Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์(gestational hypertension)
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)
ต้องการผลเร็วให้ใช้การตรวจ urine protein/creatinine ration แทน
ส่วนการตรวจด้วย urine dipstick มีความคลาดเคลื่อนสูง
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia) โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง (preeclampsia without severe features)
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง (preeclampsia with severe features)
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง
การทำงานของไตผิดปกติ
การทำงานของตับผิดปกต
เกล็ดเลือดต่ำ
อาการทางสมอง
การพบโปรตีนในปัสสาวะ
อาการทางตา
การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง
ภาวะน้ำท่วมปอด
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
สาเหตุของการชักยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดได้จากหลายสาเหต
cerebral vasospasm ร่วมกับ local ischemia, vasogenic edema, endothelial damage
นอกจากนี้พบว่า utero-placental ischemia ทำให้มีการหลั่งสาร molecules
cerebral vasospasm ร่วมกับ local ischemia, vasogenic edema, endothelial damage
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical หรือ asymptomatic stage)
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ (clinical stage)
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบตับ (hepatic system)
ระบบประสาท (neurological system
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
ระบบการมองเห็น (visual system)
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)
รก และมดลูก (placenta and uterus)
ระบบไต (renal system)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2ขึ้นไป หรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดที่มีจำนวนทารกมาก จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่าครรภ์แฝดสอง
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์ โดยเฉพาะมารดา พี่สาว น้องสาว เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้น
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง โรคเบาหวาน (type I หรือ type II)
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด (thrombophilia)
โรคแพ้ภูมิตัวเอง
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ความผิดปกติทางสูติกรรม
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
อาการและอาการแสดง
ภาวะ preeclampsia
อาการแสดง
Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
เลือดออกในสมอง
น้ำท่วมปอด
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
อาการ
การทำงานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือมากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
HELLP syndrome
Elevated liver enzymes (EL)
Low platelet (LP)
Hemolysis (H)
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL. หรือปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
ภาวะ Eclampsia
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage)
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion)
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage)
ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage)
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious)
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
น้ำท่วมปอด หรือปอดบวมน้ำ
เลือดออกในสมอง (cerebral henorrhage)
ไตวายเฉียบพลัน เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง
เลือดออกในตับจนมีการตายของเซลล์ตับ หรือตับวาย (hepatic failure)
หัวใจล้มเหลว จากการมี venous return เพิ่มอย่างรวดเร็ว
เกล็ดเลือดต่ำ
หัวใจขาดเลือด
การหลุดของเรตินา (retina detachment) ทำให้ตาบอดชั่วคราวได
เลือดแข็งตัวผิดปกติ(DIC)
หลอดเลืออุดตัน (deep venous thrombosis)
เลือดแข็งตัวผิดปกติ(DIC)
อันตรายจากการชัก เช่น สำลักเศษอาหารเข้าหลอดลม กัดลิ้น ข้อเคลื่อน กระดูกหัก เป็นต้น
ผลกระทบต่อทารก
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
ทารกโตช้าในครรภ์
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด ซึ่งยานี้ผ่านรกไปสู่ทารก
ได้ ทารกแรกเกิดอาจมีรีเฟล็กซ์ และการหายใจไม่ดี แต่อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไปภายใน 3-4 วัน
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม
การประเมินอาการบวม
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์
การประเมินความดันโลหิต
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
renal functiontest
liver function test
platelet count
cogulation profile
CBC
การซักประวัติ
ประวัติอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia
ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
การตรวจพิเศษ
Isometric exercise
Doppler velocimetry
Roll over test
Specific blood testing
Angiotensin sensitivity test
Mean arterial blood pressure (MAP)
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia with severe features
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
ให้การพักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง พักรักษาอยู่บนเตียง (absolute bed rest)
เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดำทันที เพื่อป้องกันการชัก
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
ประเมินความดันโลหิตทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ จากนั้นประเมินทุก 1 ชั่วโมง จนกระทั่งคลอด
ส่งตรวจ blood testing
หากได้รับการวินิจฉัยว่ามีลักษณะรุนแรงแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้
glucocorticoid เพื่อช่วยเสริมการสร้างสาร surfactant ของปอดทารก
ขั้นตอนการตรวจข้างต้น ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงอาการทางคลินิก
หลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ
การแก้ไขภาวะ hemoconcentration
Preeclampsia with severe features ที่การเจ็บครรภ์คลอด ห้ามให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (tocolytic drugs) ในทุกอายุครรภ์
การลดความเจ็บปวด ยาที่ใช้
ในการรักษาแบบเฝ้าระวัง ให้ตรวจ NST ทุกวัน
การยุติการตั้งครรภ์ มักเริ่ม induction ภายหลังจากที่ดูแลรักษาอาการต่างๆ คงที่แล้ว
การรักษา eclampsia
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย
maintenance dose ให้ทางหลอดเลือดดำ
หากชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้เจาะเลือดเพื่อตรวจหา Mg level ทันที
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก
ติดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา
ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria โดยคาสายสวนปัสสาวะ และวัดปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง
ไม่ควรใช้ยา diazepam เนื่องจากจะกดระดับความรู้สึก
Eclampsia ที่มีการเจ็บครรภ์คลอด ห้ามใช้ยา tocolytic drug ในทุกกลุ่มอายุ
เริ่มกระบวนการ augmentation of labor พิจารณาช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
ให้ magnesium sulfate ต่อไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
การรักษา preeclampsia without severe features
ให้นอนพัก (bed rest) ไม่จำเป็นต้องให้ยากล่อมประสาท
ประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid เพื่อกระตุ้น fetal lung maturity
ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึก intake และ output และชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
การบริหารยา
จากนั้น maintenance dose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml. หยดทางหลอดเลือดดำในอัตรา 2 gm. ต่อชั่วโมง
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกระทั่งปัสสาวะออกมากกว่า 100 ml. ต่อ ชั่วโมง
เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ นาน 15-20 นาทีด้วยอัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที
กรณีเกิดการชักซ้ำ ควรให้ MgSO4 ซ้ำทางหลอดเลือดดำ ปริมาณ 2-4 gm. เป็นเวลานาน 5 นาท
ผลข้างเคียง
ขับออกทางไต
ผลข้างเคียงอื่นๆ
เซื่องซึมและง่วงนอน
มีเหงื่อออกมาก
อาการร้อนวูบวาบทั้งตัว
ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกขนาด 5 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำใน 2 นาที แล้วประเมินความดันโลหิตทุก 5 นาที หลังฉีด
หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP > 110 mmHg ให้ยาซ้ำได้อีก 10 mg.
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ
วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม
Labetalol (Avexor®)
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกที่ขนาด 20 mg. เข้าหลอดเลือดดำช้าๆ นาน 2 นาที แล้ววัดความดันโลหิตซ้ำทุก 10 นาที
หากความดันโลหิตยังไม่ลดให้ซ้ำได้ทุก 10-15 นาที ในขนาด 40, 80, 80, และ 80 mg. ตามลำดับ แต่ขนาดยารวมกันต้องไม่เกิน 220-300 m
ผลข้างเคียง
ความดันโลหิตต่ำ
เวียนศีรษะ
Nifedipine (Adalat®)
การบริหารยา
ให้ในรูปแบบยารับประทานเท่านั้น นิยมให้ยาขนาด 10-20 mg. และให้ยาซ้ำได้ทุก 15-30 นาที โดยขนาดยามากที่สุดที่รับได้ต้องไม่เกิน 50 mg.
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตต่ำจนเกิดอันตรายได้
หากระดับความดันโลหิตยังที่วัดซ้ำยังอยู่ที่ระดับ 140/100 mmHg. ระดับยาที่ได้รับไม่ควรเกิน 120 mg/24 hr.
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ
เวียนศีรษะ
ใจสั่น
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ (absolute bed rest)
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
ประเมินอาการนำก่อนการชัก
ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา เช่น hydralazine
ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย โดยให้นอนตะแคงซ้าย
ติดตามประเมินระดับ oxygen saturation ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
ประคับประคองด้านจิตใจ
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
ใส่ oral airway หรือ mouth gag
ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง
สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก
ให้งดอาหารและน้ำตามแผนการรักษา
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นให้เกิดการชัก
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ
เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ
ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด
ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งอาจมีภาวะขาดออกซิเจน คลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรกเกิดน้อย
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย และชั่งน้ำหนัก
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจอย่างเหมาะสม
ดูแลให้นอนพักบนเตียง (bed rest) ในท่านอนตะแคงซ้าย