Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะหัวใจวายในเด็ก (Congestive Heart Disease : CHD) - Coggle Diagram
ภาวะหัวใจวายในเด็ก
(Congestive Heart Disease : CHD)
อาการและอาการแสดง
อาการเขียว (cyanosis)
เกิดมีเลือดลัดวงจรจาก หัวใจห้องขวาไปหัวใจห้องซ้าย ระดับของออกซิเจนในเลือดต่ำมีความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน 5 กรัม/เดซิลิตร ค่าความอิ่มตัว ของออกซิเจน 80-85% ซึ่งมี 2 ลักษณะ คืออาการเขียวทั่วตัว (central cyanosis) เกิดจากเลือดที่ออกจากหัวใจไปเลี้ยง ส่วนต่างๆ ของร่างกายมีปริมาณออกซิเจนต่ำขณะที่ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจปกติ พบในโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ชนิดเลือดไหลลัดวงจรจากหัวใจซีกขวาไปซีกซ้าย พบได้บ่อยใน เด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด TOF อาการเขียวของอวัยวะส่วน ปลาย (peripheral cyanosis) เกิดจากการไหลเวียนเลือดไป เลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายลดลง จะมีอาการเขียวตามปลาย มือปลายเท้า ริมฝีปาก พบในโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิด ที่มีการตีบแคบของหลอดเลือด เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด PS, TA
ภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน (hypoxic spell)
พบบ่อยในเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว โดยเฉพาะ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด TOF และ TGA เป็นภาวะที่สมองขาด ออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน จากการมีกิจกรรม เช่น ร้องไห้ มีกิจกรรมการเล่น ออกกำลังกาย การดูดนมของทารก หลังรับประทานอาหาร และหลังถ่ายอุจจาระ มักพบได้บ่อยในตอนเช้า เนื่องจากทำ ให้มีแรงต้านทานในหลอดเลือดแดง ร่างกายสูงขึ้น กระตุ้นการหลั่ง cathecholamine ทำ ให้ กล้ามเนื้อหัวใจมีการบีบตัวมากขึ้น เกิดการอุดกั้นของลิ้นหัวใจ พัลโมนิคเลือดดำ ไปที่ปอดลดลง เลือดไหลลัดวงจรจากหัวใจ ห้องขวาไปซ้ายมากขึ้น ทำให้เลือดที่ไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย มีออกซิเจนต่ำเนื้อเยื่อร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน
ภาวะขาดสารอาหาร (malnutrition)
พบได้ใน เด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดเนื่องจากมีความซับซ้อนของหลอด เลือดหัวใจและความอยากอาหารลดลง ใช้ระยะเวลาในการรับ ประทานอาหารนาน มีความต้องการสารอาหารมากกว่าเด็ก ปกติทั่วไป จากรายงานการวิจัยพบว่าเด็กโรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดมีส่วนสูงและน้าหนักต่ำกว่าเด็กปกติทั่วไป และ ต่ำกว่า 5 เปอร์เซ็นไทล์ของเกณฑ์มาตรฐาน มีการเจริญเติบโตช้า ร้อยละ 27 เนื่องจากการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับ ความต้องการของร่างกายและการมีอัตราการเผาผลาญ พลังงานสูง ความรุนแรงของภาวะขาดสารอาหารมีความ สัมพันธ์กับชนิดของโรคและความผิดปกติของหลอดเลือด
ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure)
เป็นภาวะผิดปกติเกิดจากการที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือด ไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ได้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ในขณะที่เลือดเข้าสู่หัวใจเพียงพอ เป็นผลทำ ให้มีการคั่งของ เลือดที่ไปเลี้ยงร่างกายและปอด ภาวะหัวใจวายแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่ หัวใจซีกขวาวาย (right-side heart failure) พบได้ในโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ASD, VSD, PDA และ หัวใจซีกซ้ายวาย (left-side heart failure) อาจพบได้ในโรค ลิ้นหัวใจรั่ว และโรคหัวใจที่มีการตีบบริเวณหลอดเลือดแดงเอออร์ต้า (aorta)
อาการเหนื่อยง่าย (dyspnea)
เนื่องจากร่างกาย ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอกับหัวใจสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วน ต่างๆ ของร่างกาย เช่น การทำกิจกรรมต่างๆ วิ่ง เดิน เล่น
สาเหตุของภาวะหัวใจวาย
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
(disorders of myocardium)
ส่งผลให้ความสามารถในการบีบหรือคลายตัวลดลง ตัวอย่างของโรคในกลุ่มนี้คือ cardiomyopathies ที่เกิดจากทั้ง genetically determined และ acquired diseases เช่น inherited metabolic and muscle disorders, การติดเชื้อ, ยาและสารพิษต่างๆ, หรือแม้แต่โรคคาวาซากิ
ความผิดปกติของ loading conditions
ที่มีต่อหัวใจ
ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มของ preload และ/หรือ afterload ซึ่งจะส่งผลให้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้น ในผู้ป่วยเด็กความผิดปกติดังกล่าวมักเกิดขึ้นจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenital heart defects) ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มที่มีอาการเขียวหรือไม่มีก็ตาม โรคในกลุ่ม increase pulmonary blood flow เช่น ventricular septal defect (VSD), patent ductus arteriosus (PDA), truncus arteriosus, total anomalous pulmonary venous return (TAPVR) ล้วนแล้วแต่ทำให้เกิด abnormal volume overload ต่อหัวใจทั้งสิ้น หรือในกรณีของ obstructive lesions เช่น coarctation of aorta (COAT), aortic stenosis (AS), pulmonic stenosis (PS) ก็ส่งผลให้เกิด pressure overload ต่อหัวใจเช่นกัน นอกจากนี้โรคในกลุ่ม acquired heart disease ที่ยังพบในบ้านเรา คือ rheumatic heart disease ก็มักทำให้เกิดอาการหัวใจวาย เมื่อมี volume overload จาก significant mitral หรือ aortic regurgitation
จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ
(dysrhythmias)
ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มที่เต้นช้าหรือเร็วเกินไปก็ตาม
สาเหตุอื่นๆ
เช่น cardiac beri-beri, hypo/hypercalcemia, severe anemia, volume overload เป็นต้น
ความหมาย
เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ในทุกอายุแม้แต่ทารกในครรภ์ เกิดขึ้นเมื่อหัวใจและระบบไหลเวียนเลือดไม่สามารถทำงานได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย (metabolic demands) ภาวะดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยมีอาการของ pulmonary และ systemic venous congestion ซึ่งจะส่งผลให้ร่างกายพยายามปรับเปลี่ยน (adaptive mechanisms) เพื่อให้เกิดความสมดุล จนเกิดปฏิกิริยาเป็นลูกโซ่ (set in motion and chain reaction) ที่ต่อเนื่องกันตามมา เช่น ชีพจรที่เร็วขึ้น, เกิด vasoconstriction, หรือเกิด myocardial hypertrophy เป็นต้น
พยาธิสภาพ
เกิดขึ้นจากความไม่สมดุลกันระหว่าง metabolic demands และ supply ซึ่งหมายรวมถึงการทำงานของหัวใจและระบบไหลเวียนเลือด ในส่วนของ metabolic demands นั้น มีปัจจัยกำหนดที่สำคัญคือ oxygen consumption ซึ่งจะแปรเปลี่ยนไปตามระดับเมตะบอลิซึมของร่างกาย ตัวอย่างเช่น เมื่อผู้ป่วยมีไข้ หรือ ออกกำลังกาย ร่างกายก็จะมี oxygen consumption เพิ่มขึ้น เป็นตัน สำหรับในส่วนของ supply นั้น มีปัจจัยหลักสำคัญอยู่ 2 ประการ ได้แก่ cardiac output และ ระดับ oxygen contentในเลือด โดยที่ afterload ของหัวใจ, ความสามารถในการบีบตัวของ left ventricle, และ heart rate เป็นตัวแปรที่สำคัญต่อ cardiac output ตัวอย่างเช่นเมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ก็มักจะตรวจพบว่ามีภาวะหัวใจวายร่วมด้วย ระดับของฮีโมโกลบินในเลือด และระดับ oxygen saturationในเลือด ก็มีความจำเป็นต่อ supply เช่นกัน ผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง หรือมี chronic hypoxemia มักจะพบกลุ่มอาการหัวใจวายด้วยเสมอ นอกจากนี้ การที่ oxygenated blood จะไปสู่เนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกายได้นั้น ยังต้องอาศัย diffusion distance, capillary surface, และ blood flow distribution ที่เหมาะสมอีกด้วย ตัวอย่างเช่น เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะ sepsis จะเกิดความผิดปกติของ flow distribution ส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจวาย และภาวะ shock ตามมาในที่สุด ความไม่สมดุลของ demand และ supply หรือการมีความผิดปกติของ diffusion ทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย เมื่อไม่ได้รับการแก้ไข และร่างกายไม่สามารถปรับตัวได้ (decompensation) สุดท้ายผู้ป่วยก็จะเกิดภาวะ circulatory shock
การรักษาภาวะหัวใจวาย
Reduction of metabolic demands : ลด systemic oxygen consumption
โดยลดไข้ หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย ควรลด work of breathing ด้วยการใช้เครื่องช่วยหายใจ (ventilator) ซึ่งจะสามารถลดความต้องการในการใช้ cardiac output ได้ประมาณร้อยละ 20
Diagnosis and treatment of primary causes :
โดยพยายามแก้ไขสาเหตุที่แท้จริงของภาวะหัวใจวายนั้นในกรณีที่สามารถแก้ไขได้ ตัวอย่างเช่น เมื่อเกิดภาวะหัวใจวายจาก left-to-right shunt lesions (เช่น ASD, VSD, PDA, AP-window) ควรได้รับการผ่าตัดปิดรูรั่วเหล่านั้นเสีย, เมื่อผู้ป่วยมีหัวใจเต้นผิดจังหวะ (dysrhythmias) ไม่ว่าจะเป็นชนิด เต้นช้า หรือเต้นเร็ว ก็ควรรีบรักษาให้ผู้ป่วยกลับมาเป็น sinus rhythm หรือกรณีที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction) ก็ควรทำให้มี revascularization โดยเร็วไม่ว่าจะด้วยการผ่าตัด หรือการสวนหัวใจ (cardiac intervention)
Rescue therapy :
ได้แก่ cardiac transplantation การให้ยารักษาภาวะหัวใจวาย (Pharmocologic support)
Restoration of perfusion and oxygen transport:
แก้ไขภาวะซีด (anemia)
การวินิจฉัยโรค
การตรวจพิเศษ
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram)
ภาพรังสีปอด (chest X-ray)
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography)
Cardiac magnetic resonance (MRI)
การซักประวัติ
กรรมพันธุ์ คือ การมีประวัติบุคคลในครอบครัวเป็นโรคหัวใจ
การตรวจร่างกาย
General appeance
ดูลักษณะหน้าตา บ่งถึงลักษณะ syndromic หรือไม่เช่นเด็ก Down syndrome ที่มี HF ไม่เขียว
Nutritional status: ประเมินเรืองน้ำหนักว่าขึ้นตามเกณฑ์
ลักษณะและจังหวะการหายใจ เช่น มีภาวะ suprasternal notchและ chest retraction, อัตราการหายใจเร็วกว่าปกติ
การคลำ
ชีพจร =
หัวใจเต้นเร็ว , แขนแรงและเร็วกว่าขา, มี bounding pulse พบในโรคเส้นเลือดเกิน (PDA)
ตรวจหน้าอกถ้ามีภาวะ HF
จาก volume overload จะมีหัวใจโตและหน้าอกโป่ง มักจะคลำได้ LV heaving ในโรค VSD หรือ PDA และมักคลำได้ RV heaving ในโรค ASD
ตับโดยมักประเมินภาวะ HF
จากขนาดตับ และ consistency ว่านิ่มหรือแข็ง โดยถ้าเป็นมานานจะคลำได้ตับแข็ง
การฟัง
ฟังเสียงหัวใจ S1 S2
ฟังเสียงปอด ในผู้ป่วย HF