Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน(Acute Heart Failure [AHF])
หมายถึง การเกิดอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วจากการทำงานผิดปกติของหัวใจทั้งการบีบตัวหรือการคลายตัวของหัวใจ
พยาธิสรีรวิทยา
การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน เกิดได้จากหลายสมมติฐาน เช่น การคั่งของน้ำและเกลือแร่ ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตทำให้มีปริมาณเลือดในหัวใจมากเกินไป ในระยะเวลานานทำให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้น มีการปรับตัวของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ เกิดพังผืด เซลล์ตาย กล้ามเนื้อหัวใจหนา เป็นผลให้ประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง
ร่างกายจึงมีการปรับสมดุล (compensatory mechanism) เพื่อที่จะรักษาปริมาณเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายโดยการกระตุ้น baroreceptor reflex ทำให้เกิดการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเธติก เกิด
peripheral vasoconstriction ทำให้มี peripheral resistance เพิ่มมากขึ้น เพิ่ม total peripheral resistance (TPR) หัวใจต้องทำงานหนักขึ้นเนื่องจาก afterload เพิ่มขึ้นขณะที่การหดตัวของหลอดเลือดดำทำให้ความดันในหลอดเลือดดำ เพิ่มขึ้น หัวใจจึงต้องทำงานหนักขึ้น เนื่องจากมี preload เพิ่มขึ้น ทั้งในปอดและ systemic venous ทำให้เกิดการคั่งของเลือดที่ปอด ความดันหลอดเลือดฝอยที่ปอดเพิ่มขึ้น สารเหลวจากหลอดเลือดซึมเข้าสู่ถุงลม ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอด เกิด congestive heart failure หากหัวใจห้องล่างขวาวาย (right heart failure) จะทำให้เกิดการคั่งของเลือดในหลอดเลือดทั่วร่างกาย เกิดภาวะน้ำเกิน หัวใจทำงานหนักมากขึ้น
สาเหตุ
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ ภาวะหัวใจวาย
ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูง
ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น การใช้ยาไม่สม่ำเสมอภาวะน้ำเกิน หลอดเลือดปอดอุดตัน โรคติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง โรคปอดเรื้อรัง เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ อ่อนเพลีย บวมตามแขนขา ความดันโลหิตปกติหรือ ต่ำ/สูง ท้องอืดโตแน่นท้อง ปัสสาวะออกน้อย/มาก หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง
กลุ่มอาการที่มีอาการแสดงได้ 6 รูปแบบ
Hypertensive acute heart failure กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับมีปอดบวมน้ำ ความดันโลหิตสูง
Pulmonary edema ภาวะที่มีอาการของปอดบวมน้ำร่วมเห็นได้จากภาพถ่ายรังสีทรวงอก ความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำกว่า ร้อยละ 90
Cardiogenic shock ภาวะที่ร่างกายมี poor tissue perfusion มีความดันโลหิต systolic <90 mmHg หรือ MAP < 60 mmHg มีปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr.
High output failure ภาวะหัวใจล้มเหลวโดยมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีสูงกว่าปกติ
Acute decompensated heart failure กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว
เฉียบพลันแต่ไม่มีอาการรุนแรง
Right heart failure ภาวะที่หัวใจด้านขวาทำงานล้มเหลว มีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง ความดันหลอดเลือดดำที่คอเพิ่ม มีการบวมของตับ ความดันโลหิตต่ำ
การรักษา
การดึงน้ำและเกลือแร;ที่คั่งออกจากร่างกาย การให้ยาขับปnสสาวะ,
การจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม การเจาะระบายน้ำ
การใช้ยา
ยาเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ เช่น digitalis (digoxin)
ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น amiodarone
ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ เช่น nitroglycerine / isodril (NTG)
ยาขยายหลอดเลือด เช่น sodium nitroprusside (NTP)
ยาบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก เช่น morphine
ยาละลายลิ่มเลือด เช่น coumadin
ลดการทำงานของหัวใจ Intra-aortic balloon pump,
การให้ออกซิเจน, การใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ
กิจกรรมการพยาบาล
ลดการทำงานของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาขับปnสสาวะ ยาขยายหลอดเลือด
จำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
จัดท่านอนศรีษะสูง
Absolute bed rest
ลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
ให้ยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
Absolute bed rest
ใส่เครื่องพยุงหัวใจ
เพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ให้ยาช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยประเมินอัตราการเต้นของหัวใจก่อน หากต่ำกว;า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยารายงานแพทย์
ให้ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ยาต้านการจับตัว
ของเกล็ดเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด
ภาวะช็อก (Shock)
ภาวะช็อกจากภาวะหัวใจล้มเหลว (Cardiogenic shock)
ที่เกิดจากหัวใจไม่สามารถส่งจ่ายเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย โดยที่มีปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอ
สาเหตุ
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
. ภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ (Hypovolemic shock
เกิดจากการลดลงของปริมาณของเลือดหรือสารน้ำในร่างกาย (การสูญเสียมากกว่า 30-40% ของปริมาตรเลือด) ทำให้ปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ (Venous return หรือ preload) ลดลง
สาเหตุ
การสูญเสียเลือด หรือสารน้ำ เช่น จากอุบัติเหตุ มีเลือดออกในช่องท้อง เป็น้ตน
การจำแนกผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการเสียเลือด
Class II Blood loss (ml) 750-1000,Blood loss (% bl vol) 15-13,Pulse rate/ min >100 ,Blood pressure Normal ,RR/min 20-30,Urine output (ml/hr.) 20-30,CNS/mental status Mildly anxious
Class III Blood loss (ml) 1500-2000,Blood loss (% bl vol) 30-40,Pulse rate/ min >120 ,Blood pressure Decreased ,RR/min 35-40,Urine output (ml/hr.) 5-15,CNS/mental status Anxious confused
Class I Blood loss (ml) Up to 750,Blood loss (% bl vol) Up to 15,Pulse rate/ min <100 ,Blood pressure Normal ,RR/min 14-20 ,Urine output (ml/hr.) >30,CNS/mental status Slightly
anxious
Class IV Blood loss (ml) >2000,Blood loss (% bl vol) >40,Pulse rate/ min >140 ,Blood pressure Decreased ,RR/min >35,Urine output (ml/hr.) none,CNS/mental status confused lethargic
ภาวะช็อกจากหลอดเลือดมีการขยายตัว (Distributive shock)
ช็อกที่มีสาเหตุจากหลอดเลือดส;วนปลายขยายตัว ทำให้เกิดการลดลงของแรงต้านทานของหลอดเลือด (SVR) ร่วมกับมีการไหลเวียนเลือดในระบบลดลง
สาเหตุ
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic shock)
Warm shock, warm stage ผู้ป่วยมีความดันโลหิตลดลง
หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็วลึก มีไข้สูง หนาวสั่น ผิวหนังแดงอุ่น
capillary refill time ลดลง
Cold stage ผิวหนังเย็นชื้น หายใจเร็วเบา ปnสสาวะออกน้อย ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ภาวะช็อกจากการแพ้(Anaphylactic shock)
มีอาการบวมเฉพาะแห่ง ร้อนแดง (flush) ตัวแดง (flare)
ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังเกิดผื่นแดง
ภาวะช็อกจากการทำงานผิดปกติของต่อมหมวกไต
(Hypoadrenal / adrenocortical shock)
ภาวะช็อกที่ร่างกายไม;สามารถผลิต cortisol ในปริมาณมากพอกับความต้องการ
ภาวะช็อกจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หัวใจ (Obstructive shock)
เกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของโลหิตไปสู่หัวใจห้องซ้ายจากสาเหตุภายนอกหัวใจ ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
สาเหตุ Cardiac tamponade, tension pneumothorax,
pulmonary embolism เป็นต้น
ภาวะช็อกจากความผิดปกติของระบบประสาท
(Neurogenic shock)
เป็นความผิดปกติทางพลศาสตร์การไหลเวียนโลหิต จากความบกพร่องในการควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติ ที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือดส่งผลให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขึ้นทันใด ส่งผลให้เลือดมีการกระจายตัวไปยังหลอดเลือดส่วนปลายมากขึ้นหัวใจมีการเต้นช้าลง
อาการและอาการแสดง
หัวใจและหลอดเลือด ชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ผิวหนังเย็นซีด
หายใจเร็วลึก ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ระบบหายใจล้มเหลว
ประสาทส่วนกลาง กระสับกระส่าย ซึม หมดสติ เซลล์สมองตาย
ปัสสาวะออกน้อย,น้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำ
กระเพาะอาหารและลำไส้ขาดเลือด ตับอ่อนอักเสบ ดีซ่าน การย่อยและดูดซึมอาหารผิดปกติ ตับวาย
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย
การรักษา
ให้ยาที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ เช่น
Dopamine, Dobutamine, Epinephrine
เพื่อให้ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg
ให้สารน้ำ Crystalloid solution เพื่อเพิ่มปริมาตรของสารน้ำในหลอดเลือด เช่น Ringer's lactate solution (RLS), 0.9% NSS
แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการลดการใช้ออกซิเจน