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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA PARA EL MEDICO GENERAL, UNIV. YVETTE …
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA PARA EL MEDICO GENERAL
La exploración neurológica es la herramienta diagnostica mas importante en las neurociencias clínicas, no existe método que supere la cantidad de información que puede obtenerse a través de un adecuado examen clínico neurológico.
PROPÓSITO
Establecer si existe o no, una lesión o alteración funcional en el CNC o CNP
Señalar la topografía de la lesión o alteración funcional
Apoyar para conocer cual es la naturaleza o etiologia de la lesión (hemorragia, infarto, absceso, tumor, etc.). es prudente señalar que debe estar precedido y guiado por un interrogatorio y semiología de síntomas neurológicos
ALCANCES Y LIMITACIONES
Pueden estar alterados según lo obtenido en el interrogatorio, optimizando así el tiempo y la complejidad de la exploración
No es necesario ni practico que el medico general realice con destreza la totalidad de la exploración neurológica
la propuesta es que realice una exploracion neurologica basica que incluya aspectos clave de la exploracion con la finalidad de identificar correctamente los problemas neurologicos mas comunes
No tiene como finalidad diagnosticar de manera precisa la etiologia y topografía de todas las posibles alteraciones neurológicas
Funciona como herramienta de tamizaje para detectar posibles alteraciones y guiar a la toma de decisión de tratamiento
EXPLORACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA Y LAS "FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES"
Es importante ya que para algunas maniobras clínicas es necesario contar con la atención y colaboración del paciente.
ESTADO DE ALERTA
Inicia con la descripción del estado de alerta o estado de despierto. Se describen 5 estados:
ALERTA O DESPIERTO
Paciente tiene los ojos abiertos, interactua y responde adecuadamente a estímulos verbales
CONFUSIÓN
(Obnubilación) paciente tiene los ojos abiertos e interactua, pero tiene disminuida su capacidad de atención.
SOMNOLENCIA O LETARGO
Paciente tiende a quedarse dormido si no es estimulado, para alertarlo es suficiente un estimulo verbal o tactil
ESTUPOR
Paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta cuando el estimulo es muy intenso o doloroso
COMA
No existe respuesta alguna a estímulos
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
ORIENTACIÓN
Si el paciente esta en persona, lugar y tiempo
LENGUAJE
Se evalúa si el paciente articula bien sus palabras, si es coherente, y la comprenden.
MEMORIA
Se evalúa la memoria a corto y largo plazo mediante preguntas
CALCULO
Se evalúa si el paciente es capaz de realizar cálculos sencillos.
EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
I NERVIO OLFATORIO
No se explora de manera rutinaria, ya que la mayoría de los trastornos de la olfación son provocados por patologías. Si el paciente refiere alteración se debe considerar los antecedentes.
Se realiza de forma ordenada, bilateral y comparativa.
II NERVIO OPTICO
Comprende 4 pasos
Agudeza visual (lejana y cercana)
Para la agudeza visual lejana se usa la tabla de Snellen, que consiste en una serie de letras a 6 metros del paciente.
Para la agudeza visual cercana se usa la tabla de Jaeger que muestra una serie de texto en tamaño decreciente o la Carta de Rosenbaum que muestra letras y números a 30 cm del paciente
Visión cromática
Se puede iniciar evaluando con los colores primarios y otro mas complejo con las cartas de Ishihara
Campos visuales
Se evalúa mediante campimetria: se cubre un ojo y con el otro mira fijamente al frente mientras el medico desplaza su dedo indice a lo largo de los ejes del campo visual
Oftalmoscopia directa o examen de fondo de ojo
Con el oftalmoscopio se hace incidir el royo de luz en el ojo a explorar a una distancia de 30 - 35 cm con dirección nasal. se va acercando lentamente hasta obtener la imagen y se observa la retina y se siguen los vasos hacia la retina nasal hasta encontrar el disco óptico. finalmente se pide al paciente que mire la luz para inspeccionar la macula.
III, IV Y VI NERVIOS OCULOMOTORES
Se evalúan en conjunto, ya que todos inervan a los músculos relacionados con los movimientos oculares
MOTILIDAD INTRÍNSECA DEL OJO
Se observa continuamente la movilidad ocular, se evalúa si es simétrico o conjugado
Inspección de amplitud y simetría de la hendidura palpebral
Inspección de la mirada conjugada sea normal, es decir simetría de ambos globos oculares
MOTILIDAD INTRÍNSECA DEL OJO (III NERVIO)
Morfología y diámetro de la pupilas
Reflejos pupilares
Reflejo fotomotor directo
Reflejo consensual o fotomotor indirecto
V NERVIO TRIGEMINO
Es un nervio mixto: sensibilidad de la cara e inervación motora a músculos de la masticación
Motora
Se evalúa el trofismo de los músculos masetero y temporal
Sensitiva
Se explora la sensibilidad facial táctil de las tres ramas del nervio: oftalmica, maxilar y mandibular
VII NERVIO FACIAL
Es un nervio mixto cuya función es inervación motora de la mayoría de los músculos de la cara y la sensación gustativa.
Se le pide al paciente realizar gestos
VIII NERVIO VESTÍBULO COCLEAR
Formado por: nervio vestibular (equilibrio) y coclear (audición)
Se evalua la capacidad para percibir el sonido del frote de los dedos
IX NERVIO GLOSOFARINGEO Y X NERVIO VAGO
Se solicita al paciente decir el fonema "A" de manera prolongada y se observa si el velo del paladar es simétrica y si la válvula esta en posición central, ademas se evalúa si existe problemas en la fonación
XI NERVIO ACCESORIO
Inervación motora de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo
Se evalúa el trofismo, tono y fuerza, pidiendo al paciente que eleve los hombros y gire la cabeza
XII NERVIO HIPOGLOSO
Da inervación motora a la lengua
Se pide al paciente que protuya y movilice en todas las direcciones
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR
La motilidad voluntaria se explora evaluando 5 aspectos:
TROFISMO
Valoración subjetiva de la masa muscular y su volumen: se realiza por simple inspección y determina si el musculo posee configuración normal o es hipotrodía o hipertrofia
TONO
Es la resistencia pasiva al movimiento que presenta un musculo que se encuentra voluntariamente relajado
alteraciones que se pueden presentar son: hipertonia (rigidez, espacidad, disminucion de tono muscular)
FUERZA MUSCULAR
Se evalua grupos musculares: pidiendo al paciente realizar movimientos activos en contra de la gravedad y despues en contra de una resistencia impuesta
Se utiliza la escala de Daniels para graduar la fuerza muscular
La exploración debe hacerse siempre de manera comparativa entre el lado izquierdo y derecho del paciente palpando el musculo explorado para pedir la contracción muscular
REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR
El paciente debe estar relajado. Se localiza el tendón del musculo a estimular y utilizando un martillo de reflejos el medico percute ya sea directamente el tendón o indirectamente
REFLEJOS PATOLÓGICOS
Son aquellos que no pueden ser provocados en sujetos normales, y debido a que su presencia indica una alteración neurológica, son también denominados "signos"
SIGNO DE BABINSKI
Se traduce en una lesión en la vía piramidal
SIGNO DE HOFFMANN Y TROMNER
Solo se consideran patológicos cuando se asocian a otras alteraciones que sugieren afección piramidal, su presencia por si sola no se traduce como enfermedad
EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA
se divide en 3:
Superficial o exteroceptiva: tacto dolor y temperatura
Propioceptiva: artrocinetica, posicional y vibratoria
Mixta: estereognosia y grafestesia
EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN MOTORA Y EL EQUILIBRIO
Puede ser evaluada de manera estática y dinámica
COORDINACIÓN DINÁMICA
Se evalúa las metrías (velocidad, distancia y fuerza de los movimientos)
Se explora la diadococinesia, capacidad de ejercer movimientos voluntarios rítmicos
Se puede evaluar la marcha
COORDINACIÓN ESTÁTICA
Se evalúa con la "prueba de Romberg"
Pone a prueba la integridad de toda la vía propioceptiva consciente (cordones posteriores).
La prueba resulta positiva cuando en caso de que el paciente pierda el balance.
INTEGRACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA
Se debe hacer un recuento de los síntomas y signos anormales obtenidos durante la exploración y tratar de integrar algunos síndromes neurológicos
Posteriormente se realiza una aproximación topográfica de la alteración o lesión. CNC y CNP.
Se establece cual puede ser la naturaleza o etiología de la alteración o lesión.
ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGÍA Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES
La indicación de estudios paraclinicos en el paciente neurológico debe estar guiada y fundamentada en la historia clínica que se le realice
Cobra importancia los estudios de neuroimagen como la tomografía computarizada, resonancia magnética del encefalo
UNIV. YVETTE YESENIA POMA APAZA