ประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะสุดท้ายของชีวิต

การแจ้งข่าวร้าย (Breaking a bad news)

การลุกลามของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา การกลับเป็นซ้ำของโรค ความพิการ การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเอง การเป็นโรครุนแรงหรือรักษาไม่หาย การเสียชีวิต

ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย

  1. ระยะปฏิเสธ (Denial) ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา "ไม่จริงใช่ไหม" หรือ "คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการรวจถูกต้อง"
  1. ระยะโกรธ (Anger) เป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย มีลักษณะอารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน "ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา"
  1. ระยะต่อรอง (Bargaining) ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ รู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา "อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน"
  1. ระยะซึมเศร้า (Depression) เริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เล่น ออกก่างจากสังคมรอบข้าง มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน และหน้าที่การงาน
  1. ระยะยอมรับ (Acceptance) เริ่มยอมรับสิ่งต่าง ๆ ตามความจริง มองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้

บทบาทของพยาบาล

  1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัว สอบถามความรู้สึกและความต้องการการช่วยเหลือ
  1. รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสได้ซักถามข้อสงสัย
  1. ให้ความช้วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
  1. ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วย และญาติโดยไม่ตัดสิน ให้โอกาสในการระบายความรู้สึก ไม่บีบบังคุบให้ความโกรธลดลงในทันที ควรให้ความเคารพผู้ป่วย เข้าใจ เห็นใจ ไวต่อความรู้สึกและความต้องการของผู้ป่วย
  1. ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
  1. อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของโรค การดำเนินโรค อาการที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ให้ความหวังที่เป็นจริง สะท้อนคิดเกี่ยวกับการอยู่กับปัจจุบันและทำปัจจุบันให้ดีที่สุด
  1. สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย ซึ่งความหมายของชีวิตจะช่วยให้ครอบครัวใช้ชีวิตต่อไปอย่างมีคุณค่าและมีความหมายในหนทางที่เป็นจริง
  1. จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด และช่วยเหลือในสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ และส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนช่วยในการดูแลผู้ป่วย
  1. ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่า แพทย์และทีมสุขภาพทุกคนจะให้การดูแลอย่างดีที่สุด
  1. ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์ และปกป้องศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ตามหลักจริยธรรมในการปฏิบัติการพยาบาล
  1. ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
  1. ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ เพื่อให้ผู้ป่วยมีความผาสุกทางจิตใจ เผชิญกับสิ่งที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้
  1. ให้การช่วยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ

มโนทัศน์เกี่ยวกับการเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย

การดูแลที่มุ่งเน้นเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิตโดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยเข้าไปดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นตั้งแต่ใน ระยะแรก ๆ ของโรครวมทั้งประเมินปัญหาสุขภาพองค์รวมทั้งด้านกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณอย่างละเอียดครบถ้วนนี้เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว และทำให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบ

แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

  1. แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) เป็นการดูแลที่มุ่งเน้นในช่วงของการเจ็บป่วยในช่วงปีหรือเดือนท้าย ๆ ของชีวิต ต่อมามีความเข้าใจเพิ่มมากขึ้นว่าหลาย ๆ อาการและปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในระยะสุดท้ายนั้นมีจุดกำเนิดตั้งแต่เริ่มเจ็บป่วย และหากไม่ได้รับการบำบัดแก้ไขตั้งแต่แรก อาการและปัญหาเหล่านั้นจะกลายเป็นเรื่องยากในการบริหารจัดการในวัยท้าย ๆ ของชีวิต
  1. แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (Comfort theory) เป้าหมายของทฤษฎีเน้นความสุขสบายที่เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาล

กิจกรรมการดูแลที่ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยและครอบครัวตามทฤษฎี

  1. มาตรฐานการพยาบาลเพื่อความสุขสบาย เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis) ควบคุมความปวดและความไม่สุขสบายต่าง ๆ
  1. การสอน แนะนำ เป็นพี่เลี้ยง (coaching) ได้แก่ ให้กำลังใจ ให้ข้อมูล ความหวัง ชี้แนะ รับฟังและช่วยเหลือเพื่อวางแผนฟื้นฟูสภาพ
  1. อาหารด้านจิตวิญญาณ (comfort food for the soul) เป็นสิ่งที่พยาบาลกระทำแสดงถึงการดูแลใส่ใจ เอื้ออาทร และสร้างความเข้มแข็งด้านจิตวิญญาณ เช่น จินตบำบัด การนวด
  1. การดูแลแบบประคับประคองมุ่งให้ผู้ป่วยจาดไปอย่างสงบหรือ ตายดี (Good death) ให้ช่วงท้ายของชีวิตอยู่อย่างมีความหมาย

ประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะสุดท้ายและภาวะใกล้ตาย

  1. การรุณยฆาต (mercy killing or euthanasia) เป็นการทำให้ผู้ป่วยที่หมดหวังจากการรักษาไม่สามารถคืนสู่สภาพปกติ และต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคร้ายได้พบกับความตายอย่างสงบ

1.1 การทำรุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia) คือการที่ผู้ป่วยตระหนักรู้เข้าใจถึงอาการ การดำเนินของโรค และทนทุกข์กับความทรมานต่อความเจ็บปวด

1.2 การทำรุณยฆาตโดยผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia) คือการทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนา โดยปล่อยให้เกิดการตายตามธรรมชาติ

  1. การยืดหรือการยุติการรักษาที่ยืดชีวิต

2.1 การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withholding of lift-sustaining treatment) หมายถึง การไม่เริ่มต้นใช้เครื่องมือช่วยชีวิต

2.2 การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withdrawal of life-sustaining treatment) หมายถึง การเพิกถอนใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบักรักษา

  1. การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์ (Physician-assisted suicide) คือการฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์
  1. การจัดสรรทรัพยากรที่มีจำนวนจำกัด
  1. การบอกความจริง (Truth telling)
  1. การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ (Organ transplantation)

แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาทางจริยธรรม

  1. ให้ความรู้แก่พยาบาลในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
  1. จัดกิจกรรมส่งเสริมทักษะในการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
  1. รู้ถึงสิทธิและหน้าที่ของพยาบาล
  1. จริยธรรมสำหรับการทำงานของทีมสุขภาพ โดยมีความเคารพซึ่งกันและกัน รู้จักขอบเขตหน้าที่ของตน

ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป

  1. Professional culture
  1. ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
  1. ความไม่แน่นอนขององค์กร
  1. Multidisciplinary team
  1. ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤตมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มลูกละเลย
  1. ทรัพยากรมีจำกัด
  1. สิ่งแวดล้อมในหออภิบาบผู้ป่วยวิกฤต

หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต

  1. ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้ายตนเอง
  1. การปรึกษา palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
  1. การดูแลแบบผสมผสาน

หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย

  1. การประเมินสภาพ

1.1 การประเมินอาการทางร่างกาย

1.2 การประเมินด้านจิตใจ ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายจะมีความผิดปกติทางด้านจิตใจ

1.3 การประเมินด้านสังคม

1.4 การประเมินด้านจิตวิญญาณ

  1. การประเมินระดับ Palliative Performance Scale (PPS)

จุดประสงค์

  1. เพื่อสื่อสารอาการปัจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคคลากรในทีมที่ร่วมกันดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มองเห็นภาพของผู้ป่วยและการพยากรณ์โรคไปในทางเดียวกัน
  1. เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคร่าว ๆ และติดตามผลการรักษา
  1. ใช้เป็นเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้าดูแลในสถานะที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice)
  1. ใช้บอกความหมายของภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
  1. ใช้ในการวิจัย

หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย

  1. การสื่อสาร พบว่าสามารถลดความไม่จำเป็นในการใช้เครื่องพยุงชีพ สามารถลดระยะเวลาในการนอนรักษาในไอซียู
  1. การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ โดยหัวใจหลักของการดูแลแบบ palliative care คือ การใส่ใจประเมินอาการและจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่
  1. การดูแลทั่วไป ประกอบด้วยการดูแลความสะอาดร่างกาย ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
  1. การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว (Psychosocial care) เป็นการช่วยเหลือดูแลด้านจิตใจ อารมณ์ และจิตวิญญาณ
  1. การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว อาจเป็นสิ่งที่เป็นพลังความเชื่อ ความหวังที่ผลักดันให้ทำสิ่งที่ดีงาม
  1. ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting) ซึ่งเป็นกิจกรรมที่มีเป้าหมายเพื่อสร้างความเข้าใจที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรค และระยเวลาของโรค รวมไปถึงการดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค
  1. การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACP]) คือ กระบวนการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่สุขภาพกับผู้ป่วย และญาติเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยทางการแพทย์ในอนาคต

7.1 Living will หรือ พินัยกรรมชีวิต หรือ หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบรืการสาธารณสุข คือ หนังสือที่เกิดจากการพิมพ์หรือเขียน เพื่อแสดงให้คนอื่นทราบว่าตนเองไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตนหรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย

7.2 Proxy คือ บุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอำนาจตัดสินใจในเรื่องการดูแลทางการแพทย์ในวาระสุดท้ายของตน

  1. การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient) โดยทีมสุขภาพจัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤตให้สงบที่สุดที่พอจะเป็นไปได้ช่วงเวลานี้ควรให้ครอบครัวคนใกล้ชิดอยู่ด้วยกันเท่านั้น เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ถูกรบกวน

บทบาทของพยาบาลในการดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า

  1. การสื่อสาร โดยการสื่อสารร่วมกันระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อทบทวนเป้าหมายและแผนการรักษา รวมทั้งความต้องการของผู้ป่วยเป็นระยะ
  1. การคอยช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
  1. การรวบรวมเอกสาร ได้แก่ สำเนาหนังสือแสดงเจตนาดังกล่าวและเก็บไว้ในเวชระเบียนและแจ้งให้ญาติใกล้ชิดของผู้ป่วยทราบ เพื่อให้การปฏิบัติต่อผู้ป่วยในวาระสุดท้ายเป็นไปตามที่ผู้ป่วยแสดงเจตนาไว้

นางสาวลลิดาพรรณ จายสัก 6101210064 เลขที่ 2