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FIBROSI e CIRROSI EPATICA - Coggle Diagram
FIBROSI e CIRROSI EPATICA
PREMESSE
(ripetizione concetti di danno epatico 1st hit e 2nd hit, il primo reversibile, il secondo no per fibrosi))
Possibile evoluzione in HCC o CCA, o in ALI.
C
compensata (solo danno istologico) o scompensata (ALI, ipts portale)
AP
Considerando un lobulo epatico come un triang con ai vertici le vene centrolobulari e al centro la triade portale
danno limitato entro la LL: danno non progressivo
danno che esce dalla LL: danno progressivo con fibrogenesi e necrosi portale. Se arriva ad essere confluente è un forte marker di cirrosi
FIBROSI
conseguenza di molte epatopatie, è anche un utile endpoint per valutare la prognosi, decidere la T e valutarne l'efficacia
C
Fibrosi periportale
fibrosi con necrosi a ponte tra una LL e un altro spazio portale/vena centrolobulare
Epatite da interfaccia: sconfinamento dell'infiltrato infiammatorio al di fuori dell'area portale + sviluppo di setti che circondano il parenchima e perdita di connessione vascolare con il sistema portale
Fibrosi biliare
i setti coinvolgono solo LL adiacenti, la v centrolobulare è conservata
fibrosi centrolobulare
infiammaz centrolobulare-centrolobulare. Flogosi anche in zona 1 di Rappaport
Data da sdr Budd Chiari, IC dx, danno da alcool/farmaci. Inizialmente un processo di fibrosi chicken-wire, poi lobulazione inversa
CIRROSI
FP
Esito di un processo riparativo con progressiva e diffusa necrosi epatocitaria + infiammazione e fibrosi. Perdita della normale architettura tissutale con noduli di epatociti + perdita nella normale vascolarizzazione -> sviluppo di shunt porto-sistemici
Sinusoidi avvolti da collagene 1 e 4 e fibronectina a causa dell'attivazione delle HSC dello spazio di Disse. Perdita fenestrature e sviluppo di tight junction tra gli endoteliociti
Le HSC producono PDGF, TGFb, proteasi MMP-2, MCP-1 con funzione chemiotattica ed ET-1. Queste modificazioni (arteriolizzazione/venulizzazione dei capillari) sono visibili con IF o colorazioni per CD34
Storia naturale
Epatite (magari virale) spesso subclinica, che evolve negli anni a cirrosi. Dopo pochi anni di cirrosi compaiono le complicanze e si giunge alla diagnosi. Da lì la progressione a ESLD è rapida
La OS di un cirrotico compensato è molto migliore del pz scompensato: a 10aa 80% vs <40% -> obiettivo del medico: mantenere il compenso eliminando la causa di injury
Scores
CHILD-TURCOTTE-PUGH (CTP): encefalopatia, ascite, bili, albu, PT o INR. Divide i pz in CHILD A, B e C. Un pz CPT>= 7, classe B, può essere iscritto in lista trapianti e ha OS migliore di un Classe C
MELD: predire mortalità a 3 mesi dei pz in lista d'attesa. Da 6 (prob morte 20%) a 40 (prob morte 100%) basandosi su bili, INR e creatinina (in modo da tenere conto di HRS, la principale causa di morte in pz epatopatici). MELD 20 è un valore critico: i pz hanno OS molto diverse anche con trapianto: vanno prioritizzati i pz con MELD > 20
Ep
Sta diminuendo l'incidenza della cirrosi, ma la mortalità è costante. Al contrario, l'incidenza e la mortalità per HCC stanno aumentando parallelamente -> siamo più bravi a supportare il pz cirrotico?
In IT 26k casi/anno
E
ALD è la causa principale, seguita da MAFLD negli USA. L'HCV è una causa in costante calo
COMPLICANZE
D
valutazione medlab su ALT, AST, ALP, albumina, INR, conta piastrinica e determinazione delle gamma-globuline (ipergammaglobulinemia per ipersplenismo e apertura shunt portosistemici)
Ipts portale
Normalmente, la vena porta è un sistema ad alta capacitanza (1000-1200 mL/min) e bassa resistenza (< 5mmHg). Garantisce il 70% del fabbisogno di O2 al fegato
Shunt potenziali:
sist azygos-vene gastriche brevi
sistema ombelicale
sistema di Retzius retroperitoneale (difficile da indagare)
sistema rettale
E
Pre epatiche
trombosi della vena porta
epatiche
presinusoidali: schistosomiasi, fibrosi epatica congenita, tossici come Arsenico
sinusoidali: cirrosi epatica, epatite alcolica
post sinusoidali: mal veno occlusiva post trapianto
post epatiche
sdr Budd Chiari, IC dx, pericardite costrittiva
FP
Premessa: stato di elevati mediatori vasoattivi per insufficienza epatica
Ipertensione portale -> aumento della pressione dei vasi splancnici -> vasodilatazione. Questo processo sembra essere favorito da un aumento della quota di NO presente nel sistema vascolare addominale -> ipovolemia efficace ed attivazione dei sistemi RAAS e adrenergici -> ritenzione di Na+ e H2O -> extravasazione.
Ciò determina l'instaurarsi di un regime cardiaco iperdinamico (l'ipovolemia efficace con bassa PA viene compensata da aumento FC
D
ECO: diametro di cut off della porta 12mm + doppler vasi addominali
EGDS per varici
HVPG, cateterismo delle vene sovraepatiche. Si fa con catetere tipo Swan-Ganz, il cut off è di 5mmHg. Sopra ai 10mmHg si formano varici e >12mmHg c'è il rischio di emorragia esofagea
La splenomegalia è un forte indice
Sdr epatopolmonare
condizione caratterizzata da mal epatica associata a ipossia e dilatazione dei rami perierici dell'art polmonare. Rischesto un team multidisciplinare
Ascite
Da vasodilataz splancnica. Possibile complicazione ad HRS o PBS