Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่4 การพยาบาลผ้ป่วยเด็กที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยาและนีโอพลาสมา, :…

- - - - เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสร้างเส้นโพลีเพปไทด์ที่ปะกอบกันเป็นฮีโมโกลบิน ยีนที่ผิดปกตินี้ ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบautosomal recessive กล่าวคือ ผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียจะมียีนผิดปกติ2ได้รับจาก โครโมโซมบิดา และยีนอีกตัวหนึ่งจากโครโมโซมมารดาที่มียีนผิดปกติผู้2 เรียกว่าhomozygote ซึ่งจะแสดงอาการ ของโรค ส่วนผู้ที่มียีนผิดปกติเพียงยีนเดียวheterozygoteเรียกว่าเป็น จะไม่เป็นโรคแต่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย สามารถถ่ายทอดพันธุกรรมที่ผิดปกติต่อไปยังลูกหลานได้
    - - เมื่อเกิดความผิดปกติของยีนในการสร้างสายโกลบินชนิดใดชนิดหนึ่งลดลงหรือสร้างไม่ได้เลย โดยเฉพาะอัลฟ่ า และเบต้า ซึ่งเป็นโปรตีนที่เป็นองค์ประกอบส าคัญในโมเลกุลของHbAถ้ามีการสร้างสายอัลฟ่ าโกลบินลดลงเรียก
        อัลฟ่ าธาลัสซีเมียα-thalassemia() ถ้าสร้างสาย เบต้าโกลบินลดลงเรียก เบต้าธาลัสซีเมียB-thalassemia() ท าให้สาย โกลบินที่จับกันเองาให้มีการสร้างฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงลดลง เม็ดเลือดแดงถูกท าลายแตกง่ายเม็ดเลือดแดงมี ขนาดเล็กลงและติดสีจาง เกิดการตกตะกอนในเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดงถูกท าลายตั้งแต่ระยะตัวอ่อนในไขกระดูกและ ระยะตัวแก่ในตับ ม้าม ท าให้เกิดภาวะซีดเรื้อรัง เกิดภาวะขาดออกซิเจน หัวใจโตเพราะทหนักไขกระดูกจะสร้างเม็ดางาน เลือดแดงมาก โพรงกระดูกขยายตัวมากขึ้น Cortexส่วน ของกระดูกบางลงท ให้กระดูกหน้าเปลี่ยน เรียกthalassemic facies กระดูกแขนขาเปราะ หักง่าย และมีการสร้างเม็ดเลือดแดงนอกไขกระดูกเพิ่มขึ้นที่ให้ม้ามและตับโตขึ้นตับ
        10เมื่อม้ามโตมากจะมีการท าลายเม็ดเลือดมากขึ้นด้วยhypersplenismเกิดภาวะ เด็กจะซีดมาการที่เม็ดเลือดแดงถูก
        ท าลายและตกตะกอนมากขึ้น
    - - Hb Bart’shydrops fetalis หรือHomozygous α-thalassemia (α-thal 1 /α-thal 1 หรือ- - / - -) เป็น ชนิดที่รุนแรงที่สุดผู้ป่ วยจะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือหลังคลอด ปัญหาที่พบในแม่ระหว่างตั้งครรภ์คือครรภ์เป็นพิษ ความดันเลือดสูงวมบ การคลอดผิดปกติและมีการตกเลือดหลังคลอด
      - Homozygous β-thalassemia (β-thal /β-thal) จะเริ่มมีอาการซีดตั้งแต่ขวบปีแรก อาการอื่นๆที่พบได้คือ ตับ ม้ามโต ใบหน้าเปลี่ยนเป็นแบบthalassemic face ร่างกายแคระแกร็น การเจริญเติบโตไม่สมอายุจ าเป็นต้องให้ เลือดและมีภาวะแทรกซ้อนจากธาตุเหล็กเกินได้แก่ ตับแข็ง เบาหวาน และหัวใจล้มเหลวสาหรับβ-thalassemia/Hb E (β-thal / Hb E) อาการทางคลินิกมีตั้งแต่น้อยปานกลางจนถึงรุนแรงมากเหมือนhomozygous β-thalassemia (β-thal
        
        /β-thal)
      - Hb H disease (α-thal 1 /α-thal 2 หรือ- - / -α, or α-thal 1 / Hb CS หรือ- - /αCSα) ส่วนใหญ่มีอาการ
        
        น้อยได้แก่ซีด เหลือง ตับม้ามโตไม่มากแต่ถ้ามีไข้สูงจะมีภาวะซีดลงอย่างรวดเร็ว
    - - การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติกาอรังซีดเรื้ประวัติครอบครัว
        
        การตรวจร่างกาย อาการที่มักตรวจพบได้แก่ อาการซีด ตับ ม้ามโต เหลือง ใบหน้าแบบthalassemia เป็น
        
        ต้น
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่
        
        3.1 การตรวจเลือดCBC พบว่าซีดHematocrit (Hct) และ Hemoglobin (Hb) ต กว่าปกติดัชนีเม็ดเลือดแดง
        (red cell indices) พบ mean corpuscular volume (MCV) มีขนาดเล็กและmean corpuscular hemoglobin
        (MCH) มีค ่าต ่ากว่าปกติลักษณะเม็ดเลือดแดงบนสเมียร์เลือดredcell( morphology) พบขนาดเล็ก microcytic() ติดสี
        จาง (hypochromia) มีเซลล์หลายขนาดanisocytosis() และรูปร่างผิดปกติ(poikilocytosis) ซึ่งมักพบว่ามีปริมาณต ่า ทุกตัว
    - - การให้เลือดปัจจุบันได้แบ่งผู้ป่ วยธาลัสซีเมียตามความรุนแรงเพื่อการรักษาดังนี้
        
        1.1 ผู้ป่ วยธาลัสซีเมียชนิดไม่พึ่งพาเลือดNontransfusion( dependent thalassemia:NTDT)
        กลุ่มนี้ไม่จ าเป็นต้องรับเลือดประจ าก็สามารถมีชีวิตอยู่ได้แต่จะมีบางช่วงเวลาและบางสถานการณ์ที่เป็นต้องได้รับเลือด
      - การให้ยาขับเหล็กเพื่อป้องกันและลดภาวะเหล็กเกินในเลือดเหล็กสูงหาก> 1,000 mg/dl (ปกติค่า
        
        serum ferritin ไม่เกิน300 mg/dl) เป็นระดับที่สูงจนทให้เกิดพยาธิสภาพที่อวัยวะต่างๆ ที่เหล็กไปจับอยู่เป็นต้องให้จา ยาขับธาตุเหล็ก
      - ให้ยาบ ารุงช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดง คือ กรดโฟลิคfolic( acid) หรือ โฟเลต 1 mg./วันหรือให้วิตามิน รวมเสริม
        
        อาหารที่เหมาะสมส าหรับผู้ป่ วยโรคธาลัสซีเมีย คืออาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อปลาทะเล เนื้อไก่ ธัญพืชต
        เช่น ถั่วเหลือง ถั่วเขียว ข้าวกล้อง ข้าวบาเลย์อาหารทีมีกรดโฟลิกเป็นต้นFolic( acid) สูง เพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือด
        แดง เช่น ต าลึง กะหล ่า มะเขือเทศ คะน้า ถั่วงอก เป็นต้น อาหารที่มีแคลเซียม แมกนีเซียม และวิตามินดีสูงเพื่อป้อง ภาวะกระดูกพรุน เช่น ผลิตภัณฑ์นม ใบย่านาง ใบชะพลู ใบแค ใบยอ ผักโขม ใบสะระแหาน ฟักอ่อนผักหว ใบต าลึง ผักกวางตุ้ง ผลไม้ ได้แก่ ส้มเขียวหวาน มะขามหวาน มะม่วงแนอกจากนี้ควรรับประทานอาหารที่มีวิตามินเอ้วสุก วิตามินอีและวิตามินซีสูง เพื่อช่วยลดภาวะการเกิดอนุมูลอิสระในร่างกายจากการที่เม็ดเลือดแดงแตกง่าย เช่น มะละกอ ฟักทอง เสาวรส ฝรั่ง มะยมกหวานผั เป็นต้นอกจากนี้ควรรับประทานอาหารที่ลดการดูดซึมธาตุเหล็กจากพืชได้แก่ชา กาแฟ ผลิตภัณฑ์ที่มีคาเฟอีน นมและผลิตภัณฑ์จากนม น ้าเต้าหู้
    - - ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีประโยชน์ต่อการสร้างเม็ดเลือดเช่นโปรตีนวิตามินซีและอาหารที่มีโฟเลตสูงมีมากในผักต่าง ๆ และผลไม้หลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง
      - สอนผู้ป่วยเด็กและครอบครัวเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ได้แก่ การรักษาความสะอาดร่างกายปากฟันและสิ่งแวดล้อม
      - ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีแคลเซียม ได้แก่ นม ปลาเล็กปลาน้อยและระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุเลือกกิจกรรมที่เหมาะสมเพื่อป้องกันกระดูกหัก
      - ผู้ที่เป็นโรคแต่งงานกับปกติจะมีบุตรร้อยละ 100 เป็นพาหะ
      - ภายหลังได้รับยาขับเหล็กให้สังเกตลักษณะสีของปัสสาวะจะน้ำตาลแดง
  - - - โรคฮีโมฟี เลียHemophilia()
        โรคฮีโมฟี เลียHemophilia() หมายถึงโรคเลือดออกง่ายหยุดยาก เกิดจากการขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (coagulation factor) เมื่อมีการฉีกขาดของหลอดเลือดจึงไม่สามารถเกิดลิ่มเลือดเพื่ออุดรอยฉีกขาดได้
        ชนิดที่พบบ่อยในเด็กไทย ได้แก่hemophilia A ,B ซึ่งการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบX-linked recessive จึง พบในเด็กชายเท่านั้ส่วนเด็กหญิงที่มียีนผิดปกติจะเป็นพาหะของโรค
    - - ผู้ป่ วยเด็กฮีโมฟีขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดซึ่งเป็นโปรตีนทีไหลเวียนอยู่ในกระแสเลืเลียในภาวะปกติ เมื่อ มีการฉีกขาดของหลอดเลือด ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด1-14ตัวที่(ยกเว้นตัวที่6)จะมีปฏิกิริยาต่อเนื่องกันจนเกิด
        ไฟบรินมาปิดหลอดเลือดที่ฉีกขาดนเกล็ดเลือดจะมารวมตัวกัจากนั้นกลุ่มเพื่อเสริมกับไฟบรินทเป็ให้เกิดลิ่มเลือดที่า
        แข็งแรง2-3 วันหลังจากนั้จะมีกลไกการละลายลิ่มเลือดfibrinolysis() เกิดขึ้น เพื่อให้เลือดไหลเวียนผ่านหลอดเลือดที่ เคยฉีกขาดต่อไปได้ดังเดิม ผลจากการขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทให้ร่างกายไม่สามารถสร้างไฟบรินได้เลือดจึงไหล ผ่านบริเวณหลอดเลือดที่ฉีกขาดให้มีเลือดออกนอกหลอดเลือดตลอดเวลาท
    - - ทารกที่เกิดโดยการหัตถการเช่น ใช้เครื่องดูดหรือใช้คีม จะมีเลือดออกใต้ผิวหนังที่ศีรษะเรียกว่า cephalhematoma อาการเลือดออกนี้อาจรุนแรงมากจนซีดได้หากขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศจะมีเลือดออกมาก ทั้งนี้อาการและอาการแสดงจะแตกต่างกันขึ้กับความรุนแรงของโรค อาการและอาการแสดงที่มักพบมีดังนี้
        
        จ ้าเลือดใหญ่ๆ ตามลตัวและแขนขา large( ecchymosis) เป็นอาการที่พบมากที่สุดเฉพาะเมื่อได้รับโดย การกระทบกระเทือนเพียงเล็กน้อย
        
        เลือดออกในข้อและในกล้ามเนื้เมื่อเริ่มหัดคลานงไข่ตั้หรือเดิน ข้อที่มักมีเลือดออกมากที่สุดได้แก่ข้อเข่า
        
        รองลงมา คือข้อเท้า ข้อศอก ข้อนิ้วเท้าการมีเลือดออกในข้อทให้ผู้ป่า วยมีอากรปวดรุนแรงและมักไม่ยอมเคลื่อนไหวข้อ ท ให้เกิดภาวะข้อพิการ เนื่องจากกการติดแข็งของข้อและไม่ได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม
        
        เลือดออกเมื่อฟันนมหลุด้า
        
        เลือดออกที่อวัยวะอื่นๆ เช่น ในทางเดินอาหาร สมอง ซึ่งพบได้ไม่มากนแล้วแต่เมื่อเกิทให้เกิาดขึ้ ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้
    - - ผู้ป่วยมีอาการปวดข้อข้อบวมใช้ผ้ายืด (Elastric bandage) พันรอบข้อที่มีอาการปวดบวมและจำกัดการเคลื่อนไหวของข้อหากปวดมากดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดพาราเซตามอลไม่ควรให้แอสไพรินหรือบรูเฟน
      - แนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อเพื่อป้องกันการมีเลือดออก
      - แนะนำให้ทำบัตรผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียหมู่เลือดและโรงพยาบาลที่รักษาประจำพกติดตัวเพื่อให้เด็กได้รับการรักษาที่เหมาะสมและถูกต้องเมื่อเกิดอุบัติเหตุ
  - - - ภาวะที่มีการท าลายเม็ดเลือดแดงมากขึน้ (hemolysis)
        
        2.1 เม็ดเลือดแดงปกติจะมีอายุประมาณ120 วันหลังจากนั้นจะถูกท ลายโดยระบบ reticulo endothelial
        system โดยม้ามเป็นแหล่งส คัญในการท ลายเม็ดเลือดแดงเม็ดเลือดแดงที่มีความผิดปกติจะมีอายุสั้นลงเนื่องจากโดน
        ท ลายก่อน าหนดจึงท ให้เกิดภาวะโลหิตจาง ความผิดปกติที่พบอาจเกิดจากความผิดปกติของผนังเม็ดเลือดแดง เช่น โรค hereditary spherocytosis หรือความผิดปกติของเอ็นซัยม์ในเม็ดเลือดแดงโรค Gเช่น-6-PD deficiency anemia หรือความผิดปกติของฮีโมโกลบินโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียเช่น
        2.2 อาจมีการสร้างแอนติบอดีย์ต่อเม็ดเลือดแดงในโรคautoimmune hemolytic anemia (AIHA) หรือโรค
        Systemic lupus erythematosus (SLE)
        2.3 สาเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีย์ เช่นhemolytic uremic syndrome (HUS) เป็นต้น
      - 3.การเสียเลือด
        3.1 การเสียเลือดแบบเฉียบพลัน เช่น มีเลือดออกมากจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม
        3.2 การเสียเลือดแบบเรื้อรัง เช่น มีเลือดออกเรื้อรังจากระบบทางเดินอาหาร เดือนออกมากหรือมีประ ผิดปกติเป็นต้น
      - ภาวะที่มีการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง อาจเกิดจาก
        
        1.1 การขาดสารอาหารที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น ธาตุเหล็ก โฟเลต6 วิตามินบี
        วิตามินบี12 วิตามินซีและโปรตีน
        1.2 การน ธาตุเหล็กในร่างกายไปใช้ไม่ได้เช่นภาวะโลหิตจางในโรคเรื้อรังanemia( of chronic disease)
        3
        1.3 สภาพแวดล้อมในไขกระดูกไม่เหมาะแก่การสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น โรคไขกระดูกฝ่aplasticอ anemia() หรือมีเซลล์ผิดปกติอยู่ในไขกระดูกมากจนไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดแดงได้ตามปกติเช่นที่พบในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคมะเร็งชนิดอื่นที่มีการกระจายเข้าไปในไขกระดูกโรคกลุ่มหรือstorage disease
    - - อาการเฉพาะ ได้แก่ผิวหนังซีด จะเห็นได้ชัดบริเวณริมฝีปาก เยื่อบุตาฝ่ามือเล็บมเหงือก ใบหูผู้ป่ วยที่
        
        มีตัวเหลืองร่วมด้วยหรือซีดไม่มากจะเห็นไม่ชัด
      - อาการที่เกิดจากเนือเยื้อระบบต่างๆได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ่
        
        2.1 ระบบประสาท ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เป็นลม ง่วงนอนบ่อย เฉื่อยชา คิดช้านซึสมเศร้าาธิสั้
        2.2 ระบบทางเดินอาหารเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด อาหารไม่ย่อย ท้องผูกและหรือท้องเสีย
        2.3 ระบบหัวใจและหลอดเลือดหัวใจเต้นแรง ชีพจรเร็ว ผิวหนังอุ่น เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
    - - การซักประวัติ
        
        อายุและเวลาที่เริ่มแสดงอาการ (onset)
        ภาวะโลหิตจางในช่วงทารกแรกเกิด มีสาเหตุหลายอยเช่นางการเสียเลือด เม็ดเลือดแดงแตกง่าย (hemolytic
        anemia) การติดเชื้อแต่เนิด congenital( infection) เด็กอายุประมาณ6 เดือนที่มีภาวะโลหิตจาง อาจเกิดจาก
        โรคธาลัสซีเมีย ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กมักพบบ่อยในทารกเกิดก่อนหนดเด็กเล็กที่เริ่มรับประทานอาหาร เสริมและวัยรุ่น ประวัติที่ควรซักถามได้แก่
        
        ตัวเหลืองในช่วงทารกแรกเกิดhyperbilirubinemia( in newborn period) ถ้ามีภาวะซีดร่วมกับตัว
        
        เหลือง นึกถึงภาวะhemolytic anemia เช่น hereditary spherocytosis และ G6PD deficiency
        
        เพศ โรคที่มักพบในเพศชาย เกี่ยวข้องกับโครโมโซมX(X-linked disorder) เช่นG6PD deficiency
        
        การเสียเลือดblood( loss) ประจ เดือนออกมากหรือนานผิดปกติเลือดก าเดาไหลบ่อย ถ่ายอุจจาระสีด หรือถ่ายเป็นเลือด การเสียเลือดเรื้อรัง นึกถึงภาวะโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก
        
        การติดเชือ้ (infection) เช่น ไวรัสตับอักเสบเป็นสาเหตุของaplasticanemia, การติดเชื้อparvovirus เป็น
        
        สาเหตุของred cell aplasia, การติดเชื้อmycoplasma เป็นสาเหตุของautoimmune hemolytic anemia เป็นต้น
        
        ปัสสาวะสีเข้มdark( urine) นึกถึงintravascular hemolysis เช่น G6PD deficiency,hemoglobin H
        
        disease with hemolytic crisis
        
        อุจจาระร่วงdiarrhea() การดูดซึมอาหารของล าไส้ผิดปกติ(malabsorption) ร่วมกับอุจจาระร่วงเรื้อรัง นึก
        
        ถึงภาวะmegaloblastic anemia
        5
        
        โภชนาการ (nutrition) ควรซักประวัติการรับประทานอาหารทั้งปริมาณและคุณภาพ การรับประทานอาหาร แปลก ๆ (pica) นึกถึงภาวะขาดธาตุเหล็ก
        
        การใช้ยา medication() ได้แก่ การใช้ยากันช กphenytoin ท าให้เกิดmegaloblastic anemia, การใช้ยา chloramphenicol ท าให้เกิดaplastic anemia การใช้ยาaspirin ท ให้มีการเสียเลือดในทางเดินอาหาร เป็นต้น
        
        ประวัติโลหิตจางในครอบครัวfamily( history) ภาวะโลหิตจางร่วมกับเหลือง ม้ามโต นิ่วในถุง้าดีหรือมี ประวัติตัดม้าม นึกถึงโรคธาลัสซีเมียhereditaryหรือ spherocytosis ประวัติโรคเลือดออกง่ายทางพันธุกรรม าให้เกิด
      - การตรวจร่างกาย
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Complete blood count (CBC) เพื่อดูค่าฮีโมโกลบินHb)ฮีมาโทคริต(Hct() ชนิดและจ นวนเม็ดเลือดขาว จ านวนเกร็ดเลือด
        
        Red cell indices เป็นค่าที่วัดได้จากเครื่องตรวจนับCBCแบบอัตโนมัติ(automated cell counter) ซึ่ง ช่วยในการหาสาเหตุเพื่อวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง
- - - - ไม่ทราบแน่นอน แต่เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่พบมากในวัยเด็ก จึงเชื่อว่าอาจเกิดการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อชั้ mesoderm ผิดปกติตั้งแต่ระยะที่ทารกเป็นตัวอ่อนembryo()
    - - ก้อนมะเร็งมักเป็นก้อนขนาดใหญ่ให้มีอาการท้องโตหรือคล ก้อนได้บนท้องา นอกจากนี้การที่ก้อนโตเร็ว และ
        อยู่ภายในเนื้อไต จึงทให้เยื่อก้อนหุ้มมะเร็งบางลงา ฉีกขาดง่าย และลุกลามเข้าไปในเนื้อไตหรือหลอดเลือดในไต ทให้มีา อาการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดได้
    - - ุ
        
        คล าพบก้อนที่ท้อง เป็นอาการที่พบมากที่สุดก้อนเรียบ กดไม่เจ็บกดเจ็บนั่นคือ
        
        ปัสสาวะเป็นเลือดโดยไม่มีอาการปวด
        
        ซีด
        
        ปวดท้อง มีไข้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน(กรณีมีเลือดออกในก้อนมะเร็ง)
        
        ความดันโลหิตสูง
    - - การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
        
        ห้ามคล าท้องเด็ก โดยเขียนป้าย“ห้ามคล าท้อง” แขวนไว้หน้าเตียงเด็ก พร้อมทั้งบอกและอธิบายบิดา มารดาให้ทราบถึงเหตุผลเพราะจะทให้แตกและมะเร็งจะแพร่กระจายไปได้
        
        ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันเลือด เด็กอาจมีความดันเลือดสูง
        
        -ประเมินการท างานของไต ด้วยการสังเกตลักษณะและปริมาณปัสสาวะปริมาณน เข้าออก
      - การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        หลีกเลี่ยงการออกก าลังกายหนักระวังเรื่องการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ เนื่องจาเหลือไตข้างเดียว
        
        ดูแลประคับประคองสภาพจิตใจแก่บิดา มารดา พยาบาลควรสร้างความเข้าใจให้บิดา มารดาได้ทราบ
        ผลของการผ่าตัด
        
        ประเมินการท างานของระบบทางเดินอาหาร เช่น ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลส้ประเมินอาการาไ ท้องอืด อาการอาเจียน
  - - - พยาธิสภาพ
        
        ต่อมน เหลืองมีขนาดโตขึ้น้า เริ่มโตบริเวณคอและเมดิเอสตินัม แล้วจึงแพร่กระจายไปยัเหลืองที่ติดต่อกันต่อมน้า จากนั้นจึงแพร่ไปยังอวัยวะอื่นแพร่กระจายไปได้ทัเช่วร่างกายนตับม้าม ปอด และไขกระดูก
      - อาการและอาการแสดง
        
        อาการที่พบบ่อยที่สุดคือต่อมนเหลืองโต้าร้อยละ90 ต่อมน้ําเหลืองที่บริเวณSupraclavicle ร้อยละ60-80
        ต่อมน เหลืองบริเวณรักแร้้า และขาพบน้อยกดไม่เจ็บ ไม่มีการอักเสบ ถ้าก้อนโตจะกดเจ็บ ต่อมน ้าเหลืองโตทีละติอมและ เป็นข้างเดียว
    - - อาการและอาการแสดง
        
        อาการของ NHL มีหลายอาการที่มีอาการเช่นเดียวกับHodgkin's disease มะเร็งเม็ดเลือดขาว และขึ้นกับ
        ต าแหน่งเริ่มต้นและการกระจายไปยังอวัยวะอื่น ส่วนมากมักเริ่มเป็นที่บริเวณช่องท้อง คอเหลืองบริเวณกดไม่เจ็บต่อมน ้า clavicle, Supraclavicle โตโดยไม่ทราบสาเหตุ ก้อนจะโตเร็วใน1-2 สัปดาห์ ก้อนจะแข็ง ส่วนมากลักษณะอาการจะ สัมพันธ์กับชนิดของNHL
        
        การแบ่งระยะของ Non-Hodgkin's lymphoma ขึ้นอยู่กับขอบเขตของโรคคือSt.Jude system ซึ่ง
        ดัดแปลง มาจากระบบAnn Arbor ของ Hodgkin's disease)
      - การวินิจฉัยโรค
        
        ตรวจชิ้นเนื้อของต่อมนเหลืองที่โตขึ้น้า
        
        เจาะไขกระดูกพบlymphoblast น้อยกว่า ร้อยละ 25 และไม่พบlymphoblast ในเลือด แต่ถ้าพบ lymphoblast มากกว่าร้อยละ 25 ให้ถือว่า เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
        
        ตรวจ radiologic study, CT Scan ปอด ระบบทางเดินอาหารและเจาะหลัง เพื่อหาต าแหน่งและการ กระจายของโรค
      - การรักษา
        
        ขึ้นกับระยะของโรค และสภาวะของร่างกาย ดังนี้
        
        เคมีบ าบัด โปรแกรมที่นิยมใช้CHOPได้แก่(มีประสิทธิภาพดีในการักษาหลายระยะของโรค)CVP EPOCH Fludarabine (nucleoside analogue) มักใช้ร่วมกับยาเคมีบ าบัดในโปรแกรมFMD
        
        การรักษาด้วยการฉายรังสี เป็นการใช้รังสีขนาดสูงใช้ในรายที่เป็นมะเร็งระยะแรกๆ
        
        การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบ าบัด
        
        การปลูกถ่ายเซลล์ต้นก าเนิด อาจใช้ไขกระดูกของผู้ป่ วยเองก่อนที่เซลล์มะเร็งจะลุกลาม เข้าไขกระดูก ตาม ด้วยการให้เคมีบ าบัดในขนาดสูง
      - การพยาบาล
        
        ประเมินอาการและอาการที่อาจเกิดจากระดับโพแทสเซียม ฟอสเฟตสูงเกิน หรือแคซียมในเลเือดต ให้การ่า
        รักษาด้วยเคมีบ าบัด าจมีปัญหาเกี่ยวกับระดับเม็ดเลือดขาวตเด็กอลงจากผลข้างเคียงของยา่า ส่วนการพยาบ ล อื่นๆ ให้ การพยาบาลเช่นเดียวกับเด็กที่เป็นมะเร็งอื่นๆ ที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีระเคมีบาบัดกษาแล
  - - - ไม่ทราบแน่นอน แต่เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่พบมากในวัยเด็ก และมีรายงานพบว่ามีผู้ป่ วยหลายคนในครอบครัว เดียวกัน จึงมีข้อสันนิษฐานว่าอาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
    - - ก้อนเนื้องอกมักเป็นก้อนขนาดใหญ่ที่เกิดจากการแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์ประสาทอ่อนneuralcrest() ซึ่งมักมี
        ทั่วไปในร่างกาย แต่มักพบที่บริเวณต่อมหมวกไตชั้นเมดัลลา adrenal( medulla) จึงท ให้มีอาการท้องโต หรือคลก้อนา
        ได้ในท้อง ตแหน่งอื่นๆาที่อาจพบก้อน ได้แก่ แนวเส้นประสาทซิมพาเธติค เช่น ในช่องอก ช่องไขสันหลัง คอ หลังลูกตา จึง
        อาจเบียดอวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงทให้เกิดอาการต่างๆ เช่น กดหลอดลมคอให้หายใจลท บาก กดประสาทไขสันหลัง ท า ให้ขาอ่อนแรง เดินไม่ได้
    - - อาการทั่วไป เช่น มีไข้หนักลด้าอ่อนเพลีย รับประทานได้น้อยถ่ายอุจจาระเหลวบ่อยครั้ง
      - ต่อมหมวกไตถูกกด ก้อนเนื้องอกปล่อยสารCatecholamine คือepinephrine, norepinephrine ออกมา มาก ได้แก่ มีความดันเลือดสูง เหงื่อออกมาก ตัวแดงสลับซีด เป็นพักๆ และท้องเดินจากการปล่อยสารVasoactive intestinal peptide ออกมามาก
      - มีก้อนในช่องท้องรือส่วนอื่นๆห เช่น ในช่องอกคอก้อนบริเวณหลังลูกตาให้ดันลูกตาโปนออกมาทรอยจ ้า
        
        เขียวรอบดวงตา Raccoon( eye) ลุกลามไปกดไขสันหลังท าให้แขนขาอ่อนแรง อัมพาตท่อนลุกลามไปผิวหนังท่าง าให้ ผิวหนังเป็นสีน ้าเงิน ไปไขกระดูกลุกลาม จะท าให้ปวดกระดูก ซีด เกล็ดเลือดต ่า
    - - การพยาบาล
        ให้การพยาบาลตามอาการและอาการแสดง ซึ่งขึ้นกับต าแหน่งเนื้องอกประเมินความดันเลือดเป็นระยะๆ หรือ การดูแลผิวหนังให้แห้งเพราะเด็กจะมีเหงื่ออกมาการพยาบาลอื่นๆจะเป็นการดูแลเด็กที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด รังสีรักษา และหรือเคมีบ าบัด เป็นมะเร็งชนิดที่การพยากรณ์โรคไม่ดี เพราะส่วนมากเด็กมักมาเมื่อมีการกระจายบิดา มารดาอาจจะรู้สึกเสียใจ รู้สึกผิดที่น าบุตรมาช้า ต้องการการดูแลประคับประคองทางจิตใจ
  - - - เกิดจากมีเซลล์ต้นก าเนิดstem( cell) ในไขกระดูกกลายไปเป็นเซลล์มะเร็ง แล้วแบ่งตัวไม่หยุด
        และไม่มีการเจริญเป็นตัวแก่มีผลให้การทงานของไขกระดูกผิดปกติเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนจะแทรกซึมเข้าไปในอวัยวะ
        ต่างๆ ท าให้อวัยวะต่างๆท าหน้าที่ ผิดปกติไป เช่น เข้าไปในไขกระดูกจะมีผลยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดปกติ ท าให้เม็
        ขาว เม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือดตกว่าปกติ เข้าไปในตับ ม้าม ต่อมนเหลือง้าท าให้ตับ ม้าม ต่อมนเหลืองโต้า เป็นต้น มะเร็ง
        ชนิดที่พบบ่อยจะเป็นพวกlymphoblast สามารถรักษาให้ หายขาดได้ การพยากรณ์โรคดี nonlymphoblastส่วน พบ ได้น้อย การรักษาได้ผลไม่ดี ช่วยเพียงให้ผู้ป่ วยมีชีวิตยืนยาวขึ้น แต่ไม่หายขาด
    - - อาการที่เกิดจากไขกระดูกถูกกด จะมีอาการแสดงของเม็ดเลือดแดงตได้แก่ ่าซีด อ่อนเพลีย หอบเหนื่อย หัว ใจเต้นเร็ว หัวใจวายจากซีดมาก มีอาการแสดงของการติดเชื้อจากเม็ดเลือดขาวตมีไข้่า แผลในปาก และอาการแสดงของ
        
        เกล็ดเลือดตได้แก่่า มีเลือดออก พบจุดหรือจเลือดตามตัว้า เลือดก าเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน เลือดออกในสมองหรือ ในทางเดินอาหาร
      - อาการและอาการแสดงที่เกิดจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวลุกลามไปในอวัยวะอื่นๆ
        
        2.1 ตับ ม้าม ต่อมนเหลือง้าท าให้ตับ ม้าม ต่อมนเหลืองโต้า
        2.2 ระบบประสาทส่วนกลาง อาการที่พบบ่อยคือปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว ถ้าเซลล์มะเร็งลุกลามเข้าเนื้อสมอง จะมาด้วยอาการ อ่อนแรง ชัก ถ้าลุกลามเข้าไขสันหลังจะมีอาการปวดหลัง ปวดขา ชาและอ่อนแรง ลุกลามเข้าไป ในไฮ โปธาลามัสจะท าให้รับประทานจอ้วน และมีพฤติกรรมผิดปกติ
        2.3 ระบบอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ เซลล์มะเร็งจะลุกลามเข้าอัณฑะห้อัณฑะโตทาใแข็งแต่ไม่ปวด อาจพบไตโตกว่าปกติ
        2.4 ระบบทางเดินอาหาร จะมาด้วยอาการเลือดออก อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด แผลในปาก เหงือกบวม อาจพบ ฝีที่กัน มีก้อนที่คอหรือในท้อง
        2.5 ระบบกระดูกและข้อ ท าให้ปวดกระดูก ปวดข้อจากเซลล์มะเร็งลุกลามเข้าไปที่ เยื่อหุ้มกระดูก เนื้อกระดูก หรือไขกระดูกพอกนูนจากเซลล์มะเร็ง
        2.6 ตา จะพบเลือดออกในจอตา ตาโปน
        2.7 อาการอื่นๆที่พบ เบื่ออาหารหนักลด้า อ่อนเพลีย ไข้ตๆปวดกระดูกหรือข้อ่า มีตุ่มตื่นตามผิวหนัง มักมี ประวัติติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อยๆ น ามาก่อน1-2เดือน
    - - การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการเกิดยงดูการเลี้สิ่งแวดล้อม การเจ็บป่ วยในอดีต การได้รับยาหรือสารเคมี อาการผิดปกติต่างๆ เช่นหน ักลด้า มีไข้ ติดเชื้อบ่อยๆ
      - การตรวจร่างกาย เพื่อสังเกตภาวะซีด ภาวะเลือดออกที่ผิวหนังต่อมน้าเหลืองโต ตับม้ามโตการท งานหัวใจ อัตราชีพจร ความดันโลหิต
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        CBC อาจพบปริมาณเม็ดเลือดแดงhematocrit ต ่าและเกล็ดเลือดตกว่า20,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
        
        ส่วนเม็ดเลือดขาวมักพบชนิดที่เป็นตัวอ่อนนวนมากเป็นจ> 100,000า เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
        
        Bone marrow aspiration โดยมีเกณฑ์ว่าต้องพบเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เป็นตัวอ่อนblast)>5% (ของเซลล์ใน ไขกระดูก จึงจะวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
    - - การให้ยาเคมีบบัดา chemotherapy() เพื่อท ลายและกดการสร้างเซลล์มะเร็งขั้นตอนของการให้ยาเคมี
        
        บ าบัดจะแบ่งเป็นระยะต่างๆ ได้แก่remission induction, consolidationและ CNS prophylaxis, delayed intensification และ maintenance
        
        induction of remission มีเป้าหมายเพื่อให้โรคสงบremission() ยาที่ใช้ ได้แก่
        
        vincristine,prednisolone,L-asparaginase, anthracycline
        
        consolidation เพื่อท าให้ภาวะremission ยืนยาวขึ้นได้ยาที่นิยมใช้ไดแก่cyctophosphamide,
        
        cytosine arabinoside และ 6MP
      - การใช้รังสีรักษาradiotherapy() ที่บริเวณกะโหลกศีรษะ เพื่อป้องกันการกระจายของเซลล์มะเร็งเข้าสู่ระบบ ประสาทส่วนกลาง โดยใช้ร่วมกับการฉีดยาmetrotrexate เข้าทางไขสันหลัง
      - การรักษาด้วยการระตุ้นภูมิคุ้มกันมีการใช้ยากลุ่มG-CSF (granulocyte colony stimulating factor) กระตุ้นให้ร่างกายมีการสร้างเม็ดเลือดขาวเอง[
      - . การปลูกถ่ายไขกระดูกหรือเซลล์ต้นก าเนิดเม็ดเลือดbonemarrow( transplantation : BMT หรือstem
        
        cell transplantation : SCT) โดยอาจใช้เซลล์ต้นก าเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกของเด็กเอง หรือใช้เซลล์ต้นก าเนิดเม็ด เลือดจากไขกระดูกของผู้บริจาคที่มีHLAเข้ากันได้ หากการปลูกถ่ายเซลล์ต้นก าเนิดเม็ดเลือดประสบผลส าเร็จเด็กจะ หายขาดจากโรคมะเร็ง
      - การรักษาตามอาการ เช่น การให้เลือดการรักษาภาวะแทรกซ้อนจากยา หรือรังสีรักษา