Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะและต่อมไร้ท่อ :red_flag: - Coggle…
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะและต่อมไร้ท่อ :red_flag:
Urinary tract infection (UTI)
พยาธิสรีรวิทยา
ร่างกายจะมีการทาลายเชื้อโรคทันทีภายใน 30 นาที จะพบเม็ดเลือดขาวจานวนมาก กระเพาะปัสสาวะมีการระคายเคือง แบคทีเรียรวมตัวเป็นกลุ่มๆ (colonies) เกาะติดกับผนังเยื่อบุเซลล์ แล้วเกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อ สูญเสียความยืดหยุ่น ทาให้ปัสสาวะบ่อยและกลั้นปัสสาวะ(urgency)ไม่ได้หากเข้าสู่ท่อไต เกาะติดกับผนังไต ทาให้ท่อไตขยาย เกิดการอุดตัน เกิดการไหลย้อนของปัสสาวะเข้าสู่ไตได้ง่ายขึ้น
อาการและอาการแสดง
ทารกแรกเกิด : ไข้ เบื่ออาหาร ไม่ดูดนม เลี้ยงไม่โต อาเจียน ซึม น้าหนักลด ชัก ไม่รู้สึกตัว sepsisทารก (1 เดือน- 1 ปี) :ไข้สูง ร้องปวดท้อง ปัสสาวะบ่อย เบ่งปัสสาวะขัด ร้องกวน โยเย ปัสสาวะเป็นเลือดเด็กเล็ก (1 – 3 ปี): มีไข้สูง เบื่ออาหาร อาเจียน อุจจาระร่วง ปัสสาวะขัด หรือมีไข้สูง ชัก เด็กวัยก่อนเรียน (3 – 6 ปี) :อาการจะบ่งชัดว่ามีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ ปวดท้องส่วนล่าง ปัสสาวะขัด ลาบาก เด็กวัยเรียน : มีอาการเด่นชัด เช่น ไข้ ปวดท้อง สามารถบอกบริเวณที่ปวด ถ่ายปัสสาวะบ่อย ขัด กลั้นปัสสาวะไม่ได้ กดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง
การรักษา
จุดประสงค์ : รักษาการติดเชื้อ ระบุปัจจัยที่ทาให้มีการติดเชื้อเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้า การป้องกันสาเหตุที่ทาให้เกิดปัญหาการติดเชื้อและการส่งเสริมประสิทธิภาพการทางานของไต ดูแลการให้อาหารและน้า ยาลดไข้ แก้ไขภาวะความเป็นกรดโดยให้อาหารโปรตีนต่า
กิจกรรมการพยาบาล
กระตุ้นให้ดื่มน้าในระยะเฉียบพลันเพื่อช่วยในการขับถ่ายปัสสาวะในการกาจัดเชื้อโรค โดยปริมาณน้าที่ร่างกายต้องการจะสัมพันธ์กับการใช้พลังงานของร่างกาย
พลังงาน 100 แคลอรี จะต้องใช้น้า 100-150 ml.- เด็กที่นอนรพ. คิดใช้พลังงาน 100 แคลอรี ต้องใช้น้า 100 ml.
คานวณ ::น้าหนักตัวใน 10 กก.แรกใช้ 100 มล./กก./24ชม.///// ใน 10 กก. ต่อไปใช้ 50 มล./กก./24ชม. และมากกว่า 20 กก. ใช้ 20 มล./กก./24ชม.ประเมินสารน้าเข้าออก
สังเกตและบันทึกสี กลิ่น และจานวนปัสสาวะ
ดูแลให้ดื่มน้าผลไม้ เช่น ส้ม องุ่น มะเขือเทศ เพื่อปรับสภาพภายในระบบทางเดินปัสสาวะเป็นกรด (pH 5-6) ช่วยให้ไม่เหมาะสมกับการเจริญเติบโตของเชื้อปัญหาการหดรัดเกร็งของกระเพาะปัสสาวะ ถ้าไม่มีไข้ให้ใช้กระเป๋าน้าร้อนวางที่กระเพาะปัสสาวะได้
Acute Pyelonephritis
สาเหตุ
เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ที่พบบ่อยได้แก่เชื้ออีโคไล (E.coli) เป็นเชื้อที่พบในอุจจาระของคนทั่วไปเชื้อโรคจะเข้าสู่กรวยไต โดยเริ่มจากการแปดเปื้อนที่ผิวหนังรอบๆ ปัสสาวะ ผ่านกระเพาะปัสสาวะ ย้อนขึ้นไปตามท่อไต เข้าไปในกรวยไต แล้วเชื้อมีการแบ่งตัวเพิ่มจานวนจนก่อให้เกิดโรคขึ้นมา
อาการ
ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูง หนาวสั่นมาก ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย มักมีอาการปวดท้อง ปวดบั้นเอวข้างใดข้างหนึ่ง และปัสสาวะขุ่น บางรายอาจมีอาการถ่ายปัสสาวะแสบขัด และออกกะปริดกะปรอยร่วมด้วย
การวินิจฉัย
-อาการเคาะเจ็บตรงบั้นเอวข้างใดข้างหนึ่ง โดยการใช้กาปั้นทุบเบาๆ ตรงบั้นเอว 2 ข้าง จะพบว่าข้างที่มีกรวยไตอักเสบจะทุบเจ็บจนผู้ป่วยรู้สึกเสียวสะดุ้ง -ปัสสาวะมีลักษณะขุ่น ตรวจพบปริมาณเม็ดเลือดขาวการเพาะเชื้อปัสสาวะจะพบเชื้อที่เป็นสาเหตุ ในรายที่สงสัยว่าเป็นนิ่วในไต ต่อมลูกหมากโต หรือมีภาวะผิดปกติของทางเดินปัสสาวะอื่นๆ ต้องทาการตรวจพิเศษอื่นๆ เพิ่มเติม เช่น เอกซเรย์ อัลตราซาวด์
กาารรักษา
-รักษาตามอาการ เช่น ยาลดไข้ ให้น้าเกลือทางหลอดเลือดดา (กรณีที่ผู้ป่วยกินไม่ได้ หรืออาเจียน ) การให้ยาปฏิชีวนะ นาน 14 วัน
-ในรายที่มีการรุนแรง หรืออาเจียน กินอะไรไม่ได้ แพทย์จะรับตัวผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้น้าเกลือ และฉีดยาปฏิชีวนะ จนกว่าอาการดีขึ้นจึงจะเปลี่ยนมาใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกิน
-แนะนาให้ผู้ป่วยดื่มน้ามากๆ เพื่อช่วยขับเชื้ออกทางปัสสาวะ บารุงร่างกายด้วยอาหารโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารพวกโปรตีน พักผ่อนให้เพียงพอ
-หลังจากอาการทุเลาจนหายเป็นปกติแล้ว แพทย์จะนัดผู้ป่วยมาตรวจปัสสาวะเป็นระยะๆ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อหลงเหลืออยู่หรือกลายเป็นกรวยไตอักเสบเรื้อรัง
ไตอักเสบชนิดเฉียบพลัน (AGN)
-พบบ่อยที่สุด ช่วงอายุ 2-12 ปี พบมากที่สุด อายุ 6 ปีจะเกิดภายหลังการติดเชื้อ โดยถ้าติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน (ช่วงฤดูฝนต่อฤดูหนาว เกิดจากการติดเชื้อในลาคอบ่อย)
-เพศชาย: หญิง 2:1 ถ้าเกิดจากการติดเชื้อที่ผิวหนัง พบบ่อยในฤดูร้อน เท่ากันทั้งสองเพศ
อาการและอาการแสดง
-Edema บวมทั้งตัว เห็นชัดบริเวณใบหน้าและรอบตา (puffy face)
-Oliguria ปัสสาวะออกน้อยกว่า 100 cc/day
-Hematuria
-Systemic symptoms อาการแสดงเฉพาะระบบ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เบื่ออาหาร 2-3 วันก็หาย อาการทางระบบประสาท เช่น ซึม ปวดศีรษะ ชัก
-Hypertension ไม่ควรเกิน 3 สัปดาห์ น่าสงสัยว่าผู้ป่วยเป็นไตเรื้อรังอยู่ก่อน
-Circulatory congestion การคั่งของน้าในระบบหมุนเวียนโลหิต การเพิ่มของน้านอกเซลล์ ทาให้เกิดอาการหอบ นอนราบไม่ได้ (orthopnea) ไอจากการคั่งของน้าที่ปอด ฟังปอดได้ยินเสียงเรล
การวินิจฉัย
-การตรวจปัสสาวะ -การตรวจเลือด
-การตรวจน้ำเหลืองวิทยา (serology) -การตัดชิ้นเนื้อไต
การรักษา
ร้-อยละ 70-80 จะหายขาดเนื่องจากอิมมูนคอมเพล๊กซ์ถูกขับออกทางกระแสเลือดและเนื้อไต หากไม่มีความดันโลหิตสูง ปัสสาวะไม่ต่ากว่า 400 cc/day น้าหนักตัวเพิ่มไม่มาก ไม่ต้องAdmit
-เป็นการรักษาแบบประคับประคอง และควรป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น เช่น ไตวาย ความดันโลหิตสูง hypervolemia ทาให้เกิดภาวะปอดบวมน้าและหัวใจวาย อาหาร จากัดเกลือในรายที่บวมและความดันโลหิตสูง การพักผ่อน bed rest ในรายที่มีความดันโลหิตสูงปานกลางถึงสูงมาก หรือบวมมาก จากัดน้าเมื่อมีปัสสาวะออกน้อยและมีการคั่งของ BUN Creatinine
การพยาบาล
-ไม่สามารถคงไว้ซึ่งการขับถ่ายปัสสาวะตามปกติได้ เนื่องจากมีการบาดเจ็บของโกลเมอรูรัส
-มีน้าคั่งและมีภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลท์เนื่องจากไตเสียหน้าที่ในการกรองปัสสาวะ
-เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูง
กลุ่มอาการเนโฟรติก (Nephrotic syndrome)
สาเหตุ
Congenital nephrotic syndrome ถ่ายทอดแบบ autosomal recessive อายุแรกเกิดหรือภายใน 3 เดือนแรก
primary nephrotic syndrome เด็กชายมากกว่าเด็กหญิง พบบ่อย 2-7 ปี
secondary nephrotic syndrome กลุ่มทราบสาเหตุ เกิดจากยา สารก่อให้เกิดการแพ้ การติดเชื้อ SLE, Henoch schoenlein purpura, เบาหวาน
อาการ
-การบวม
-ระบบทางเดินอาหาร
-การหายใจลาบาก
-ความดันโลหิตสูง
-ผิวซีด แตก
-เส้นผมหยาบและแห้ง ติดเชื้อง่าย พบบ่อยคือไฟลามทุ่ง (cellulitis) เยื่อบุช่องท้องอักเสบ และ septicemia
หลักสาคัญในการดูแล
-การจากัดกิจกรรม
-การให้อาหาร
-การดุแลผิวหนัง
-การป้องกันการติดเชื้อ
-การให้ภูมิคุ้มกันโรค
-การรักษาอาการบวม
-ความดันโลหิตสูง
-การดูแลด้านจิตใจของเด็กและครอบครัว
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบต่อมไร้ท่อ
ภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมน (Hypothyroidism)
ภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด(Congenital Hypothyroidism)
อาการและอาการแสดง
ภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด
-ตัวเล็กเมื่อเทียบกับอายุ-ตัวอ่อนปวกเปียก
-นอนหลับมาก ไม่ค่อยร้องกวน-ตัวเหลืองนาน
-สะดือจุ่น-ผิวลาย ผิวหนังแห้งหยาบ
-ลิ้นโตคับปาก-กระหม่อมหน้า หลังกว้าง
-ขับถ่ายขี้เทาช้า
การวินิจฉัย
-อาการและอาการแสดง มีอาการชัดเจนเมื่อ 3-6 เดือน (เกิน 6 เดือน สมองพิการถาวร)-การคัดกรอง ที่นิยมใช้มี 2 วิธี ได้แก่
-การตรวจระดับ TSH ในทารกที่มีอายุ 3-6 วัน และอีกครั้งเมื่อ 2-6 สัปดาห์ ซึ่งในเด็กที่มีภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมนปฐมภูมิจะพบว่ามี TSH สูงกว่าปกติ (แต่ไม่สามารถวินิจฉัยเด็กที่มี ภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมนทุติยภูมิและตติยภูมิได้)-การตรวจระดับ T4 โดยจะพบว่าทารกมีระดับ T4 น้อยกว่า 6.5 ไมโครกรัมต่อดล.
การรักษา
-วัตถุประสงค์ เพื่อให้เด็กมีการเจริญเติบโตปกติและรีบรักษาให้เร็วที่สุด หากให้ thyroxin ช้าจะทาให้ปัญญาอ่อนได้ข้อควรระวัง ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า2 ปี ที่มีโรคหัวใจ และ Myxedema ควรเริ่มยาในขนาดน้อยๆและปรับขนาดของยาให้เหมาะสม เนื่องจากการเพิ่มยาในขนาดที่สูงทันที อาจทาให้เกิดภาวะหัวใจวายได้การรักษาและติดตามให้มีระดับไธรอยด์ฮอร์โมนอยู่ในเกณฑ์ปกติ การเจริญเติบโต พัฒนาการ thyroid function test และอายุกระดู-ระวังยาเกินขนาด ประเมิน หัวใจเต้นเร็ว ไม่เป็นจังหวะ หงุดหงิด ขี้ร้อน เหงื่อออกมาก น้าหนักไม่ขึ้น ในทารกทาให้การปิดของกระหม่อมเร็วเกินไป (premature craniosynotosis) ทาให้สมองไม่มีการเจริญเติบโต.
ภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมนที่เป็นภายหลังเกิด(Acquired Hypothyroidism)
สาเหตุ
1.เกิดจากการสูญสลายของต่อมไธรอยด์ตั้งแต่กาเนิด (Congenital Thyroid Dysgenesis) หรือต่อมไธรอยด์ไม่สามารถผลิตฮอร์โมนได้ แต่แสดงอาการเมื่อเด็กโตเกิดจากภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมนภายหลัง เช่น
เนื้อเยื่อผลิตไธรอยด์ฮอร์โมนถูกทาลาย ได้แก่ ภาวะHashimoto’s Thyroiditis- การผ่าตัดต่อมไธรอยด์
การติดเชื้อของต่อมไธรอยด์- การฉายแสง
การวินิจฉัย
-ชนิดปฐมภูมิ serum T4 /T3 ต่า/TSH สูง (ปฐมภูมิ) ทุติยภูมิ (TSH ต่ากว่าปกติ)
-ภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมนชดเชย (Compensate hypothyroid) serum T4 /T3 ปกติ/TSH สูง เป็นความผิดปกติของต่อมใต้สมองและไฮโปธาลามัส
การวินิจฉัยการพยาบาล
1.มีการเผาผลาญในร่างกายลดลงเนื่องจากภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมน
2.มี cardiac output ลดลง จากหัวใจเต้นช้าและความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้น
3.เลี่ยงต่อการทาลายผิวหนังจากผิวหยาบและแตกง่าย
เบาจืด (Diabetes insipidus, DI)
เบาจืด คือโรคที่เกิดจากความล้มเหลวของ Posterior pituitary grand ในการหลั่ง ADH ทาให้เกิดความพร่องหรือขาด ADH ส่งผลให้ไตไมสามารถดูดน้ากลับได้ ร่างกายไม่สามารถควบคุมปริมาณน้าและPlasma osmolarity ให้คงที่ได้
2.1 เบาจืดจากความผิดปกติของสมอง (Neurogenic หรือ Central DI)
สาเหตุ เกิดจากการขาด ADH
อาการและอาการแสดง-ผู้ป่วยจะปัสสาวะ > 30-40 มล./กก./วัน และมี urine osmolarity < 300 mOsm/l-Urine specific gravity < 1.010
-มีการสูญเสียน้าทางปัสสาวะและอาจทาให้เกิดภาวะขาดน้ำได้
2.2เบาจืดจากความผิดปกติของไต (Nephrogenic DI)สาเหตุ เกิดจากไตไม่ตอบสนองต่อ ADH สามารถถ่ายทอดทางโครโมโซมเพศได้ (X-Linked recessive)อาการและอาการแสดง
-ปัสสาวะมากผิดปกติ-ทารกมีอาการขาดน้า กระสับกระส่าย
-มีไข้ โดยไม่มีอาการติดเชื้อ-เลี้ยงไม่โต
-อาจมีอาการชัก มีภาวะ Hypernatremia
การวินิจฉัย
1.จากอาการและอาการแสดง ปัสสาวะใส ปริมาณมากกว่า 4 cc/kg/hr ทั้งๆที่มีอาการขาดน้าและกระหายน้ามาก
2.ผลจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่า
-Serum osmolarity > 280 mOsm/l
-มีซีรัมโซเดียมสูงกว่า 145 mEq/l
-urine osmolarity < 300 mOsm/l
-Urine specific gravity = 1.001-1.005
หากเป็นเบาจืดจากการขาด ADH เมื่อให้DDAVP (1-Desmino-8-D-Arginine Vasopressin หรือ ADH) สังเคราะห์ จะทาให้ปริมาณปัสสาวะลดลง และมีความเข้มข้นมากขึ้น
การทดสอบการอดน้า (Water deprivation test)
ในกรณีเบาจืดจากการขาด ADH
การรักษาโรคเบาจืด
2.1 เบาจืดจากการผิดปกติทางสมอง
1.1 ถ้าผู้ป่วยไม่มี Concurrents loss อื่นๆ
-ให้เกิด Total fluid intake = urine output + insensible water loss
1.2 ให้ DDAVP เป็น long acting ADH โดยพ่นทางจมูกหรือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
1.3 ปริมาณสารน้าใน 24 ชม. คานวณตามแคลอรีที่เด็กควรได้รับตามสูตร Holliday & Segar
1.4 สาหรับผู้ป่วยเบาจืดที่มี ADH บ้าง ควรให้ chlorpropamide เพื่อทาให้มีการตอบสนองต่อ ADH ดีขึ้น
2.2 เบาจืดจากความผิดปกติของไต
-โดยการจากัดเกลือ
-ให้ยาช่วยลดปริมาณปัสสาวะ เช่น Thiazides, Chlorothiazide, Hydrochlorothiazide ซึ่งช่วยการดูดซึมน้ากลับที่ proximal tubule ลดการซึมกลับของโซเดียมที่ distal tubule และเพิ่มการขับโซเดียมในปัสสาวะ
การพยาบาลโรคเบาจืด
1.ปัญหาการขาดน้าและมีภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลท์
-ดูแลให้ได้รับน้าที่เพียงพอและสังเกตอาการขาดน้า
-ดูแลให้ได้รับยา DDAVP พ่นจมูก 2 ครั้งต่อวัน ออกฤทธิ์นาน 12-24 ชม.ปรับเพิ่มหรือลดตามปริมาณปัสสาวะ -สังเกตอาการผิดปกติ เช่น อาการแสดงความดันโลหิตสูง ภาวะHyponatremia (กระสับกระส่าย บุคลิกเปลี่ยน ตะคริวบิดหน้าท้องอาเจียนง่วงซึม ชัก)หากได้รับยาเกินขนาด ผู้ป่วยจะเกิดภาวะพิษจากน้าคั่ง (Water Intoxication) (สับสน น้าหนักเพิ่ม ปวดศีรษะ ชัก หมดสติให้รีบหยุดยา จากัดน้าเป็น ¼ หรือ ½ ของ maintainanceและรายงานแพทย์ทันที
ในผู้ป่วยที่สร้าง ADH ได้บ้าง ให้ chlorpropamide และสังเกตอาการข้างเคียง คือภาวะ Hypoglycemiaในผู้ป่วย DI ที่ไม่ตอบสนองต่อการสร้าง ADH ให้ยาขับโซเดียม เช่น Thiazides และจากัดเกลือ
ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค เช่น
-การรักษา
-การให้ยาถูกวิธี อาการและอาการแสดงของการที่ได้รับยาไม่เหมาะสม
-การเตรียมยาในภาวะฉุกเฉิน
-การสังเกตอาการขาดน้าและการให้น้าทดแทนเท่าที่จะทาได้
โรคเบาหวานในเด็ก (Juvenile Diabetes)
สาเหตุ
ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง อาจเกิดจากพันธุกรรม การติดเชื้อที่ทาให้ตับอ่อนถูกทาลาย
การรักษา
ไม่หายขาด แต่ปรับตัวได้คือการให้อินซูลินทดแทน ดูแลระดับน้าตาลให้ได้ค่าในช่วง 80-150 มก./ดล. มีค่า HbA1C < ร้อยละ 7 ร้อยละ 6-9 แสดงว่าควบคุมเบาหวานได้ดีมาก ร้อยละ 9-12 พอใช้ ร้อยละเกิน 12 ควบคุมไม่ดี
การรักษาพยาบาล
การควบคุมระดับน้าตาล
(Glycemic control)
-การควบคุมระดับความดันโลหิต
-ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
-การใช้ยาอย่างถูกต้อง
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้จากการรักษาด้วยอินซูลิน
1.การแพ้อินซูลิน เกิดแดง บวม ร้อน คัน บริเวณผิวหนังที่ฉีด2.การเสื่อมสลายของไขมันบริเวณที่ฉีด (Localized Lipoatrophy or Lipodystrophy3.การเกิดภาวะโซโมยี่ ฟิโนมินอน (Somogyi phenomenon) เป็นภาวการณ์มีน้าตาลในเลือดสูง ภายหลังได้รับอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลางในขนาดสูง
การวางแผนการพยาบาล
-ด้านอาหารเพื่อรักษาสภาพระดับน้าตาลในเลือดให้อยู่ภาวะปกติ โดยสูตรคานวณ คือ
1-10 กก.แรก = 100 cal/kg
10-20กก. = 1000 + 50 cal/kg
20-30 กก. = 1500 + 20 cal/kg
-การออกกาลังกาย
-ส่งเสริมให้มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการตามวัย
-การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน
-การเกิดภาวะ Diabetic Ketoacidosis
-การเกิดภาวะ Hypoglycemia