Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิ…

- - - - การลุกลามของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา การกลับเป็นซ้ำของโรค ความพิการ การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเอง การเป็นโรครุนแรงหรือรักษาไม่หาย
  - - - ดังนั้นการแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยหรือญาติจึงเป็นหน้าที่สำคัญของแพทย์ ในการแจ้งข่าวร้ายนั้นมีข้อพิจารณาที่แพทย์สามารถแจ้งแก่ญาติโดยไม่ต้องแจ้งแก่ผู้ป่วยโดยตรง ในกรณีที่ ผู้ป่วยเป็นโรคทางจิต เป็นเด็ก และผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทำร้ายตนเองหากได้รับข่าวร้าย
  - - - เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วย และญาติรับทราบข้อมูล จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ
        ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา และอาจขอย้ายสถานที่รักษา อาจพูดในลักษณะ “ไม่จริงใช่ไหม” หรือ “คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
    - - ความโกรธเป็นภาวะธรรมชาติ และเป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย หรือข่าวร้ายที่ได้รับ
        ความโกรธอาจจะขยายไปยังแพทย์ ครอบครัว ญาติ เพื่อน และทุกอย่างรอบตัว ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน “ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา” “ไม่ยุติธรรมเลย ทำไมต้องเกิดกับเรา” ถ้าแพทย์ หรือผู์เกี่ยวข้องไม่เข้าใจ ก็อาจจะโกรธตอบ และหลีกเลี่ยงการเข้าไปดูแล
    - - เป็นระยะที่ต่อรองความผิดหวัง หรือข่าวร้ายที่ได้รับ การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วย
        อาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา หรือยังไม่ได้พูดอะไรกับใคร จะต่อรองกับตัวเองคนรอบข้าง หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์ ประเมินได้จากการพูด เช่น “อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน” “ฉันรู้ว่ามัน
        ร้ายแรง คงรักษาไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
    - - เมื่อผ่านระยะปฏิเสธ เสียใจ หรือระยะต่อรองไปสักระยะ ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่
        เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น ระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับ ความเข้มแข็งของแต่ละบุคคล และสภาพแวดล้อมของแต่ละบุคคล การแสดงออกอาจมีหลายลักษณะ
    - - เป็นปฏิกิริยาระยะสุดท้าย เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้น
        และมองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้
  - - - 10.1 ผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้รับหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป`นไปเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต
        
        10.1.1 กรณีแพทย์รับหนังสือแสดงเจตนาฯ ไว้ประกอบแผนการรักษาพยาบาล ให้ผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลฯบันทึกไว้ในบันทึกทางการพยาบาล โดยต้นฉบับหนังสือแสดงเจตนาฯมอบให้กับผู้รับการพยาบาลและเก็บสำเนาหนังสือแสดงเจตนาฯ ไว้ในเวชระเบียน
        
        10.1.2 กรณีแพทย์ไม่รับหนังสือแสดงเจตนาฯ แพทย์จะเป็นผู้ชี้แจงเหตุผลการคืนหนังสือแสดงเจตนาฯ
      - 10.2 ผู้รับบริการขอทำหนังสือแสดงเจตนาฯ ให้ผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลฯดำเนินการดังนี้
        
        10.2.1 จัดให้ผู้รับบริการพบแพทย์ผู้ให้การรักษาเพื่อให้แพทย์ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการจัดทำหนังสือแสดงเจตนาฯและการจัดทำหนังสือแสดงเจตนาฯ ให้เป็นไปตามระเบียบของหน่วยงานโดยผู้จัดทำไม่ใช้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลฯ
        
        10.2.2 บันทึกข้อมูลไว้ในบันทึกทางการพยาบาล โดยต้นฉบับหนังสือแสดงเจตนาฯมอบให้กับผู้รับบริการ และเก็บสำเนาหนังสือแสดงเจตนาฯ ไว้ในเวชระเบียน
- - - - ภาวะบุคคลอยู่ในภาวะความเจ็บป่วยที่คุกคามต่อชีวิต มีการดำเนินโรคลุกลามอย่างมาก ทำให่การทำหน่าที่ของอวัยวะต่างๆของร่างกายไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติ
        
        แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นผู้ที่อยู่ในระยะท้ายของโรค และไม่สามาถบำบัดรักษาเพื่อให้หายขาดได้ โดยเป็าหมายของการรักษาจะปรับเปลี่ยนเป็นการดูแลแบบประคับประคอง
    - - หมายถึง ผู้ที่เข้าสู่ช่วงใกล้เสียชีวิต มีอาการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายมากขึ้น จากการทำหน้าที่ของอวัยวะสำคัญของร่างกายลดลงหรือล้มเหลว และมีค่าคะแนน Palliative performance scale (PPS) น้อยกว่า 30
    - - ตามคำนิยาม WHO คือ “วิธีการดูแลที่มุ่งเน้นเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิต
        
        โดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยเข้าไปดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นตั้งแต่ใน ระยะแรก ๆ ของโรค รวมทั้งประเมินปัญหาสุขภาพแบบองค์รวมทั้งด้าน กาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณอย่างละเอียดครบถ้วน ทั้งนี้เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว และทำให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบ หรือ ตายดี”
    - - ไม่ใช่การเร่งการตาย ไม่ยื้อความตาย ไม่ใช้การุณฆาต แต่เป็นการยอมรับสภาวะที่เกิดขึ้น และยอมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามธรรมชาติ
    - - หมายถึง การดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของโรคโดยใช้หลักการดูแลแบบประคับประคองเป็นแนวทางการให้บริการ
  - - - การดูแลตามแนวคิดนี้จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวมโดยครอบคลุมทั้งด้าน ร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา วัฒนธรรม แลขนบธรรมเนียมประเพณีปฏิบัติของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นสำคัญเป็นการทำงานเป็นทีมแบบสหวิชาชีพ โดยมีผู้ป่วย และครอบครัวเป็นศูนย์กลาง
        
        ทั้งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญและผ่านพ้นช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิตอย่างสงบ สบาย พร้อมด้วยศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ และสนับสนุนค้ำจุนครอบครัวผู้ป่วยให้สามารถใช้ชีวิตช่วงเวลาวิกฤติกับผู้ป่วยที่ป่วยหนักและตายจากไปอย่างราบรื่น
    - - ทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)
        
        เป้าหมายของทฤษฎี เน้นความสุขสบายที่เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาล
        
        ความหมายของความสุขสบาย
        
        เป็นภาวะที่บุคคลได้รับความต้องการทันทีเพื่อบรรเทา (relief)
        
        สงบ ผ่อนคลาย (ease)
        
        ควบคุมสถานการณ์ได้หรืออยู่เหนือปัญหา(transcendence)
        
        ครอบคลุมบริบทด้าน ร่างกาย (physical comfort)
        
        ด้านจิตใจ-จิตวิญญาณ (psycho spiritual comfort)
        
        สังคมวัฒนธรรม (sociocultural comfort)
        
        สิ่งแวดล้อม ( environmental comfort)
        
        ความสุขสบายแบ่งออกเป็น 3 ประเภท
        
        1) บรรเทา (relief)
        
        หมายถึง ความไม่สุขสบายที่มีอยู่ ทุเลาเบาบางลง
        
        2) ความสงบ ผ่อนคลาย (ease)
        
        หมายถึง ความไม่สุขสบายหายไปหรือสงบผ่อนคลาย
        
        3) อยู่เหนือปัญหา (transcendence)
        
        หมายถึง ความสุขที่อยู่เหนือความไม่สุขสบายทั้งปวงแม้ว่าจะไม่สามารถขจัด หรือหลีกเลี่ยงได
    - - มาตรฐานการพยาบาลเพื่อความสุขสบาย เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis) ควบคุมความปวดและความไม่สุขสบายต่าง ๆ
      - การสอน แนะนำ เป็นพี่เลี้ยง (coaching) ได้แก่ ให้กำลังใจ ให้ข้อมูล ความหวัง ชี้แนะ รับฟังและช่วยเหลือ เพื่อวางแผนฟื้นฟูสภาพ
      - อาหารด้านจิตวิญญาณ (comfort food for the soul) เป็นสิ่งที่พยาบาลกระทำแสดงถึงการดูแลใส่ใจ เอื้ออาทร และสร้างความเข้มแข็งด้านจิตวิญญาณ เช่น จินตบำบัด การนวด
      - การดูแลแบบประคับประคองมุ่งให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบหรือ ตายดี (Good death) ให้ช่วงท้ายของชีวิตอยู่อย่างมีความหมาย บุคคลในครอบครัวได้มีโอกาสอำลากันและกัน ความเจ็บปวดทางกายและทางใจลดลง รวมทั้งผู้ดูแลต้องสร้างความเข้มแข็งให้ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อการตายอย่างสงบ
  - - - การทำการุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia)
        
        การที่ผู้ป่วยตระหนักรู้เข้าใจถึงอาการ การดำเนินของโรค และทนทุกข์กับความทรมานต่อความเจ็บปวด และผู้ป่วยร้องขอให้ยุติการรักษาพยาบาล แพทย์ทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนาตามความประสงค์ของผู้ป่วย
      - การทำการุณยฆาตโดยทู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia)
        
        การทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนา โดยปล่อยให้เกิดการตายตามธรรมชาติ ตามพยาธิสภาพของโรค โดยปราศจากการช่วยชีวิตด้วยเครื่องมือทางการแพทย์
        
        แพทย์จะต้องมีข้อพิจารณา 3 ประการ
        
        1) เมื่อผู้ป่วยอยู่ในภาวะเจ็บปวดทรมานอย่างแสนสาหัส
        
        2) สิทธิส่วนบุคคลที่จะยุติชีวิตลง
        
        3) บุคคลไม่ควรจะถูกบังคับให้ยืดชีวิตออกไปในสภาพที่ช่วยตนเอไม่ได้และไร้การรับรู้ทางสมอง
      - ประเด็นทางจริยธรรม
        
        สำหรับในประเทศไทยยังไม่เป็นที่ยอมรับและไม่อนุญาตให้กระทำ เกี่ยวกับการกระทำที่เป็น Active euthanasia และ Passive euthanasia เนื่องจากเป็นเสมือนการเร่งให้ผู้ป่วยตายแม้ว่าผู้ป่วยจะอยู่ในสภาวะผักถาวร (persistent vegetative state) ถึงแม้แพทย์จะใช้ดุลยพินิจในการตัดสินใจจาก 3 ข้อพิจารณาก็ตามซึ่งย่อมมีผลผิดตามกฎหมายและจริยธรรม
    - - การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withholding of life-sustaining treatment)
        
        การไม่เริ่มต้นใช้เครื่องมือช่วยชีวิต
      - การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withdrawal of life-sustaining treatment)
        
        การเพิกถอนใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา เช่น การเพิกถอนเครื่องช่วยหายใจ
    - - การฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์ เช่น การให้ความรู้ เครื่องมือ หรือวิธีการอื่นใดที่อาจทำให้ผู้นั้นสามารถฆ่าตัวตายได้สำเร็จ
    - - การจัดสรรทรัพยากรจึงควรคำนึงถึงการเกดประโยชน์มากที่สุด ความจำเป็นของบุคคล มีความเสมอภาค อายุ พิจารณาจากผลการรักษาว่ามีโอกาสประสบความสำเร็จเพียงใด คุ้มค่ากับการรักษาหรือไม่ คำนึงถึงผลประโยชน์ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางให้มีประโยชน์มากที่สุด และยุติธรรม
    - - การบอกความจริงถือเป็นอีกประเด็นเชิงจริยธรรมที่พบได้ในผู้ป่วยวิกฤต แพทย์ควรบอกให้ผู้ป่วย และญาติทราบเพื่อการเตรียมตัวเตรียมใจ จัดการภาระค้างอยู่ให้เรียบร้อย และผู้ป่วยอาจจะยังมีสติและเวลาในการทำพินัยกรรมก่อนตาย รวมถึงการแสดงเจตนาในการปฏิเสธการรักษา โดยทางเลือกสำหรับ
      - การบอกความจริงได้แก่ 1) การบอกความจริงทั้งหมด 2) การบอกความจริงบางส่วน 3) การหลอกลวง 4) การประวิงเวลาการบอกความจริง
    - - โอกาสรอดชีวิตหลังผ่าตัด ระยะเวลาการมีชีวิตอยู่หลังผ่าตัด แหล่งที่มาของอวัยวะ ซึ่งพบว่าการซื้อขายอวัยวะเป็นประเด็นปัญหาทางจริยธรรมที่สำคัญอีกประการของโลกปัจจุบัน
- - - - บุคลากรของทีมสุขภาพที่ทำงานอยู;ในหออภิบาลผ้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วยเพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต การตายของผู้ป่วยอาจทำให้ทีมสุขภาพรู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว
    - - ผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง
    - - การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง อาจส่งผลให้ผู้ป่วย ครอบครัว และทีมสุขภาพอาจเข้าใจว่าเมื่อแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้ ซึ่งอาจจะไม่เป็นความจริงเสมอไป
    - - ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขา ส่งผลให้แพทย์แต่ละสาขามุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ อาจทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม
    - - เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
    - - เนื่องจากเตียงผู้ป่วยในไอซียู รวมทั้งอุปกรณ์หรือเครื่องมือต่าง ๆ มีจำกัด การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ ไม่ใช่ใช้กับผู้ป่วยวิกฤติทุกราย
    - - ไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
  - - - เพื่อบูรณาการแนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบ palliative care เข้าไปในเนื้องานที่ทำอยู่ในแต่ละวัน ได้แก่ การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว การสื่อสาร และการจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
    - - เนื่องจากผู้ป่วยวิกฤตเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่หลากหลาย การกำหนดเกณฑ์สำหรับการปรึกษาทีม palliative care จึงมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษา
    - - ให้การดูแลแบบผสมผสานและการประยุกต์ใช้ภูมิปัญญาตะวันออก ได้แก่ 1) ระบบการแพทย์เฉพาะ เช่น แพทย์แผนไทย แพทย์แผนจีน 2) การผสมผสานกายจิต เช่น สวดมนต์ ทำสมาธิ โยคะ 3)อาหารและสมุนไพร เช่น อาหารสุขภาพ และ 4) พลังบำบัด เช่น สัมผัสบำบัด โยเร
  - - - 1.1 การประเมินอาการทางร่างกาย
        
        1) ระบบทางเดินอาหาร ได้แก่คลื่นไส้ อาเจียน กลืนลำบาก ไอ สำลักสูญเสียปฏิกิริยาการกลืนและการขย้อน รับประทานอาหารและน้ำได้น้อยลง เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลดลง สูญเสียกล้ามเนื้อและไขมันบวมส่วนปลาย
        
        2) ระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำลง ผิวหนังจะเริ่มเย็น ชื้น ซีด จากนั้นจะคล้ำขึ้นตามส่วนต่าง ๆของร่างกาย
        
        3) ระบบหายใจ ได้แก่ อัตราการหายใจเปลี่ยนแปลง ลักษณะการหายใจแบบ Cheynesstrokes ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ มีสิ่งคัดหลังในปากหรือทางเดินหายใจเพิ่มขึ้น หายใจมีเสียงจากการมเสมหะในขณะหายใจ
        
        4) ระบบประสาท ได้แก่ มีความไวต่อแสงจ้ามากขึ้น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ง่วงซึมมาก รับรู้เกี่ยวกับสิ่งรอบตัวลดลง ปลุกตื่นยาก สับสน ไม่ตอบสนองต่อเสียงหรือการสัมผัส หมดสติ แต่การรับรู้ประสาทหูคงอยู่ในระยะท้าย
        
        5) ระบบการควบคุมหูรูด ได้แก่ ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะและอุจจาระได้ หรือมีปัสสาวะค้าง มี
        การแตกของผิวหนัง และอาจมีการติดเชื้อเฉพาะตำแหน่งบริเวณ perineum
        
        6) ระบบขับถ่าย ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่ออก ปัสสาวะสีคล้ำ ถ่ายเหลวหรือท้องผูก
      - 1.2 การประเมินด้านจิตใจ ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายจะมีความผิดปกติทางด้านจิตใจ
        
        1)ภาวะซึมเศร7า (Depression)
        
        2) ภาวะวิตกกังวล (Anxiety)
        
        3) ภาวะสับสน (Delirium)
      - 1.3 การประเมินด้านสังคม
        
        1) บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว โดยบทบาทจะส่งผลกระทบต่อภาวะจิตใจของสมาชิกในครอบครัวหรือศักยภาพในการจัดการปัญหาต่าง ๆ
        
        2) ความรักความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัวเมื่อผู้ป่วยทราบว่าตนเองต้องเสียชีวิตลง การมีโอกาสปรับความเข้าใจและแสดงออกถึงความรักความผูกพันกับสมาชิกในครอบครัวจะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขมากขึ้น ลดความคับข้องหมองใจ
        
        3) ความต้องการของครอบครัว เพื่อค้นหาความต้องการที่สัมพันธ์กันระหว่างผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยบรรลุวัตถุประสงค์
        
        4) ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care giver) ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายมักต้องการกลับไปอยู่บ้าน อยู่ในสิ่งแวดล้อมเดิม ท่ามกลางคนที่รักผู้ดูแลและครอบครัวจะต้องเข้าใจและยอมรับความต้องการของผู้ป้วย การเตรียมผู้ดูแลเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้านจึงมีความจำเป็น
        
        5) ที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม การประเมินเรื่องที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อมเป็นตัวกำหนดความพร้อมในการรับผู้ป่วยกลับไปอยู่บ้าน
        
        6) เครือข่ายทางสังคมและการสนับสนุนทางสังคม ที่จะให้ความช่วยเหลือในด้านต่าง ๆ
      - 1.4 การประเมินด้านจิตวิญญาณ
        
        ผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องการการดูแลแบบองค์รว ครอบคลุมด้านร่างกายอารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณ โดยมีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดี และช่วยให้ผู้ป่วยผ่านวาระสุดท้ายของชีวิตอย่างสงบสุข มีศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ โดยยึดถือตามความเชื่อตามศาสนาวัฒนธรรม ความเชื่อของผู้ป่วยและครอบครัว
    - - จุดประสงค์ของการใช้ PPS
        
        เพื่อสื่อสารอาการปnจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคลากรในทีมที่ร่วมกันดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มองเห็น
        ภาพของผู้ป่วยและการพยากรณ์โรคไปในแนวทางเดียวกัน
        
        เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคร่าวๆและติดตามผลการรักษา
        
        ใช่เป็นเกณฑ์การัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้าดูแลในสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice)
        
        ใช้บอกความยากของภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
        
        ใช้ในการวิจัย
    - - การสื่อสาร
        
        1) ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว เพื่อให้ครอบครัวได้เข้าใจถึงวัตถุประสงค์และมีการเตรียมตัวมาก่อนล่วงหน้า
        
        2) ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการรบกวน
        
        3) หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์
        
        4) ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
        
        5) มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
        
        6) บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
        
        7) ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด
        
        8) บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
        
        9) เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียูการเริ่มประชุมครอบครัวควรทำอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5
      - การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
        
        2.1 การช่วยเหลือดูแลทางกายตามอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย
        
        2.1.1 อาการปวด
        
        การดูแล ควรดูแลให้ผู้ป่วยกินยาต่างๆได้ครบถ้วน ตรงตามเวลาที่แพทย์แนะนำ และคอยสังเกตว่า ยาได้ผลหรือ ไม่
        
        2.1.2 อาการท้องผูก
        
        การดูแลที่ดีที่สุด คือ การป้องกัน ควรจัดอาหารให้มีใยอาหาร ให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอที่ไม่ขัดกับโรค กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายเท้าที่ทำได้
        
        2.1.3 เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน
        
        การดูแล ควรจัดอาหารที่ย่อยง่ายครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
        
        2.1.4 อาการปากแห้ง เจ็บในปาก กลืนลำบาก
        
        ควรดูแลทำความสะอาดในช่องปากทุกวันอย่างน้อยวันละสองครั้ง
        
        2.1.5 อาการท้องมานหรือบวมในท้อง
        
        ควรดูแลโดยให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง หรือนั่งพิง
        
        2.1.6 อาการไอ
        
        ควรป้องกันสาเหตุที่ทำให้ไอ ระวังการสำลักขณะได้รับอาหาร
        
        2.1.7 อาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก
        
        ควรจัดให้ผู้ป่วยพักให้ท่าศีรษะสูงเล็กน้อยเพื่อให้หน้าอกขยายได้ง่าย ดูแลให้ได้รับออกซิเจน และยาเพื่อช่วยระงับอาการเหนื่อยหอบ
        
        2.1.8 อาการกลั้นปัสสาวะไม่ได
        
        ควรจัดหาอุปกรณ์ให้ผู้ป่วยปัสสาวะได้สะดวก ใช้ผ้ารองซับและหมั่นเปลี่ยนผ้ารอง
        
        2.1.9 อาการบวม
        
        ควรดูแลอย่าให้เกิดแผลต่างๆเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ดูแลจัดท่ายกบริเวณตำแหน่งที่บวมให้สูง
        
        2.1.10 อาการคัน
        
        ควรให้ผู้ป่วยตัดเล็บสั้น หลีกเลี่ยงการเกา ใส่เสื้อผ้าเนื้อนุ่มและหลวม
        
        2.1.11 การเกิดแผลกดทับ
        
        ควรพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง และจัดหาเตียงลมหรือที่นอนน้ำ
      - การดูแลทั่วไป
        
        ประกอบด้วยการดูแลความสะอาดร่างกาย ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอกับความ ต้องการของร่างกาย
        
        การพักผ่อนนอนหลับ ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ลดการกระตุ้นที่รบกวนผู้ป่วย เช่น
        การเปิดแสงไฟจ้าเกินไป การใช้เครื่องเฝ้าระวังที่มากเกินไป ควรจำกัดการเยี่ยม หรือตามความต้องการของผู้ป่วย
      - การดูแลด้านอารมณ\และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว (Psychosocial care)
        
        4.1 ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง
        
        4.2 ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม
        
        4.3 การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ
        
        4.4 แนะนำให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ
        
        4.5 สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว
      - การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว
        
        5.1 ประเมินและบันทึกความต้องการทางจิตวิญญาณในระหว่างการดูแลเป็นระยะ
        
        5.2 สนับสนุนให้มีสถานที่หรือกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ เช่น การประกอบพิธีตามศาสนา
        
        5.3 สอบถามและส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติตามศรัทธาความเชื่อเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีความสงบผ่อนคลายในระยะสุดท้าย
      - ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)
        
        1) รู้จักตัวตนของคนไข้ ไม่ใช่เฉพาะโรค โดยให้ญาติได้เล่าตัวตนของผู้ป่วยเป็นการแสดงให้เห็นว่า เราให้ความสำคัญกับผู้ป่วยมาก และต้องการทราบเพื่อจะได้เสนอการรักษาที่ดีที่สุดให้กับผู้ป่วยจริง ๆ
        
        2) ทำการฟังอย่างตั้งใจ มีการทบทวนสาระสำคัญเป็นระยะ ๆ พยายามให้ญาติคิดถึงสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการและทำการทวนซ้ำเพื่อความถูกต้อง
        
        3) หลังจากนั้นผู้นำการประชุมครอบครัวทำการเล่าอาการให้ฟัง และต้องย้ำว่าที่ผ่านมาเราได้พยายามอย่างเต็มที่แล้ว แต่ผลการตอบสนองไม่เป็นไปตามคาดหวัง
        
        4) ในช่วงนี้ ญาติอาจจะพยายามต่อรอง เนื่องจากความรักที่มีต่อผู้ป่วย จึงต้องการให้แพทย์ทำการรักษาต่อไป สิ่งที่ทำได้คือ รับฟังอย่างตั้งใจ และเริ่มอธิบายญาติเห็นถึงความทุกข์ทรมานของการรักษาที่ผ่านมาและระบุถึงความทุกข์ทรมานอย่างอื่นพี่อาจจะตามมา
        
        5) เตือนให้ญาติคำนึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วย ให้ทุก ๆ การตัดสินใจ
        
        6) ถ้าหากมีการร้องไห้ ควรให้ญาติร้องโดยมิขัดจังหวะ
        
        7) ผู้นำการประชุมครอบครัวควรทำการสะท้อนอารมณ์ของญาติเป็นระยะ ๆ
        
        8) เน้นย้ำกับญาติว่า แผนการรักษาทั้งหมด เป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพ และครอบครัวโดยมีจุดมุ่งหมายเดียวคือเพื่อสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย
      - การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACP])
        
        7.1 Living will หรือ พินัยกรรมชีวิต หรือ หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข
        
        หนังสือที่เกิดจากการพิมพ์หรือเขียน หรือแสดงเจตนาด้วยวาจาต่อแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สุขภาพ ญาติ
        หรือผู้ใกล้ชิดเพื่อแสดงให้คนอื่นทราบว่าตนเองไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตนหรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย
        
        7.2 Proxy
        
        บุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอำนาจตัดสินใจในเรื่องการดูแลทางการแพทย์ในวาระสุดท้ายของตน
        
        บทบาทของพยาบาลในการดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
        
        การสื่อสาร โดยการสื่อสารร่วมกันระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อทบทวนเป้าหมาย และแผนการรักษา รวมทั้งความต้องการของผู้ป่วยเป็นระยะ
        
        การคอยช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า โดยการจัดหาตัวอย่างของแบบฟอร์ม living will การอธิบายขั้นตอน วิธีการทำ รวมทั้งอธิบายข้อมูล ข้อดีข้อเสียของหัตถการที่ต้องระบไว้ใน living wil
        
        การรวบรวมเอกสาร ได้แก่ สำเนาหนังสือแสดงเจตนาดังกล่าวและเก็บไว้ในเวชระเบียนและแจ้งให้ญาติผู้ใกล้ชิดของผู้ป่วยทราบ เพื่อให้การปฏิบัติต่อผู้ป่วยในวาระสุดท้ายเป็นไปตามที่ผู้ป่วยแสดงเจตนาไว
      - การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
        
        1) ทำการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องติดตามการเต้นหัวใจ เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว
        
        2) ยุติการเจาะเลือด
        
        3) ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
        
        4) ทำความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
        
        5) ยุติการรักษาที่ไม่จำเป็น เช่น สารอาหารทางหลอดเลือด น้ำเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่าง ๆ
        
        6) นำสายต่าง ๆ ที่ไม่จำเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก
        
        7) ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
        
        8) ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
        
        9) ควรทำการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย้อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking agent) เนื่องจากเป็นยาที่บดบังความไม่สุขสบายของผู้ป่วย
        
        10) ให้ยาที่มักจำเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟิน ยานอนหลับกลุ่ม benzodiazepine ยาลดเสมหะเป็นต้น
        
        11) อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
        
        12) ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและเป็นการทำให้ญาติมั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ได้ทอดทิ้งผู้ป่วย
      - การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
        
        หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทำการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย เป็นปกติที่
        ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วย ดังนั้นไม่ควรพูดคำบางคำ เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้” เป็นต้น แต่ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกายและ
        จิตใจผู้สูญเสีย และมีคำแนะนำว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเสียจำเป็นต้องพบแพทย์หรือนักจิตบำบัดเพื่อปรึกษาปnญหา
        
        การสื่อสารที่ดี และดูแลช;วงใกล7เสียชีวิตอย่างใกล้ชิด สามารถช่วยลดการเกิดความเครียดจากการสูญเสียคนรักได้(post-traumatic stress disorder)