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Problema 7 - Erika, Seu Zé das fogueiras, costuma atear fogo em sujeiras…

- - - - O paciente apresenta queimaduras de terceiro grau em região anterior do tórax e membros superiores, queimadura de 1° e 2° grau em face com sobrancelhas queimadas
        
        Encaminhado ao PSMC onde foi levado ao Centro Cirúrgico para desbridamento. Depois é transferido para o CTQ e recebe tratamento multidisciplinar pós alta.
        
        Critérios de transferencia para o CTQ
        
        • Queimaduras de 2o grau maior que 10% SCQ;
        
        • Queimaduras de face, mãos, pés, genitália, períneo e articulações principais;
        
        • Queimaduras de 3o grau;
        
        • Queimaduras elétricas (incluindo raios);
        
        • Queimaduras químicas,
        
        • Lesão por inalação;
        
        • Queimaduras acompanhadas de condições médicas preexistentes;
        
        • Queimaduras acompanhadas de trauma, quando a queimadura possui o mais alto risco de mortalidade ou morbidade;
        
        • Queimaduras em crianças em locais onde não haja hospitais pediátricos;
        
        • Pacientes com necessidades especiais, sociais ou emocionais.
        
        Possíveis complicações
        
        Quanto mais extensa a lesão maior a inflamação e maiores são as chances
        de disfunções respiratórias, circulatórias, choque, infecção e óbito.
        
        Fisiopatologia
        
        A queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsável pela homeostase hidroeletrolítica, controle da temperatura interna, flexibilidade e lubrificação da superfície corporal.
        
        A injúria térmica provoca no organismo uma resposta local, traduzida por necrose de coagulação tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes num período de 12 a 48 horas.
        
        Colonização por bactérias:
        
        A ferida da queimadura a princípio é estéril, porém o tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases, que levam à liqüefação e separação da escara, dando lugar ao tecido de granulação responsável pela cicatrização da ferida, que se caracteriza por alta capacidade de retração e fibrose nas queimaduras de terceiro grau.
        
        Nas grandes queimaduras, além da resposta local, o dano térmico desencadeia ainda uma reação sistêmica do organismo:
        
        Como conseqüência da liberação de mediadores pelo tecido lesado. Ocorre extenso dano à integridade capilar, com perda acelerada de fluidos, seja pela evaporação através da ferida ou pela seqüestração nos interstícios, que é agravada por subprodutos da colonização bacteriana.
        
        Essa resposta sistêmica manifesta-se por:
        
        febre, circulação sangüínea hiperdinâmica e ritmo metabólico
        acelerado, com aumento do catabolismo muscular, decorrente de alteração da função hipotalâmica (aumento da secreção de glucagon, cortisol e catecolaminas), da deficiência da barreira gastrointestinal (passagem de bactérias e seus subprodutos para a circulação sistêmica), da contaminação bacteriana da área queimada (liberação sistêmica de bactérias e subprodutos), da perda de calor (evaporação através da ferida levando à hipotermia) e da perda de fluidos (desequilíbrio hidroeletrolítico)
        
        Classificações
        
        1 → Quanto ao agente causador
        
        • Queimaduras químicas: produtos corrosivos que podem ser bases fortes ou de origem ácida, como exemplos temos: álcool, gasolina, bases e ácidos.
        
        A severidade da lesão química depende do tipo de agente, concentração, mecanismo de ação e o tempo de contato com o agente sobre a pele.
        
        o material alcalino causa maior destruição tecidual do que o
        ácido, porque os agentes ácidos produzem necrose por coagulação proteica e os agentes álcalis produzem reação por liquefação proteica o que possibilita a penetração mais profunda no tecido lesado.
        
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        • Queimaduras por atrito ou fricção.
        
        Queimaduras elétricas: raio, corrente elétrica, entre outros.
        
        A direção da corrente tem grande importância no atendimento inicial e pode ser determinada pelos pontos de contato. Apesar de serem descritas como lesões distintas (entrada e saída), nem sempre é possível sua determinação, visto que podem inclusive ser múltiplas.Todos os órgãos entre os pontos de contato devem ser sujeitos a investigações e observações.
        
        A lesão por eletricidade é descrita em três variedades: lesão elétrica verdadeira, arco voltaico e lesão por curto-circuito seguido de explosão e fogo.
        
        A lesão cutânea poderá ser higienizada e coberta com compressas limpas, até a chegada ao hospital. A vida é a prioridade, portanto, toda atenção
        deve ser dirigida à manutenção dos sinais vitais, somente quando estabilizar a situação do paciente é que se volta para o tratamento da lesão
        
        • Queimaduras biológicas: são as queimaduras provocadas por animais e vegetais, como exemplo temos: vegetais como urtiga, látex etc., e animais como água-viva, lagarta-de-fogo, medusa, entre outros.
        
        •Queimaduras ionizantes ou por radiação: raios solares, aparelhos de raios X ou ultravioleta, nucleares, entre outros.
        
        • Queimaduras térmicas: têm origem no calor ou no frio, por meio de exposição, condução ou radiação eletromagnética. Através da temperatura, temos: líquidos e sólidos ferventes, frio excessivo, chama, vapor, objetos aquecidos, geada, neve, entre outros.
        
        2→ Quanto à profundidade da lesão
        
        •Queimadura de primeiro grau: As queimaduras de primeiro grau estão restritas à epiderme. São lesões que apresentam hiperemia intensa, com hipersensibilidade e desconforto local.
        
        •Queimadura de segundo grau superficial: A queimadura de segundo grau superficial afeta a epiderme e a derme papilar (superficial). A destruição da junção dermo-epidérmica provoca o desprendimento da epiderme e a formação de bolhas, típica da queimadura de segundo grau. Há hiperemia intensa, edema, dor e hipersensibilidade que indica estímulo e preservação das terminações nervosas presentes na derme. Como grande parte dos capilares presentes na derme não são lesados, há intensa exsudação da ferida, levando à formação de bolhas
        
        •Queimadura de segundo grau profunda: A queimadura de segundo grau profunda afeta a epiderme, a derme papilar e a profundidade variável da derme reticular (profunda). A lesão pode apresentar bolhas, mas a hiperemia e a exsudação são menores porque parte do plexo vascular da derme foi destruído ou trombosado pelo calor. O leito da ferida é rosa-esbranquiçado, seco e opaco. A sensibilidade superficial é diminuída e
        provoca menos dor do que a queimadura de segundo grau superficial.
        
        •Queimadura de terceiro grau: Toda a espessura da pele é destruída, a epiderme, derme papilar e derme reticular. Como a rede vascular da derme é destruída, não há circulação, portanto, não há exsudação. A característica é de uma lesão seca, com aspecto de couro. A pele desvitalizada forma uma escara dura e inelástica. Dependendo da intensidade do calor, a cor da escara pode variar do branco ao marrom ou até mesmo ao preto, devido à carbonização do tecido. Há pouca ou nenhuma dor e sensibilidade na superfície da lesão
        
        3→extensão da lesão
        
        A gravidade da queimadura é proporcional à magnitude do trauma. Quanto mais extensa a lesão maior a inflamação e maiores as complicações
        
        3.Em relação à palma da mão
        
        Outra regra simples e prática é o cálculo da área em relação à palma da mão. A superfície da face palmar da mão do paciente (incluindo os dedos) corresponde a 1% da sua superfície corporal. Pode-se estimar a área queimada avaliando quantas
        vezes ela corresponde à superfície palmar.
        
        2.A Regra dos Nove
        
        O cálculo é por aproximação. Os vários segmentos corporais são
        estimados em nove ou múltiplos de nove
        
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        1.Diagrama de Lund e Browder
        
        Leva em consideração as áreas de cada segmento corporal de acordo com a idade
        
        4→ complexidade
        
        2.Médio Queimado ou Queimado de Média Gravidade
        
        queimaduras de segundo grau com área corporal atingida
        entre 5% a 15% em menores de 12 anos ou queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 10% a 20% em maiores de 12 anos ou qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila ou grande articulação
        
        3.Grande Queimado ou Queimado de Grande Gravidade
        
        queimaduras de segundo grau com área corporal atingida
        maior do que 15% em menores de 12 anos, ou queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 20% em maiores de 12 anos, ou queimaduras de terceiro grau com área corporal atingida maior do que 5% em menores de 12 anos.
        
        queimaduras de terceiro grau com área
        corporal atingida maior do que 10% em maiores de 12 anos, ou com queimaduras de segundo ou terceiro grau atingindo o períneo em qualquer idade, ou com queimaduras de terceiro grau atingindo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila
        
        As queimaduras por corrente elétrica também são classificadas como queimaduras de grande gravidade.
        
        queimaduras de qualquer extensão que tenham associadas a essa queimadura uma ou mais das seguintes situações: lesão inalatória, politrauma, fratura óssea, trauma craniano, choque, insuficiência renal, cardíaca ou hepática, diabetes, distúrbios da coagulação e hemostasia, embolia pulmonar,infarto etc
        
        1.Pequeno Queimado ou Queimado de Pequena Gravidade
        
        paciente com queimaduras de primeiro grau em qualquer
        extensão, em qualquer idade e/ou queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos ou com queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 10% em maiores de 12 anos.
      - Manejo do paciente
        
        Avaliação primária
        
        metodologia ABCDE
        
        •C (circulation)
        Avalie a coloração da pele, a sensibilidade, a pulsação e o tempo de enchimento capilar, tanto em membros superiores como inferiores.
        Os possíveis acessos vasculares por ordem de preferência no paciente gravemente queimado são: veia periférica fora de área queimada, veia periférica em área queimada, punção profunda e por último a dissecção venosa.
        
        •B (breathing)
        Realize a ausculta do tórax verificando a qualidade e a profundidade da respiração. Observe a possibilidade de lesão por inalação avaliando a necessidade de intubação endotraqueal
        
        Como eu identifico a lesão por inalação ?
        
        • Queimaduras faciais e/ou cervicais
        
        • Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais
        
        • Depósitos de carbono na boca e/ou nariz e expectoração carbonácea
        
        • Alterações inflamatórias agudas na orofaringe, incluindo eritema
        
        • Rouquidão
        
        • História de confusão mental e/ou de confinamento no local do incêndio
        
        • Explosão com queimaduras da cabeça e do tronco
        
        • Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido em um incêndio
        
        A (Airway): permeabilidade das vias aéreas deve ser garantida desde o primeiro atendimento, especialmente se o acidente ocorreu em local fechado, se houve envolvimento da face e/ou exposição prolongada à fumaça
        A lesão de coluna vertebral deve ser presumida e a imobilização deve ser feita
        
        • E (exposition)
        Expor o paciente e remover, além das roupas, anéis, relógios e outras joias dos membros atingidos para prevenir a isquemia.
        
        •D (disability)
        Cheque o nível de consciência através do AVDI
        (A) Alerta?
        (V) Resposta a estímulo verbal?
        (D) Resposta somente a estímulo doloroso?
        (I) Sem resposta = Inconsciência.
        A desorientação pode estar relacionada à hipóxia
        
        No atendimento primário é sempre importante: avaliar vias aéreas, Interromper o processo de queimadura, e iniciar reposição volêmica
        
        A reposição volêmica inicial do queimado é baseada em regras bem conhecidas. O doente queimado necessita de 2 mL de Ringer lactato por kg de peso corporal por percentagem de ASC com queimadura de segundo e terceiro graus, nas primeiras 24 horas, para manter um volume do debito urinário, metade do volume total estimado é administrada nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas dezesseis horas seguintes.
        
        Avaliação secundária
        
        A avaliação secundária destina-se a aprofundar a anamnese e o exame físico do paciente, fornecendo subsídios para a reclassificação e o tratamento adequado às situações encontradas. Deve ser feita somente após estabilização do paciente
        
        Tratamento local
        
        Devem ser inicialmente higienizadas com solução degermante ou sabonete neutro com muita es- puma e os tecidos desvitalizados removidos
        
        As lesões de 1° grau necessitam apenas ser higienizadas e protegidas contra a contaminação e o ressecamento do meio ambiente.
        
        As queimaduras de 2° grau superficiais também devem ser mantidas limpas e protegidas en- quanto a reepitelização ocorre. Após a higienização da ferida, pode-se utilizar uma gaze não aderente impregnada com parafina, petrolato ou óleo mineral. Caso tenha ocorrido a ruptura das bolhas (flictenas), a derme permanecerá exposta e perderá o isolamento proporcionado pela epiderme deve ser usado um produto que contenha um agente bacteriostático ou bactericida
        
        medicamentos de uso tópico: sulfadiazina de prata, bacitracina, neomicina, histatina tópica, polimicina B.
        
        As queimaduras de 2° grau profundas e as de 3° grau, além de levarem muito tempo para cicatrizar, podem aumentar a susceptibilidade à infecção e ao desenvolvimento de cicatrização patológica hipertrófica ou queloide. Tem indicação para excisão do tecido queimado cirurgicamente e sua cobertura com enxerto de pele autólogo ou uso de matrizes de regeneração dérmica após as 48 horas
        
        Atendimento sequencial
        
        Para a monitorização nas primeiras 24 horas em um doente com queimaduras de 2o e/ou 3o grau, com uma área corporal superior a 20-30%, será essencial monitorizar, além da diurese, a Pressão Venosa Central (PVC) e idealmente a Pressão Arterial Média.
        
        Em queimaduras extensas ou que acometem a circunferência de um membro, as fasciotomias permitem que a pele se expanda evitando compressões à circulação e às áreas isquêmicas.
        
        Deve ser iniciada precocemente a dieta enteral
        
        Deve ser realizada, ainda nas fases iniciais pós-evento, a profilaxia do tétano.
        
        Exames complementares: Hemograma, tipagem sanguínea, glicemia, eletrólitos, tempo de protrombina e de tromboplastina ativada e gasometria, RX de tórax em suspeita de queimadura de via aérea.