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Embolie pulmonaire et TVP, Mortalité, +, -, Si pas réalisable ou signe de…
Embolie pulmonaire et TVP
FR MAJEURS
FR transitoires
chirurgie avec AG >30min <3mois
fracture MI <3M
immobilisation >3J
contraception oestroprogestative, grossesse, post-partum, ttt hormonal de la ménopause <3M
FR persistants
cancer actif <5ans
thrombophilie majeure
FR MINEURS
FR transitoires
traumatisme MI avec mobilité réduite ≥3J <2M
immobilisation <3J <2M
voyage >6H
FR persistants
maladie inflammatoire chronique intestinale ou articulaire
thrombophilie non majeure
Score sPESI
= risque de décès
age >80ans = 1
Sat <90% = 1
PAS <100mmHg = 1
FC >110/min = 1
cancer = 1
IC ou IRC = 1
--> 0 = mortalité à 30j 1%
--> ≥ 1 = mortalité 10%
risque faible = 0
risque intermédiaire ≥1 :
intermédiaire faible : dysfonction VD ou augmentation bio marqueur
intermédiaire élevé : dysfonction VD et élévation biomarqueurs
Risque élevé si choc hémodynamique = EP grave
Effet espace mort physiopathologique : hypoxémie + hypercapnie
Effet shunt gazométrique : hypoxémie + hypocapnie
Suspicion d'EP
douleur thoracique de type pleurale : rythmée par inspiration, expectoration hémoptoique possible
dyspnée isolée, brutale inexpliquée
état de choc avec ou sans signe ICD
tachypnée constante, tachycardie, signe TVP, signe ICD
Auscultation pulmonaire normale
RXT
peut être normale
atélectasie en bande
épanchement pleural, ascension coupole
opacité alvéolaire périphérique
hyperclarté champ pulmonaire
ECG
tachycardie sinusale ou autre
S1Q3 = rotation axiale droite
BBD
onde T négative V1-V2-V3
GAZ DU SANG
hypoxémie + hypocapnie
Evaluation probabilité clinique
SCORE IMPLICITE, proba empirique :
signe clinique évocateur = 1
facteur de risque MTEV = 1
abcense de diag alternatif = 1
--> 1 = proba faible
--> 2 = proba intermédiaire
--> 3 = proba forte
SCORE EXPLICITE
score de WELLS
ATCD personnel EP/TVP = +1,5
chirurgie ou immobilisation <4semaines = +1,5
cancer actif = +1
hémoptysie = +1
FC > 110/min = +1,5
signe TVP = +3
diag alternatif - probable que EP = +3
Faible = 0-1
intermédiaire = 2-6
Forte = ≥7
score de GENEVE
≥65ans
ATCD personnel EP/TVP
chirurgie ou immobilisation
cancer actif
hémoptysie
douleur spontanée du mollet
FC : 75/94/min
FC ≥95/min
signe TVP
faible = 0-1
intermédiaire = 2-4
forte ≥5
Faible - intermédiaire
D-Dimères
Négatifs
si ≤50ans, <500 ug/l
si >50ans, <10xage
Positifs
si ≤50ans,
≥500
si >50ans,
≥ 10xage
:warning: élevés cancer, infection, grossesse
non interprétable chez patients sous ACO
Forte
angioscnanner thoracique mutlibarrette
Thrombus
TTT
Risque
3 more items...
Pas de thrombus
Echodoppler ou scinti V/P
± angiographie pulmonaire
pas de TTT
Scintigraphie : critère diag PIOPED
pas de défection --> exclue EP
≥2 défect : haute probabilité
mismatch : hypo perfusion ou non perfusion dans tenter normalement ventilé
Echo doppler : abcense de compressibilité veine profonde
:warning: peu spécifique pour les veines distales
TVP asympto dans 50%
--> si normale n'exclue pas EP
ETT
dilatation cavité cardiaque droite, HTAP ou septum paradoxal
douleur mollet
signe cliniques généraux
douleur palpation
perte ballonnement mollet, dilatation veineuse superficielle
chaleur locale = érythème
oedème chevile
à l'extreme, mbre livide, blanc, dur
Score de probabilité clinique WELLS :
cancer actif
paralysie, parésie, plâtre
alitement >3J, chir majeure <4S
douleur trajet veineux
oedème MI
circonférence mollet 3cm ≠ controlat
oedème prenant le godet
circulation veineuse collatérale superficielle (veine non variqueuse)
diag alternatif au moins aussi probable que TVP = -2
Forte : score ≥ 2
Echo veineuse MI
incompressibilité de la veine
répéter 7J plus tard
TTT
en ambu sauf si TVP sous anticoagulants, IRS, hémorragie, comorbidité, contexte social
Faible : score <2
D-Dimères
EP et TVP proximale = urgence thérapeutique
anticoagulation à dose efficace
des le diag et sans attendre
:no_entry: CI : coagulopathie sévère, hémorragie intracrânienne, active, chir récente
Bilan pré-thérapeutique
plaquette, TP, TCA
NFS
créatinine, transaminase
bilan transfusionnel
bilan thrombophilie
AOD :
rivaroxaban, apixaban
VO
pas de controle biologique
action rapide et 1/2 vie courte
:no_entry: CI : IRsévère, grossesse, allaitement, instabilité hémodynamique, interaction médoc
héparine avec relais AVK précoce
HBPM ou fondaparinux +++
dose adapté au poids
pas de surveillance biologique
CI : IRS
HNF
IVSE ou SC
adaptation dose en fonction du TCA
surveillance plaquette 2x/S
relais AVK précoce : warfarine
mesure de l'INR 2-3
--> au moins 5J de chevauchement, 2 INR entre 2 et 3 à 24h d'intervalle pour stopper héparine
Filtre cave
ttt fibrinolytique : en premier si EP grave en 2e si EP intermédiaire
embolectomie chirurgicale ou reperfusion instrumentale percutanée
compression veineuse élastique : TVP isolée ou EP à TVP --> 6mois minimum
CI si AOMI
lever précoce 1h apres initiation ttt
:warning: contraception CI chez femme ayant eu une MTEV, trhombophilie
ne pas stopper en urgence la plaquette si en cours
Durée = 3mois minimum
court : 3-6 mois = TVP proximal, FR majeur transitoire, F<50asn, risque hémorragique élevé
≥6mois = EP faible risque ou I-faible, TVP proximale, facteur mineur
si >6mois = curative
Bilan étiologique si pas d'autres FR en causes et si point d'appel :
Recherche cancer occulte
: examen clinique avec toucher pelvien, biologie, colo, PSA, mammo....
que su point d'appel, jamais systématique
bilan de coagulation
: <50ans et ATCD familiaux ou récidivante <50ans
prot S et C en absence AVK, anti thrombine, mutation facteur V, anticoagulant lupique
Anticoagulant prophylactique
si chir générale, >40ans sans facteur de risque = HNF, HBPM ou fondaparinux a dose préventive
si chir hanche/genou/carcinologique, anomalie coagulation, >40ans et ATCD MTEV --> HNF, HBPM ou fondaparinux à dose préventive
--> 7-14J
compression veineuse élastique si CI aux anticoagulants
Mortalité
+
-
Si pas réalisable
ou signe de choc en cas d'EP grave +++
EP
Chez grossesse : Echo en 1er si proba forte, score de genève inchangé
TVP
+
+
Une dyspnée brutale avec auscultation pulmonaire normale = EP jusqu'à preuve du contraire
si augmentation troponine et BNP = facteur de mauvais pronostic
Proximal si touche tronc ou artère pulmonaire