่านไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูกในความลึกต่างกัน แต่ villi ยังไม่ถึงเยื่อ serosa ซึ่งคือ peritoneum ที่หุ้มอยู่รอบของมดลูก
      - placenta percreta พวกนี้ villi จะกินลึกลงไปตลอดชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนทะลุผนังมดลูก
    - - ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวหรือมีเพียงเล็กน้อยไม่ชัดเจน ระยะหลังรกคลอดนาน 5-30 นาที
      - พบว่ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
      - มีเลือดออกทางช่องคลอดเป็นจำนวนมาก ภายหลังรกคลอด
      - ตรวจรกพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรกหรือ membranes ขาดหายไป
      - มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีด เหงื่อออก ความดันโลหิตลดต่ำลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งเป็นอาการของการช็อก
    - - ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากรกไม่ลอกตัวและมดลูกไม่หดรัดตัว
      - เมื่อเกิดภาวะรกค้าง ทำให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้ เนื่องจากการรกหรือชิ้นส่วนของรกค้างภายในโพรงมดลูกหรือจากการล้วงรก
      - มีภาวะเสี่ยงสูงต่อการถูกตัดมดลูกทิ้ง เนื่องจากรกฝังตัวลึกกว่าปกติ (placenta accreta)
      - ถ้าถูกตัดมดลูกทิ้ง (hysterectomy) จะทำให้หมดโอกาสที่จะตั้งครรภ์ต่อไป โดยเฉพาะผู้คลอดที่อายุน้อยและต้องการบุตรอีก
    - - ให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก จะช่วยให้กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวและคลายตัวเป็นระยะ ๆ ได้ดีขึ้นทำให้รกลอกตัวออกมาได้ ควรเป็นสารสังเคราะห์ที่มีโครงสร้างและคุณสมบัติในการออกฤทธิ์อย่างเดียวกันกับสารที่ออกมาจาก posterior pituitary gland
      - ให้ยาเพื่อให้เกิดการคลายตัวของปากมดลูก
        
        2.1) adrenaline 1:1000 จำนวน 0.3-0.5 ซีซี.ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
        
        2.2) 20% MgSO4 20 ซีซี. ฉีดเข้าหลอดเลือดช้า ๆ
      - ถ้ายาดังกล่าวไม่อาจช่วยให้รกลอกตัวสมบูรณ์และผ่านออกมาได้ แสดงว่าไม่มีการลอกตัวของรกโดยสมบูรณ์ ซึ่งเกิดจากรกติดแน่น (placenta adherent) หรือ รกเกาะลึก (placenta accreta) ต้องช่วยเหลือด้วยการล้วงรก (manual removal of the placenta)
      - ถ้ารกติดแน่น ผู้ทำคลอดสามารถล้วงรกออกมาได้ แต่มีบางส่วนค้างเหลืออยู่บนผนังมดลูก อาจให้การช่วยเหลือได้โดย 1 ขูดมดลูก 2 ตัดมดลูก (hysterectomy)
    - - การประเมินสภาพ
        
        รกติดแน่น
        
        มีเลือดออกมากทางช่องคลอด
        
        ระยะเวลาของการคลอดรกมากกว่า 30 นาที
        
        ผู้คลอดมีอาการของภาวะช็อก เช่น สัญญาณชีพเปลี่ยน หน้าซีด ใจสั่น ตัวเย็น เหงื่อออก อาการหน้ามืด
      - ซักประวัติเกี่ยวกับสาเหตุส่งเสริมที่ทำให้เกิดภาวะรกค้าง เพื่อวางแผนป้องกันการเกิดภาวะรกค้าง และเตรียมการช่วยเหลือในระยะการคลอดรกอย่างเหมาะสม
      - ช่วยเหลือการคลอดรกที่ลอกแล้วแต่ค้างอยู่ในช่องคลอด โดยตรวจดูอาการแสดง (signs) ของรกที่ลอกตัวสมบูรณ์ ถ้ามี signs แสดงว่ารกลอกตัวแล้ว แต่ขาดกลไกธรรมชาติที่จะให้รกคลอดออกมาเอง ได้แก่ แรงเบ่งหรือขาดการช่วยเหลือการคลอดรก ดังนั้น เพียงแต่ช่วยเหลือการคลอดรกด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งอย่างถูกวิธี รกจะคลอดออกมาโดยง่าย
      - ช่วยเหลือการคลอดรกที่ยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก เมื่อตรวจแล้วไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวสมบูรณ์ ให้ปฏิบัติตามลำดับดังนี้
        
        1) ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าไม่มีการหดรัดตัว หรือหดรัดตัวไม่แข็งเต็มที่ ควรปฏิบัติดังนี้ 1. สวนปัสสาวะ เพราะการมีปัสสาวะเต็มในกระเพาะปัสสาวะทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดี เป็นเหตุให้รกไม่อาจลอกตัวได้สมบูรณ์ 2. ถ้าสวนปัสสาวะแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีขึ้น ควรใช้ฝ่ามือคลึงเบาๆ ที่ยอดมดลูก เพื่อเป็นการกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น แต่ห้ามคลึงด้วยความรุนแรงเพราะมดลูกอาจเกิดการหดรัดตัวผิดปกติ
        
        2) ถ้าปฏิบัติในข้อ 1 แล้ว รกยังไม่คลอดออกมาในเวลาอันสมควรอาจเกิดจาก1. รกลอกตัวแล้ว แต่ไม่อาจผ่านโพรงมดลูกออกมาได้ 2. รกลอกตัวเองไม่ได้ตามธรรมชาติ
        
        4) ลองทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ (control cord traction) ซึ่งรกจะคลอดได้ในกรณีที่รกลอกตัวแล้ว แต่มี cervical cramp หรือปากมดลูกบีบรัดรกเอาไว้ รกจะถูกดึงให้ผ่านส่วนที่บีบรัดไว้ออกมาได้ แต่ถ้าลองดึงดูแล้วรกยังติดอยู่ ห้ามดึงต่อไปด้วยกำลังแรง เพราะสายสะดืออาจขาดหรือมดลูกปลิ้น หรือมีเศษรกขาดค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้
        
        3) ผู้ทำคลอดอาจสอดนิ้วมือเข้าไปในช่องคลอด เพื่อตรวจดูสภาพของปากมดลูกว่ามีการหดเกร็งของปากมดลูก (cervical cramp) จนขัดขวางการเคลื่อนต่ำของรก การสอดนิ้วมือเข้าไปในช่องคลอดต้องกระทำด้วยความระมัดระวัง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ และทำด้วยความนุ่มนวล เพราะอาจก่อให้เกิดความเจ็บปวดแก่มารดาได้
      - รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาช่วยคลอดรกโดยการล้วงรก
- - - - เคยผ่าตัดที่ตัวมดลูกมาก่อน
      - เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในครรภ์ที่ผ่านมาโดยเฉพาะผ่าตัดที่ตัวมดลูกแบบดั้งเดิม (classical caesarean section) ร้อยละ 92 พบว่า ภาวะมดลูกแตกเกิดในรายที่เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในครรภ์ก่อน
      - มีภาวะมดลูกแตกและได้รับการเย็บซ่อมแซมแล้ว
      - เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก
      - เคยผ่าตัดเย็บซ่อมแซมมดลูก
      - มีการเจริญพัฒนาผิดปกติของตัวมดลูก
    - - 2.1 ก่อนคลอด
        
        1) มดลูกมีการหดรัดตัวแรงตลอดเวลา
        
        2) ได้รับการกระตุ้นเร่งคลอดด้วยยา เช่น การได้รับยาออกซิโตซิน หรือโพรสตาแกลนดินส์
        
        3) ฉีดสารสะลายความเข้มข้นสูงเข้าโพรงมดลูกด้วยน้ำเกลือหรือโพรสตาแกลนดินส์
        
        4) มดลูกได้รับการบาดเจ็บจากการกระทบกระแทก
        
        6) มดลูกมีการยึดขยายมาก เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ
        
        5) การหมุนเปลี่ยนท่าทารกจากภายนอก
      - 2.2 ณะคลอด
        
        2) การช่วยคลอดด้วยคีมแบบยาก
        
        1) มีการหมุนเปลี่ยนท่าทารกภายใน
        
        3) การทำคลอดทารกที่มีก้นเป็นส่วนนำ
        
        4) ทารกมีความผิดปกติ ทำให้มดลูกส่วนล่างมีการยืดขยาย
        
        5) มดลูกได้รับแรงกระทำ เช่น การดันมดลูกขณะคลอด
        
        6) ได้รับการล้วงรกที่มีรกติดแน่น
      - 2.3 ปัจจัยอื่น ๆ เช่น รกฝังตัวลึกผิปกติโดยฝังตัวลึกผิดปกติโดยฝังตัวในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
  - - - ภาวะที่มดลูกแตกตลอดทั้ง 3 ชั้นของผนังมดลูก จนเกิดการติดต่อระหว่างภายในโพรงมดลูกกับช่องท้อง ทำให้บางส่วนของทารกหลุดเข้าไปในช่องท้อง
    - - ภาวะที่มดลูกมีการแตกแต่ไม่ทะลุถึงช่องท้อง การฉีกขาดจะเกิดในชั้นเยื่อบุมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก ยกเว้นเยื่อบุช่องท้อง ทำให้ทารกยังคงอยู่ภายในโพรงมดลูก
  - - - 1.1 มดลูกหดรัดตัวแรงหรือหดรัดตัวแข็งตลอดเวลา
      - 1.2 มดลูกหดรัดตัวไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด
      - 1.3 ตรวจพบหน้าท้องแบ่งออกเป็น 2 ลอน สูงเกือบถึงระดับสะดือ (bandl’s ring)
      - 1.4 มีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน กระสับกระส่ายกระวนกระวาย ชีพจรเบาเร็ว หรือหายใจติดขัด แน่นหน้าอก
      - 1.5 อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ไม่สม่ำเสมอ
      - 1.6 กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง โดยเฉพาะที่บริเวณส่วนล่างของมดลูก ซึ่งผู้คลอดไม่ยอมให้คลำ
      - 1.7 ตรวจภายในช่องคลอด พบว่า ไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำ ปากมดลูกอยู่สูงขึ้นเนื่องจากถูกดึงรั้งขึ้นไป ปากมดลูกบวม คลำพบก้อนโนบริเวณศีรษะทารกและมีขนาดใหญ่
      - 1.8 อาจคลำพบราวนด์ลิกาเมนต์ (round ligament) แข็งและเจ็บมาก
    - - 2.1 อาการเจ็บครรภ์หายไปทันที
      - 2.2 ท้องโป่งตึง ปวดท้องอย่างรุนแรง รู้สึกอึดอัดเนื่องจากเลือด น้ำคร่ำ และตัวทารก ก่อความระคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง
      - 2.3 มดลูกคลายตัว
      - 2.4 ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกว่ามีอะไรแยก
      - 2.5 ถ้ามดลูกมีการแตกเป็นบางส่วน เลือดจะออกช้า อาการแสดง เช่น ซีด ตัวเย็น เหงื่อออก ชีพจรเต้นเบาเร็ว ความดันโลหิตลดต่ำลง ช็อก จะเกิดได้ช้ากว่าการแตกแบบสมบูรณ์
      - 2.6 เจ็บบริเวณหน้าอก ไหปลาร้า จนถึงหัวไหล่ขณะหายใจเข้า เนื่องจากเลือดในช่องท้องไปดันกะบังลมจึงเกิดอาการปวดร้าวไปตามเส้นประสาทฟรีนิก
      - 2.7 คลำตัวทารกได้ชัดเจน เช่น คลำพบนิ้วมือได้จากผนังหน้าท้อง พบได้ในชนิดของภาวะมดลูกแตกแบบสมบูรณ์
      - 2.8 ตรวจภายในพบส่วนนำลอยสูงขึ้นหรืออาจคลำส่วนนำไม่ได้
      - 2.9 บางราย พบว่า มีเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ สวนปัสสาวะได้เลือดปน
      - 2.10 อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ อาจมีจังหวะเร็วหรือช้า หรือเสียงหัวใจทารกอาจหายไป
  - - - เกิดภาวะช็อกจากการเสีย
      - มีภาวะติดเชื้อ อาจทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
      - ผลกระทบต่อจิตใจของผู้คลอดและครอบครัว
      - เสียชีวิต
    - - ทารกได้รับบาดเจ็บจากการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการอย่างเร่งด่วน
      - ทารกขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง
      - เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะกรณีมดลูกแตกอย่างสมบูรณ์และตัวทารกเข้ามาอยู่ในช่องท้อง