Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 การพยาบาลผู้ป่วยเดึกที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยาและนีโอพลาสม - Coggle…
บทที่ 4 การพยาบาลผู้ป่วยเดึกที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยาและนีโอพลาสม
มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia)
มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia) หมายถึงภาวะที่มีการเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็วทั่วร่างกายอย่างควบคุมไม่ได้ทำให้เกิดการสร้างเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดลดจำนวนลงเกิดอาการติดเชื้อซีดและเลือดออกโรคมะเร็งมะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia) พบบ่อยที่สุดในเด็กจากการศึกษาของชมรมมะเร็งเด็กไทยพบว่ามีผู้ป่วยใหม่ประมาณ 500 รายต่อปีชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่พบบ่อยที่สุดในเด็กคือ Acute lymphoblastic leukemia (AL) พบร้อยละ 75 ของมะเร็งชนิด
การจำแนกชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (acute leukemia) เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่พบบ่อยที่สุดในเด็กพบประมาณร้อยละ 39.8 ของมะเร็งในเด็กทั้งหมดพบในเด็กทุกอายุอายุที่พบบ่อยคืออายุ 2-6 ปี (Prilitteri, 2010: 1594) พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิงอาการผิดปกติและการดำเนินของโรคจะเป็นไปอย่างรวดเร็วแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสต์ (acute lymphoblastic leukemid: ALL พบร้อยละ 75-77 รองเด็กที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว (Pilitteri, 2010 1 53 การพยากรณ์โรคดีรักษาให้หายขาดได้ ALL สามารถแบ่งเป็น
อาการและการแสดง
อาการที่เกิดจากไขกระดูกถูกกด จะมีอาการแสดงของเม็ดเลือดแดงต่ำ ได้แก่ ซีดอ่อนเพลียหอบเหนื่อยหัวใจเต้นเร็วหัวใจวายจากซีดมากมีอาการแสดงของการติดเชื้อจากเม็ดเลือดขาวต่ำ
ตับม้ามต่อมน้ำเหลืองทำให้ตับม้ามต่อมน้ำเหลืองโต
ระบบประสาทส่วนกลางอาการที่พบบ่อยคือปวดศีรษะอาเจียนตามัวถ้าเซลล์มะเร็งลุกลามเข้าเนื้อสมอง
ระบบอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะเซลล์มะเร็งจะลุกลามเข้าอัณฑะทำให้อัณฑะโตแข็ง แต่ไม่ปวดอาจพบไดโตกว่าปกติ
การรักษา
การให้ยาเคมีบำบัด (chemotherapy เพื่อทำลายและกดการสร้างเซลล์มะเร็ง
การใช้รังสีรักษา (radiotherapy) ที่บริเวณกะโหลก
การรักษาด้วยการระตุ้นภูมิคุ้มกันมีการใช้ยากลุ่ม G-CSF granulocyte colony stimulating factor) กระตุ้นให้ร่างกายมีการสร้างเม็ดเลือดขาวเอง
การปลูกถ่ายไขกระดูกหรือเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (bone BMT หรือ stem cel transplantation SCT) โดยอาจใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกของเด็กเองหรือใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกของผู้บริจาคที่มี HLA เข้ากันได้หากการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดประสบผลสำเร็จเด็กจะหายขาดจากโรคมะเร็ง
โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย(Thalassemia)
โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคโลหิตจางที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยืนด้อย (autosomal recessive) เกิดจากความผิดปกติในการสังเคราะห์โกลบินทำให้การสร้างฮีโมโกลบินลดลงส่งผลให้เม็ดเลือดมีอายุสั้นและแตกง่ายเกิดปัญหาซีดเรื้อรังตั้งแต่กำเนิด
สาเหตุ
เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสร้างเส้นโพลีเพปไทด์ที่ประกอบกันเป็นฮีโมโกลบินยืนที่ผิดปกตินี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบอ utosomal recessive กล่าวคือผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียจะมียีนผิดปกติ 2 ยืนที่ได้รับจากโครโมโซมบิดาและยืนอีกตัวหนึ่งจากโครโมโซมมารดาผู้ที่มียีนผิดปกติ 2 ยืนเรียกว่า homozygote
ชนิดของธาลัสซีเมีย
Hb Bartshydrops fetalis หรือ Homozygous c-thalassemia (a-thal 1 a-thal 1 หรือ--/--) เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุดผู้ป่วยจะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือหลังคลอดปัญหาที่พบในแม่ระหว่างตั้งครรภ์คือครรภ์เป็นพิษความดันเลือดสูงบวมการคลอดผิดปกติและมีการตกเลือดหลังคลอด
Homozygous B-thalassemia (B-thal B-thal) จะเริ่มมีอาการซีดตั้งแต่ขวบปีแรกอาการอื่น ๆ ที่พบได้คือตับม้ามโตใบหน้าเปลี่ยนเป็นแบบ thalassemic face ร่างกายแคระแกร็นการเจริญเติบโตไม่สมอายุจำเป็นต้องให้เลือดและมีภาวะแทรกซ้อนจากธาตุเหล็กเกิน
Hb H disease (a-thal 1 athal 2 หรือ--/ -4, or asthal 1 Hb CS หรือ--/ aCSai ส่วนใหญ่มีอาการน้อย ได้แก่ ซีดเหลืองตับม้ามโตไม่มาก แต่ถ้ามีไข้สูงจะมีภาวะซีดลงอย่างรวดเร็ว
การักษา
การให้เลือด
ผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิดไม่พึ่งพาเลือด (Non transfusion dependent thalassemia: NTDT) กลุ่มนี้ไม่จำเป็นต้องรับเลือตประจำก็สามารถมีชีวิตอยู่ได้ แต่จะมีบางช่วงเวลาและบางสถานการณ์ที่จำเป็นต้องได้รับเลือด
ผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิดพึ่งพาเลือด (Transfusion dependent thalassemia: TDT กลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยที่ต้องการรับเลือดเป็นประจำเพื่อการมีชีวิตหากไม่ได้รับเลือดจะมีอาการเหนื่อยไม่สามารถทำกิจวัตรต่างๆได้ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการตั้งแต่อายุน้อยกว่า 2 ปี
การให้ยาขับเหล็ก
ให้ยาบำรุง
ช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดงคือกรดโฟลิค (folic acid) หรือโฟเลต 1 mg วันหรือให้วิตามินรวมเสริม
การผ่าตัดม้าม
มะเร็งของไต (Wilms tumor, Nephroblastoma
มะเร็งของไต (Wilms tumor, Nephroblastoma) เป็นมะเร็งของเนื้อเยื่อเริ่มแรกของไดชั้น parenchyma ที่ไม่สามารถเจริญเติบโตได้ตามปกติส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่จนคลำได้ทางหน้าท้องและมักจะเป็นที่โตข้างใดข้างหนึ่งช่วงอายุที่พบบ่อยเฉลี่ยประมาณ 1-5 ปีพบบ่อยที่สุดในเด็กอายุ 3-4 ปีพบในเด็กชายและเด็กหญิงอัตราส่วนเท่ากัน
อาการและอาการแสดง
คลำพบก้อนที่ท้องเป็นอาการที่พบมากที่สุดก้อนเรียบกดไม่เจ็บทดเจ็บนั่นคือ
ปัสสาวะเป็นเลือดโดยไม่มีอาการปวด
ซีด
ปวดท้องมีใช้เบื่ออาหารคลื่นไส้อาเจียน (กรณีมีเลือดออกในก้อนมะเร็ง)
การรักษา
การผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก
รังสีรักษาที่บริเวณตำแหน่งไต
การให้เคมีบำบัด
มะเร็งของเซลล์ประสาท (Neuroblastoma)
มะเร็งของเซลล์ประสาท (Neuroblastorms) หมายถึงมะเร็งชนิดก้อนที่พบบ่อยในเด็กเล็กเกิดจากเซลล์ประสาทอ่อน neural crest ซึ่งตามปกติจะเจริญเป็น sympathetic ganglion cell จึงพบโรคได้ตามแนวของเส้นประสาทซิมพาเธติคทั้งนี้อาจมีก้อนในช่องอกช่องท้อง แต่ที่พบมากที่สุดคือที่ส่วนเมดัลลาของต่อมหมวกไตพบในเด็กตั้งแต่แรกเกิดถึงอายุ 5 ปีเด็กชายและเด็กหญิงพบในอัตราส่วนเท่ากัน
สาเหตุ
ไม่ทราบแน่นอน แต่เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่พบมากในวัยเด็กและมีรายงานพบว่ามีผู้ป่วยหลายคนในครอบครัวเดียวกันจึงมีข้อสันนิษฐานว่าอาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
อาการและอาการแสดง
มีก้อนในช่องท้องหรือส่วนอื่น ๆ เช่นในช่องอกคอก้อนบริเวณหลังลูกตาทำให้ดันลูกตาโปนออกมารอยเขียวรอบดวงตา (Raccoon eye) ลุกลามไปกดไขสันหลังทำให้แขนขาอ่อนแรงอัมพาตท่อนล่างลุกลามไปผิวหนังทำให้ผิวหนังเป็นสีน้ำเงินลุกลามไปไขกระดูกจะทำให้ปวดกระดูกซีดเกล็ดเลือดต่ำ
อาการทั่วไปเช่นมีใช้น้ำหนักลดอ่อนเพลียรับประทานได้น้อยถ่ายอุจจาระเหลวบ่อยครั้ง
ต่อมหมวกไตถูกกดก้อนเนื้องอกปล่อยสาร Catecholamine คือ epinephrine, norepinephrine ออกมามาก ได้แก่ มีความดันเลือดสูงเหงื่อออกมากตัวแดงสลับซีดเป็นพัก ๆ และท้องเดินจากการปล่อยสาร Vasoactive intestinal peptide ออกมามาก
การรักษา
การผ่าตัดทำในระยะที่ 1,2
การให้รังสีรักษา
การให้ยาเคมีบำบัดให้ในระยะที่ 2 ขึ้นไป
โรคฮีโมฟีเลีย (Hemophilia)
โรคฮีโมฟีเลีย (Hemophilia) หมายถึงโรคเลือดออกง่ายหยุดยากเกิดจากการขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด coagulation factor เมื่อมีการฉีกขาดของหลอดเลือดจึงไม่สามารถเกิดลิ่มเลือดเพื่ออุดรอยฉีกขาดได้ชนิดที่พบบ่อยในเด็กไทย ได้แก่ hemophilia A, B ซึ่งการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive จึงพบในเด็กชายเท่านั้นส่วนเด็กหญิงที่มียีนผิดปกติจะเป็นพาหะของโรค
สาเหตุ
เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดที่พบบ่อยในเด็กไทย ได้แก่ hemophilia A, B ซึ่งขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดตัวที่ 8 และ 9 ตามลำดับยืนที่ผิดปกตินี้อาจได้รับการถ่ายทอดมาจากมารดาหรือมีการกลายพันธ์ที่ตัวผู้ป่วยเองก็ได้
ความรุนแรงของโรคฮีโมฟีเลีย
ชนิดรุนแรงมากมีระดับแฟคเตอร์ 8 หรือ 9 น้อยกว่า 1% ผู้ป่วยจะมีอาการเลือดออกในข้อหรือในกล้ามเนื้อเกิดขึ้นได้เองโดยไม่ได้รับอุบัติเหตุ
ชนิดรุนแรงปานกลางมีระดับแฟคเตอร์ 8 หรือ 9 1-5% ผู้ป่วยจะมีอาการเลือดออกในข้อหรือในกล้ามเนื้อเมื่อได้รับอุบัติเหตุเพียงเล็กน้อยหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมก็จะทำให้มีข้อพิการได้เช่นเดียวกับชนิดรุนแรงมาก
ชนิดรุนแรงน้อยมีระดับแฟคเตอร์ 8 หรือ 9 2540-. ผู้ป่วยมักจะมีเลือดออกมากเมื่อได้รับภยันตรายที่รุนแรงหรือได้รับการผ่าตัดหรือถอนฟันผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ค่อยมีอาการเลือดออกเองในข้อหรือในกล้ามเนื้อเช่นเดียวกับ 2 กลุ่มแรกผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงกับคนปกติ
อาการและอาการแสดง
จ้ำเลือดใหญ่ ๆ ตามลำตัวและแขนขา (large ecchymosis) เป็นอาการที่พบมากที่สุดโดยเฉพาะเมื่อได้รับการกระทบกระเทือนเห็นเล็กน้อย
เลือดออกในข้อและในกล้ามเนื้อเมื่อเริ่มหัดคลานตั้งไข่หรือเดินข้อที่มักมีเลือดออกมากที่สุด ได้แก่ ข้อเข่ารองลงมาคือข้อเท้าข้อศอกข้อนิ้วเท้าการมีเลือดออกในข้อทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรงและมักไม่ยอมเคลื่อนไหวข้อทำให้เกิดภาวะข้อพิการเนื่องจากกการติดแข็งของข้อและไม่ได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม
เลือดออกเมื่อฟันน้ำนมหลุด
เลือดออกที่อวัยวะอื่น ๆ เช่นในทางเดินอาหารสมองซึ่งพบได้ไม่มาก แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้
การรักษา
การดูแลอย่างองค์รวม
มีเครื่องหมายประจำตัวแสดงโรคฮีโมฟีเลียผู้ป่วยทุกคนควรจะมีบัตรประจำตัวผู้ป่วยหรือจี้ห้อยคอที่มีชื่อผู้ป่วยชื่อโรค
ในวัยทารกและเด็กเล็กจัดสิ่งแวดล้อมในบ้านที่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยหาของเล่นที่เหมาะสมของเล่นควรทำด้วยผ้าพลาสติกยางที่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยใช้ผ้านิ่มหนาหรือฟองน้ำบุที่กางเกงและเสื้อในตำแหน่งข้อเข่าและข้อศอกซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีเลือดออกได้ง่าย
การฉีดยาป้องกันโรคผู้ปวยโรคฮีโมฟีเลียสามารถรับวัคซีนป้องกันโรคต่างๆเหมือนเด็กปกติฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous) แทนการฉีดเข้ากล้ามเนื้อใช้เข็มเล็กที่คมและกดบริเวณที่ฉีดให้นานประมาณ 10 นาที
การรักษาเฉพาะที่
ถ้ามีแผลเลือดออกเช่นถูกมีดบาดให้รีบเช็ดล้างแผลให้สะอาดและกดบริเวณแผลด้วยผ้าแห้งสะอาด
ถ้าเป็นแผลใหญ่ให้ส่วนประกอบของเลือดหรือแฟคเตอร์เข้มข้นก่อนเย็บแผล
ถ้ามีก้อนเลือดออกขนาดใหญ่หรือเลือดออกในข้อให้ใช้ประคบด้วยน้ำแข็งครั้งละ 15-30 นาทีทุก 1-2 ชั่วโมงใน 48 ชั่วโมงแรกเพื่อให้เลือดหยุด
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma) หมายถึงกลุ่มโรคที่เกิดจากการแบ่งตัวของเซลล์ในต่อมน้ำเหลืองผิดปกติทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของอวัยวะในระบบน้ำเหลืองเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในเด็กพบประมาณร้อยละ 15 ของมะเร็งในเด็กพบในเด็กผู้ชายมากกว่าผู้หญิง
สาเหตุ
เชื้อไวรัสโดยเฉพาะ Ebstein Bar virus EBV)
การได้รับยากดภูมิคุ้มกันเป็นระยะเวลานาน ๆ
สิ่งแวดล้อม
อาการและอาการแสดง
อาการที่พบบ่อยที่สุดคือต่อมน้ำเหลืองโตร้อยละ 90 ต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณ Supraclavicle ร้อยละ 60-80 ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้และขาพบน้อยกดไม่เจ็บไม่มีการอักเสบถ้าก้อนโตจะกดเจ็บต่อมน้ำเหลืองโตทีละตอมและเป็นช้างเดียว
การรักษา
การรักษาขึ้นกับระยะของโรคและอายุของเด็กการรักษาที่ได้ผลค่อนข้างดีคือรังสีรักษาและการให้เคมีบำบัด แต่การให้รังสีรักษาในเด็กที่ยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่จะทำให้มีผลต่อการเจริญเติบโตของกระดูก
ภาวะโลหิตจาง (Anemia)
ภาวะโลหิตจาง (Anemia)
คือภาวะที่มีค่าฮีโมโกลบินต่ำกว่า 2 (standard deviation, SD) เมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยในเด็กปกติแต่ละช่วงอายุและเพศเดียวกัน
ภาวะซีดแบ่งตามสาเหตุเป็น 3 ชนิด
ภาวะที่มีการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง
ภาวะท่ีมีการทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น(hemolysis)
การเสียเลือด
อาการและอาการเเสดง
อาการและอาการแสดงขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะเวลาของการเกิด
อาการเฉพาะ ได้แก่ ผิวหนังซีดจะเห็นได้ชัดบริเวณรริมฝีปาก เยื่อบตา เล็บมือ ฝ่ามือ เหงือก
อาการท่ีเกิดจากเนื้อเยื่อระบบต่างๆได้รับออกซิเจน ไม่เพียงพอ
ระบบประสาท ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เป็นลม ง่วงนอนบ่อย เฉื่อยชา
ระบบทางเดินอาหาร เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด อาหารไม่ย่อย
ระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจเต้นแรง ชีพจรเร็ว ผิวหนังอุ่น เหนื่อยง่ายขณะออกแรง ( ต้องพักบ่อย หายใจสั้นดูดนมได้ไม่ดี ) อ่อนเพลียใจสั่นและ มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
การรักษา
รักษาตามสาเหตุของภาวะโลหิตจาง แต่ละสาเหตุจะมียาและวิธีการรักษาเฉพาะที่แตกต่างกัน การวิเคราะห์ เพื่อทราบสาเหตุที่เเท้จริวจึงสำคัญ
การให้เลือดดจะให้เฉพาะรายที่จำเป็น โดยหลีเหลี่ยงอันตรายจากการให้เลือดจึงมักจะให้เลือดแดงเข้มข้น (packed red cell) มากกว่าการให้เลือดครบส่วน(whole blood) การให้ PRC 10 มล/กก/ครั้งจะเพิ่ม Hct ได้ 3-4 gm % หรอื เพิ่ม Hb 10 -12 %