Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

โรคทางศัลยกรรม - Coggle Diagram

- - - - Laboratory test
      - CBC
      - Liver function
      - Serum amylase
      - Urine beta
      - Electrolyte
      - Hemoculture
      - Blood sugar
- - - - ปวดท้องบริเวณสะดือ ...
      - เกิดอาการปวดท้องอย่างเฉียบพลัน ...
      - มีไข้ต่ำ ๆ และหนาวสั่น ...
      - คลื่นไส้ อาเจียน และเบื่ออาหาร ...
      - ท้องผูกหรือท้องเสีย ...
      - ท้องอืด และมีแก๊สในกระเพาะอาหาร
  - - - 2.1 ในรายที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ว่าน่าจะเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ แนะนำให้การรักษาด้วยการ ผ่าตัดโดยด่วน หลังจากการเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมและเหมาะสมต่อการให้ยาสลบและการผ่าตัด
        
        2.2 ในรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนว่าจะเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ แต่มีสิ่งที่ทำให้สงสัยว่าอาจจะเป็นโรคนี้ ควรรับตัวไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาล เพื่อติดตามประเมินลักษณะทางคลินิกต่อเป็นระยะๆ โดยงดน้ำและอาหาร และไม่ให้ยาปฎิชีวนะ เมื่อลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ชัดเจนขึ้นว่าน่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน จะได้นำผู้ป่วยไปทำการผ่าตัดรักษาอย่างทันท่วงที
        
        2.3 ในรายที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชัดว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ไม่แตกทะลุ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะทั้งก่อนและหลังผ่าตัด แต่แพทย์ผู้ดูแลอาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดก็ได้ เมื่อผ่าตัดพบว่าไส้ติ่งอักเสบไม่แตกทะลุ ก็ไม่จำเป็นต้องให้ยาต่อ
        
        2.4 ในรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่สามารถแยกได้ว่าไส้ติ่งแตกทะลุชัดเจน นิยมให้ยาปฏิชีวนะ โดยเริ่มตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ถ้าผ่าตัดแล้วพบว่าไส้ติ่งไม่แตกทะลุ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังผ่าตัด แต่ถ้าพบว่าไส้ติ่งแตกทะลุก็ให้ยาปฏิชีวนะต่อ
        
        2.5 ในรายที่การตรวจร่างกายบ่งชี้ว่ามี peritonitis ซึ่งเกิดจากการแตกของไส้ติ่งอักเสบ ในเด็กมักมีลักษณะ generalized peritonitis ส่วนผู้ใหญ่จะเป็น pelvic peritonitis ก่อนนำผู้ป่วยไปทำการผ่าตัดควรใช้วิธีรักษาแบบประคับประคองให้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมในการให้ยาสลบและการผ่าตัด เช่นการให้ intravenous fluid ที่เหมาะสมให้เพียงพอซึ่งอาจใช้เวลาหลายชั่วโมง ดูว่าผู้ป่วยมีปัสสาวะออกดีแล้ว ให้ยาปฎิชีวนะที่เหมาะสม ให้ยาลดไข้หรือเช็ดตัวให้อุณหภูมิร่างกายลดลงถ้ามีไข้สูง ถ้าท้องอืดมากควรใส่ nasogastric tube ต่อ suction อาจใช้เวลาในการเตรียมผู้ป่วย 3-4 ชั่วโมงก่อนนำผู้ป่วยไปผ่าตัด
        
        2.6 กรณีที่ไส้ติ่งแตกทะลุระหว่างการผ่าตัด หรือไส้ติ่งไม่แตกทะลุ แต่รุนแรงถึงขั้น gangrenous appendicitis แนะนำให้ยาปฏิชีวนะระหว่างการผ่าตัด และต่อเนื่อง 1-3 วันแล้วแต่พยาธิสภาพ
        
        2.7 ในรายที่มีอาการมาหลายวันและการตรวจร่างกายพบว่ามีก้อนที่ RLQ ที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น appendiceal phlegmon หรือ abscess ควรจะรักษาโดยวิธีประคับประคองโดยให้ยาปฎิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมกว้างขวาง ถ้าผู้ป่วยตอบสนองดีต่อการรักษา เช่น อาการปวดท้องดีขึ้น ก้อนเล็กลง ให้รักษาต่อโดยวิธีประคับประคอง และนำผู้ป่วยไปทำ elective appendectomy หลังจากนั้น 6 สัปดาห์ - 3 เดือน แต่ถ้าการรักษาด้วยยาปฎิชีวนะดังกล่าวไม่ได้รับการตอบสนองที่ดีอาจจำเป็นต้องผ่าตัดเลย ถ้าพยาธิสภาพรุนแรงมาก อาจทำเพียงระบายหนอง แต่ถ้าพยาธิสภาพไม่รุนแรง และสามารถตัดไส้ติ่งออกได้เลย ก็แนะนำให้ทำ
- - - - ให้น้ำเกลือและยาแก้ปวด
      - ให้ยาปฏิชีวนะ
      - ให้งดอาหารเพื่อให้ถุงน้ำดีได้พัก
      - การผ่าตัดแพทย์บางท่านจะผ่าเร็วใน 48 ชั่วโมงแต่บางท่านจะรอหลายสัปดาห์จนหายอักเสบจึงผ่าตัด
- - - - ปวดท้องหรือสัมผัสท้องแล้วปวด
      - ท้องอืดหรือแน่นท้อง
      - ไข้
      - คลื่นไส้และอาเจียน
      - เบื่ออาหาร
      - ถ่ายเหลว
      - ถ่ายอุจจาระไม่ออกหรือผายลมไม่ออก
      - ปัสสาวะออกน้อย
  - - - การรักษาโรคช่องท้องอักเสบ Peritonitis
      - ให้ยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 10 วัน
      - งดน้ำงดอาหาร และแพทย์จะให้สารน้ำและเกลือแร่ทางน้ำเกลือ
      - สำหรับผู้ที่ล้างไตทางหน้าท้องแพทย์จะผสมยาในน้ำล้างท้อง
- - - - GI Bleeding สามารถเกิดขึ้นทั้งในทางเดินอาหารส่วนต้นหรือส่วนปลาย โดยสาเหตุที่พบได้บ่อย มีดังนี้
      - เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น
      - สาเหตุที่มักทำให้เกิดอาการเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น เช่น
      - แผลในกระเพาะอาหาร
      - เป็นสาเหตุหลักของ GI Bleeding โดยแผลที่เกิดขึ้นบริเวณเยื่อบุกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นมักมีสาเหตุมาจากเชื้อแบคทีเรียเอชไพโลไร (H. Pylori) กรดในกระเพาะอาหาร หรือการใช้ยาแก้อักเสบในกลุ่มเอ็นเสด
      - การฉีกขาดของเยื่อบุหลอดอาหาร
      - เยื่อบุหลอดอาหารที่ฉีดขาดอาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีเลือดออกในปริมาณมาก โดยมักพบได้ในผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป
      - เส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร
      - ส่วนใหญ่จะพบได้ในผู้ป่วยโรคตับที่รุนแรง โดยเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารอาจส่งผลให้มีเลือดออกในทางเดินอาหารได้เช่นกัน
      - หลอดอาหารอักเสบ
      - มักเป็นผลมาจากภาวะกรดไหลย้อนซึ่งเป็นภาวะที่กล้ามเนื้อหูรูดบริเวณส่วนปลายของหลอดอาหารทำงานผิดปกติ กรดในกระเพาะอาหารจึงไหลย้อนขึ้นมาทำลายหลอดอาหาร อาจทำให้เกิดแผลและเลือดออกในบริเวณดังกล่าว
  - - - GI Bleeding มีวิธีการรักษาแตกต่างกันไปตามสาเหตุ ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการรักษาในระหว่างการตรวจด้วยการส่องกล้องประเภทต่าง ๆ ไปพร้อมกัน โดยแพทย์อาจฉีดยา ใช้กระแสไฟฟ้าและเลเซอร์จี้ หรือใช้คลิปหนีบหลอดเลือดเพื่อให้เลือดหยุดไหล
      - GI Bleeding มักหายไปได้เองหลังจากรักษาแบบประคับประคอง ซึ่งการรักษาจะมีวิธีแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่มีเลือดออก เช่น หากมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน ผู้ป่วยอาจต้องได้รับการฉีดยาในกลุ่ม Proton pump inhibitors: PPIs เข้าเส้นเลือด เพื่อยับยั้งการผลิตกรดในกระเพาะอาหาร
      - นอกจากนี้ แพทย์อาจพิจารณาให้เลือดหรือน้ำเกลือเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย เพื่อทดแทนเลือดที่เสียไป หากผู้ป่วยกำลังใช้ยาต้านเกร็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะต้องหยุดใช้ยาดังกล่าวตามคำแนะนำของแพทย์ด้วย เช่น ยาวาฟาริน ยาแอสไพรินหรือยาแก้อักเสบในกลุ่มเอ็นเสด
  - - - อาการของเลือดออกในทางเดินอาหาร
      - สัญญาณและภาวะของ GI Bleeding ขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยมีเลือดไหลออกจากบริเวณใดของทางเดินอาหาร ซึ่งสามารถพบได้ตั้งแต่ทางเดินอาหารส่วนต้นอย่างหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น รวมถึงทางเดินอาหารส่วนปลายอย่างลำไส้ใหญ่ ลำไส้ตรง และทวารหนัก โดยอาการที่อาจพบได้ เช่น อุจจาระเป็นสีดำ อุจจาระมีเลือดสีแดงสดปนอยู่ อาเจียนออกมาเป็นสีแดงหรือสีดำคล้ายกากกาแฟ ปวดท้อง เป็นต้น หากมีเลือดออกปริมาณมากจะมีอาการเวียนศีรษะ อ่อนแรง และซีดร่วมด้วย ซึ่งควรไปพบแพทย์เพื่อรับการรักษาโดยเร็ว
      - นอกจากนี้ หากผู้ป่วยมีภาวะ GI Bleeding ที่เลือดออกเป็นปริมาณมากอย่างเฉียบพลัน อาจส่งผลให้ความดันโลหิตลดต่ำลง ไม่ปัสสาวะเลยหรือปัสสาวะในปริมาณเพียงเล็กน้อย ชีพจรเต้นเร็ว และหมดสติ จนนำไปสู่ภาวะช็อก ควรรีบนำผู้ป่วยไปส่งโรงพยาบาลโดยเร่งด่วน
- - - - การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงที่เข้ามากระทบต่อศีรษะและร่างกาย แล้วก่อให้เกิดความบาดเจ็บต่อหนังศีรษะกะโหลกศีรษะ และ สมอง กับเส้นประสาทสมอง
      - ชนิดของการบาดเจ็บต่อศีรษะ
        
        การบาดเจ็บต่อหนังศีรษะ เช่น หนังศีรษะฉีกขาด หัวโน
        
        การบาดเจ็บต่อกะโหลกศีรษะ เช่น กะโหลกร้าว กะโหลกแตกยุบ
        
        การบาดเจ็บต่อสมอง ได้แก่ เลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง สมองช้ำ สมองบวม เลือดออกในสม
  - - - ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ โดยแบ่งเป็น
        
        การบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย (minor head injury) ผู้ป่วยรู้สึกตัวค่อนข้างดี พูดคุยพอรู้เรื่อง
        
        การบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง (moderate head injury) ผู้ป่วยดูง่วงซึมหรือปลุกยาก พูดคุยสับสน หรือพูดไม่รู้เรื่อง
        
        การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (severe head injury) ผู้ป่วยซึมมากหรือปลุกไม่ตื่น ไม่ส่งเสียง หรือมีแค่เสียงอืออาเท่านั้น
        
        อาการในช่วงแรกๆ เป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการเลย หรือปวดศีรษะเล็กน้อยไปจนถึงไม่รู้ตัว เกร็ง หรือแย่จนถึงขั้นจะเสียชีวิต โดยขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บในช่วงแรกๆ แต่ลักษณะที่สำคัญและเป็นปัญหาที่ต้องคิดถึง คือการบาดเจ็บหรือเลือดที่ออกสามารถขยายตัวและเพิ่มความรุนแรงได้ เราจึงพบผู้ป่วยบางราย ที่คิดว่าตนเองไม่เป็นอะไรมากแต่ต่อมาแย่ลง ญาตินำส่งโรงพยาบาล แพทย์พบสมองเสียมากแล้ว หลังการรักษาพยาบาลเกิดการเสียชีวิต หรือความพิการ ซึ่งไม่น่าจะมีเหตุการณ์แบบนี้เกิดขึ้น
  - - - การดูแลระบบทางเดินหายใจ (Airway and respiratory support) ผู้ป่วยที่มี GCS < 8 ทุกรายต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ และช่วยหายใจ (intubated and assisted ventilation)
      - การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension- systolic blood pressure < 90 mmHg) ต้องหลีกเลี่ยงภาวะ Hypoxia และ Hypercarbia และแก้ไขภาวะดังกล่าวถ้าเกิดขึ้นอย่างทันที
      - ภาวะบาดเจ็บร่วมอื่น ๆ ที่อาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิต เช่น tension pneumothorax, cardiac temponade, hypovolemic shock ต้องพยายามวินิจฉัยให้ได้ และให้การรักษาอย่างทันท่วงที
      - การตรวจประเมินทางประสาทวิทยา (neurological evaluation) โดยเฉพาะการตรวจว่ามีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งต้องรีบหาสาเหตุและแก้ไข
      - ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกราย ต้องทำ neck immobilization ไว้จนกว่าจะตรวจสอบดูแล้วว่าไม่มีภาวะบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ เพราะอาจเกิดอันตรายถึงแก่อัมพาตหรือเสียชีวิตได้ ถ้าไม่ระมัดระวัง
- - - - การบาดเจ็บไขสันหลังแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่ การบาดเจ็บของกระดูกและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ
      - พยาธิสภาพการบาดเจ็บของกระดูก ได้แก่ กระดูกหักลักษณะต่างๆ เช่น กระดูกหักตำแหน่งเดียว กระดูกแตกยุบ หรือแตกกระจาย รวมถึงกระดูกไม่หักแต่เคลื่อนหรือหลุดออกจากตำแหน่งเดิม ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับกลไกและความรุนแรงของการบาดเจ็บ
      - พยาธิสภาพของการบาดเจ็บไขสันหลังนั้นเกิดภายใน 5 นาทีหลังบาดเจ็บโดยจะมีการเปลี่ยนแปลงตรงกลางของพื้นที่สีเทาให้หลั่ง catecholamine ออกมาจากเซลล์ประสาท ทำให้มีเลือดออกมากขึ้น และขยายบริเวณกว้างขึ้นเรื่อยๆ ภายใน 2 ชั่วโมง ส่วนบริเวณพื้นที่สีขาวจะมีการบวม เกิดการขาดเลือดและออกซิเจน ภายใน 4 ชั่วโมงเซลล์ที่อยู่รอบๆ บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บจะมีเลือดไปเลี้ยงลดลง ขณะเดียวกันจะมีการหลั่งสารสื่อประสาทออกมาจากเซลล์ ทำให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น ในภาพตัดขวางของไขสันหลังร้อยละ 40 ถูกทำลายภายใน 4 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ และภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง จะถูกทำลายไปประมาณร้อยละ 70 โดยไขสันหลังส่วนที่ถูกทำลายนี้เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยมีความพิการเกิดขึ้น
  - - - Breathing หลังจากอุบัติเหตุประเมินลักษณะการหายใจ oxygen saturation, force vital capacity ทุกราย เป็นต้น
        
        Circulation การให้สารน้ำเริ่มต้นเป็น 0.9% NSS ในผู้ป่วยที่มีภาวะ shock ให้พิจารณาการให้ยา Vasopressin เพื่อให้ค่า mean arterial pressure (MAP ≥ 85 mmHg) เนื่องจากสามารถเพิ่มการได้รับเลือดไปเลี้ยงไขสันหลังได้อย่างเพียงพออย่างน้อย 7 วันแรก (Wuermser, et al., 2007) และไม่ควร load ในผู้ป่วยที่มีภาวะ spinal shock เนื่องจากจะทำให้เกิดภาวะ pulmonary edema ได้
        
        การให้ยา
        
        3.1 High-dose Methyprednisolone นับตั้งแต่มีการศึกษาของ National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) ในปี ค.ศ. 1997 ในเรื่องของการให้ยา Methylprednisolone sodium succinate เป็น neuroprotective ในการป้องกัน secondary cord injury นั้น Matthew Spensor ได้ทำการศึกษาวิเคราะห์ พบว่า Methylprednisolone สามารถ improved neurologic outcome (motor, pinprick, touch) ได้ เนื่องจากเชื่อว่ายานี้จะช่วยป้องกันไม่ให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น นอกจากนี้ยังเพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไขสันหลัง ลดการอักเสบและยับยั้งอนุมูลอิสระ ทำให้ไขสันหลังที่บาดเจ็บฟื้นตัวได้ แต่ไม่สามารถลดอัตราการตายหรือทำให้ระบบประสาทกลับคืนมาอย่างสมบูรณ์ได้ และมีการศึกษาอย่างเป็นระบบพบว่าการให้ยา methylprednisolone high doseนั้น เพิ่มอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนให้มากขึ้น อันได้แก่ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (UTI) ภาวะปอดอักเสบ (pneumonia) ภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร (GI hemorrhage) และน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เป็นต้น (Bracken, 2008) การศึกษานี้พบว่ากลุ่มที่ผลการรักษาดี คือ ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บชนิดที่ไม่มีบาดแผลทะลุทะลวงเท่านั้น การทดลองไม่ได้ผลในผู้ที่บาดเจ็บไขสันหลังจากการถูกยิงหรือถูกแทงแม้ว่าจะมาภายใน 8 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บก็ตาม