Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดไม่เขียว - Coggle Diagram
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดไม่เขียว
พยาธิสรีรวิทยาของโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดไม่มีอาการเขียว คือความผิดปกติในระบบหัวใจที่ทำให้เลือดแดงไหลลัด จากหัวใจซีกซ้ายไปยังหัวใจซีกขวา(left toright shunt) จึงทำให้ปริมาณเลือดไหลไปสู่ปอดเพิ่มมากขึ้น (increase pulmonary blood flow) เวนตริเคิลขวาหนาตัวขึ้น ทำงานหนัก (right ventricle hypertrophy) เกิด volume overload ปริมาณเลือดผ่านเส้นเลือดแดง พัลโมนารีก็จะเพิ่มขึ้นมากขึ้นด้วย เลือดกลับสู่หัวใจมาก ขึ้น ร่วมกับที่มีความดันในหลอดเลือดที่ปอดสูง (pulmonary hypertension) จะเป็นผลให้เกิด pressureoverload ต่อเวนตริเคิลขวาโตและมักนำไป สู่ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure) หรือส่ง ผลให้เกิดภาวะเลือดคั่งในปอด (pulmonary congestion) หรือภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) ทำให้การแลกเปลี่ยนแก๊สที่ถุงลมลดลง และ เกิดอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจซีกซ้ายวาย กล่าวคือ ผู้ป่วยเด็กจะมีอาการหายใจเร็ว เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ฟังปอดได้wheezing หรือ crepitation เป็นต้น โรคหัวใจชนิดไม่เขียวที่พบบ่อยได้แก่VSD, ASD, และ PDA เป็นต้น
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ชนิดไม่เขียว คือ ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจ หรือหลอดเลือดที่เกิดขึ้น โดยที่ความผิดปกตินั้นๆ ทำให้มีเลือดดำปนอยู่ในเลือดแดงที่ไปเลี้ยงร่างกาย ซึ่งปกติแล้วเลือดดำจะไม่ไหวไปปนกับเลือดแดง ทำให้เด็กอยู่ในภาวะขาดออกซิเจน
การวินิจฉัยและประเมินของโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
การซักประวัติและตรวจร่างกาย
มีอาการหายใจเร็วเหนื่อยง่ายขณะดูดนม และขณะ ออกแรง หัวใจเต้นแรงจนมารดาสังเกตเห็นว่าบริเวณ ทรวงอกโดยเฉพาะด้านซ้าย มีการเต้นหรือกระเพื่อมขึ้น ลงตลอดเวลา มีเหงื่อออกมากผิดปกติเป็นปอดบวมบ่อย ครั้งจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสังเกตเห็น อาการเขียวหรือชอบนั่งยองๆ หลังวิ่งเล่น หรือเดินเร็ว หรือมารดาบอกว่าบุตรเคยมีอาการเขียวและเขียวมากขึ้น ขณะร้องไห้และเริ่มหายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น แต่ยังไม่ เคยหมดสติหลังอาการเขียวมากและหอบเหนื่อยซึ่งเป็น อาการเริ่มต้นของภาวะหมดสติจากสมองขาดออกซิเจน
2.การตรวจร่างกาย
เด็กตัวเล็กไม่เหมาะสม กับอายุ พัฒนาการล่าช้า อาจมีอาการเขียวไม่ชัดเจน
3.การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด
อาจพบ หัวใจซีกซ้ายโป่งนูน (bulging) บางรายอาจมีลักษณะ ทรวงอกนูนเหมือนอกไก่ (pegion chest) อาจเห็นการ เต้นบริเวณทรวงอกที่ผิดปกติ(abnormal pulsation) หรือเห็นการยกขึ้นของทรวงอกขณะหัวใจเต้น (heaving) จากการคลำตามตำแหน่งต่างๆ ทั้ง4ตำแหน่งคือaortic area, pulmonic area, tricuspid area และ mitral area อาจคลำพบอาการสั่นคลอน (thrill) ตำแหน่งใด ตำแหน่งหนึ่งหรือระหว่างตำแหน่ง เช่น โรคหัวใจชนิด VSD อาจคลำ thrill ได้ตรงตำแหน่งข้างๆของกระดูกอก ด้านซ้ายล่าง (left lower parasternal border;LLPSB)
4.การคลำได้thrill
การคลำได้thrillแสดงถึงการไหลลัดของเลือด ผ่านรูทะลุของVSD ด้วยความเร็วและแรงจนเกิดการไหล วนของเลือด(turbulent flow) การคลำได้thrill แสดงว่าจะฟังได้เสียงฟู่ (murmur) ตรงตำแหน่งนี้ด้วย นอกจากนี้ต้องคลำหา point of maximum impulse(PMI) ซึ่งเป็นตำแหน่งที่หัวใจเต้นแรงที่สุดปกติPMI จะ คลำได้ที่ intercostal space ที่ 4 หรือ 5 ตัดกับ midclavicular lineถ้าพบว่าPMI เลื่อนไปอยู่ล่างๆและ ด้านข้างของ PMI ปกติแสดงถึงการโตของหัวใจห้องล่าง ซ้ายเป็นต้น การฟังหัวใจเพื่อฟังเสียงS1,S2ว่าปกติหรือ ผิดปกติหรือได้เสียง murmur พยาบาลควรฝึกฟังหัวใจ อย่างน้อยให้ทราบว่าเสียง murmur นั้นเป็นอย่างไร นอกจากนี้ควรลำชีพจรในตำแหน่งต่างๆ เพื่อเปรียบ เทียบกัน ซึ่งอาจจะพบว่าการคลำชีพจรที่ brachial artery กับ femoral artery แตกต่างกันมากกล่าวคือ คลำที่ brachial artery ได้แรงกว่าที่ femoral artery ซึ่งทำให้นึกถึงโรคหัวใจชนิดcoarctationofaorta(CoA)
5.การตรวจระบบหายใจ
พบการหายใจเร็วขณะ หายใจหน้าอกบุ๋ม (retraction) ฟังปอดได้เสียงหายใจปกติ หรือ ผิดปกติเช่น ได้fine crepitation ซึ่งพบได้ในเด็ก โรคหัวใจที่มีภาวะหัวใจซีกซ้ายวาย
6.การตรวจหน้าท้อง
ตรวจพบ ตับโตซึ่งสามารถ พบได้เมื่อมีภาวะหัวใจวาย เด็กเล็กปกติอาจพบตับโตได้ แต่ไม่เกิน 2 เซนติเมตร
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(EKG)ซึ่งสามารถบอก ได้ถึงอัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะการเต้นของหัวใจ และการโตของหัวใจ เป็นต้น
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (teleheart) เพื่อ ประเมินถึงตำแหน่งของหัวใจ หลอดเลือดในปอด และ การโตของหัวใจโดยการวัด cardiothoracic ratio (CT ratio)
การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (echocardiography) การตรวจหัวใจด้วยวิธีนี้จะ สามารถบอกความผิดปกติได้เกือบทั้งหมด ยกเว้นความผิดปกติที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ หัวใจ (coronary arteries)
การสวนหัวใจ (cardiac catheterization) เป็นการตรวจที่ช่วยประเมินความผิดปกติของหัวใจกรณี ที่เป็นโรคหัวใจซับซ้อนมากและไม่สามารถประเมินได้ ชัดเจนจากการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่ สูง
โรคหัวใจกลุ่มนี้ แบ่งเป็น 2 ชนิด
ชนิดที่มีเลือดลัดจากซีกซ้ายไปขวา (left to right shunt)
ความดันเลือดในหัวใจห้องล่างซ้ายสูงกว่าห้องขวา
ความดันเลือดใน aorta สูงกว่าใน pulmonary artery
โรคหัวใจที่มีการอุดกลั้นของทางออกของเลือด
aortic valve ตีบ
หลอดเลือด aorta ตีบ (Coarctation of Aorta: CoA)
โรคหัวใจชนิดที่พบได้บ่อย
การมีรูรั่วที่ผนังกั้นระหว่างห้องหัวใจห้องล่าง
(Ventricular septal defect : VSD)
เกิดภาวะหัวใจซีกซ้ายวายและมีความดันเลือดใน Pulmonary artery สูงขึ้น
อาการและอาการแสดง
Small VSD
หัวใจไม่โต
ตรวจได้ Systolic thrill ตามขอบซ้ายของกระดูกอก
บางรายอาจได้ยิน Short Diastolic Rumbling ที่บริเวณ Apex ของหัวใจ
Moderate VSD
มีอาการเหนื่อยง่าย ตัวเล็ก
ติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อย
หัวใจอาจโตเล็กน้อย
Systolic thrill บริเวณขอบซ้ายของกระดูกอก
เสียงที่ 1 ปกติ S2 อาจดังขึ้นเล็กน้อย
ได้ยิน Diastolic murmur ที่บริเวณ Apex ของหัวใจ
Large Ventricular
Septal Defect
เหนื่อยมาก
เมื่อเด็กอายุประมาณ 1-2 เดือน มักจะมีการติดเชื้อที่ทางเดินหายใจบ่อย
เลี้ยงไม่โต
มีเขียวเล็กน้อยเวลาร้อง หรือออกแรงมากๆ
หัวใจโตและมีอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย
การวินิจฉัยแยกโรค
เด็กโต
Innocent Heart Murmur
Mitral Insufficiency
Isolate Pulmonary stenosis
เด็กเล็กอายุ
น้อยกว่า 1 ปี
Large Patent Ductus Arteriosus
A-V canal defect
Common Ventricle Without Pulmonary Stenosis
การรักษา
การรักด้วยยา
ในรายที่มีภาวะหัวใจวาย ให้ยารักษาเป็นพวก Digitalis และยาขับปัสสาวะ
ถ้าผู้ป่วยอาการดีขึ้น เช่น หอบเหนื่อยน้อยลง น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ต้องให้ยาต่อ โดยเฉพาะในขวบปีแรก
การรักษาทางศัลยกรรม
ในรายที่ผู้ป่วยไม่ดีขึ้นจากการรักษาทางยา
การมีรูรั่วของผนังกั้นระหว่างห้องหัวใจห้องบน (Atrial septal defect หรือ ASD)
รูเปิดใน interatrial septum ทำให้เกิด left-to right shunt และ volume overload แก่ right atrium และ right ventricle
การเปลี่ยนแปลงต่อระบบไหลเวียนโลหิตขึ้นอยู่กับขนาดของ ASD
Small ostium secundum defect
ขนาดเล็กกว่า 3 mm. ปิดได้เอง
ขนาด 3-8 mm. มีโอกาสปิดเองได้ก่อนอายุ 18 เดือน
ส่วน ASD ชนิด sinus venosus และ ostium primum defect มักไม่สามารถปิดได้เอง
Moderate-to-large ASD
เกิด shunt ปริมาณมากจนเกิด volume overload
Symptoms and Signs
ส่วนใหญ่ small ASD มักไม่ก่ออาการ
ส่วน large defect อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการ exercise intolerance, dyspnea during exertion, fatigue, palpitation, atrial arrhythythmias
AVSD มีพยาธิสรีรวิทยาเหมือน VSD
โรคนี้สัมพันธ์ กับ Down syndrome
การวินิจฉัยแยกโรค
Functional murmur
Pulmonary stenosis
Rheumatic mitral insufficiency ในรายที่เป็น Ostium primum defect
การมีความผิดปกติของเส้นเลือดใหญ่ระหว่างหัวใจและปอด (Patent ductus arteriosus หรือ PDA)
อาการและอาการแสดง
Small PDA ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการ แต่ตรวจพบโดยบังเอิญ ตรวจร่างกายพบหัวใจไม่โตหรือโตเล็กน้อย
Monderate PDA ผู้ป่วยมักจะมีอาการเหนื่อยง่ายเล็กน้อย มีการติดเชื้อทางเดินใจบ่อยๆ ตรวจพบมี bounding pulse หัวใจ
Large PDA
ร่วมกับ pulmonary hypertension and high pulmonary blood flow ผู้ป่วยจะมีอาการมากตั้งแต่วัยทารกหรือวัยแรกเกิด
ร่วมกับ pulmonary hypertension และมี high pulmonary vascular resistance จะมี bidirectional shunt ผู้ป่วยจะไม่มีอาการของภาวะหัวใจวายแต่อาจมีเขียวเล็กน้อย
หลักการวินิจฉัย
ไม่เขียว
ฟังได้ Continuous machinery murmur with systolic accentuation บริเวณ pulmonary valve
Bounding pulses
ภาพรังสีทรวงอก มีหัวใจโต เวนตริเคิลซ้ายโต เอออร์ตาและ main pulmonary artery ใหญ่ และมี pulmonary vasculature
การวินิจฉัยแยกโรค
ในเด็กเล็กที่มีภาวะหัวใจวาย ต้องแยกจาก
Ventricular septal defect
Endocardial cushion defect
Aortico-pulmonary window
ในเด็กโตที่มี continuous murmur ต้องแยกจาก
Coronary arterio-venous fistula จะมี diastolic accentuation และได้ยินที่บริเวณ mid-precordium
Rupture of sinus valsaval พวกนี้จะมีอาการมาก และได้ยิน diastolic accentuation
Ventricular septal defect with aortic insufficiency ลักษณะ murmur เป็น to and fro
การรักษา
ในรายที่มีอาการของภาวะหัวใจวาย ควรเริ่มด้วยการรักษาทางยาไปก่อน ถ้าอาการดีขึ้นก็อาจชะลอการผ่าตัดไปได้จนอายุพอควร
ในรายที่ไม่มีอาการ ควรทำ eletive surgery
PDA ในทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอาการ
การมีรูรั่วของผนังกั้นระหว่างห้องหัวใจบนและล่าง (Atrioventricular septal defect หรือ AVSD)
จำแนก
Valvular pulmonary stenosis มีการรอุดกั้นบริเวณ pulmonary valve
Infundibular pulmonary stenosis มีการอุดกั้นที่บริเวณ subvalvular area หรือบริเวณ infundibulum พบน้อย
Supra-valvular pulmonary stenosis มีการอุดกั้นบริเวณเหนือกว่า valve พบได้น้อยเช่นเดียวกัน
อาการและอาการแสดง
Mild Pulmonary Stenosis ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ แต่จะตรวจพบ Ejection Systolic Murmur ที่บริเวณลิ้น Pulmonary
Moderate Pulmonary Stenosis อาจไม่มีอาการ หรือเหนื่อยง่ายเล็กน้อยเวลาออกแรง ตรวจพบ Systolic murmur
Severe Pulmonary Stenosis ในเด็กเล็กอาจมีอาการของภาวะหัวใจวายทางซีกขวา หรือาการเขียวเล็กน้อย ในเด็กโตมักมีอาการเหนื่อยง่าย อาจมีเขียว แต่บางรายก็ไม่มีอาการ
หลักการวินิจฉัย
ไม่มีอาการใน mild ถึง monderate stenosis
อาการเขียวใน severe stenosis
หัวใจซีกขวาโต ฟังได้ systolic ejection murmur ที่บริเวณลิ้นพลุโมนารีย์
เสียงที่สองค่อย อาจได้ยิน wide split และ S2 ค่อย อาจได้ยิน ejection click
การวินิจฉัยแยกโรค
Small ventricular septal defect
Functional murmur
Tetralogy of Fallot
Atrial septal defect
การพยาบาลเด็กป่วยด้วยโรคหัวใจ
ต้องคำนึงถึงถึงความแตกต่างระหว่างบุคคล
ความเป็นเอกลักษณ์ของตัวเด็กเอง
ความต้องการเฉพาะบุคคลของเด็ก