Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตรวจการฉีกขาดของช่องคลอด การซ่อมแซมฝีเย็บ การตกเลือดหลังคลอดและการพยาบา…
การตรวจการฉีกขาดของช่องคลอด การซ่อมแซมฝีเย็บ การตกเลือดหลังคลอดและการพยาบาลที่ 4 ของการคลอด
1.การตรวจการฉีกขาดของช่องคลอด
ข้อบ่งชี้ในการตัดฝีเย็บ
• ผู้คลอดที่มีฝีเย็บสั้น สูงหรือหนา
• ผู้คลอดครรภ์แรก หรือครรภ์หลังที่เคยตัดและซ่อมแซมฝีเย็บมาก่อน
• ผู้คลอดที่มีระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน
• ผู้คลอดที่ได้รับการช่วยคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด
• ผู้คลอดที่คลอดทารกตัวโต หรือคลอดทารกก่อนกำหนด
•ผู้คลอดที่ทารกอยู่ในท่ผิดปกติ ได้แก่ ท่ก้น ท่าหน้า ท่าท้ายทอยอยู่ด้านหลัง
• ผู้คลอดที่ทารกมีภาวะ fetal distress
•รายที่มุมกระดูกหัวเหน่าแคบ
วัตถุประสงค์ การตัดฝีเย็บ EPISIOTOMY
ลดอันตรายที่จะเกิดกับสมองทารก ได้แก่ ภาวะเลือดออกในสมอง จากศีรษะถูกกดปากช่องคลอดนาน
ป้องกันการฉีกขาดและการหย่อนยานของ pelvic floor
สะดวกในการซ่อมแซมฝีเย็บ ถ้าฉีกขาดเองจะทำให้กระรุ่งกระริ่ง
ช่วยลดเวลาในระยะที่ 2 ของการคลอด
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการตัดฝีเย็บ
มีเลือดออกจากแผลฝีเย็บ (Bleeding) เนื่องจากเส้นเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณผีเย็บถูกตัดขาด ถ้าเย็บซ่อมแชมไม่ดีพอจะมีเลือดออกมาก
แผลฝีเย็บบวมเลือด (Hematoma) ถ้าเส้นเลือดที่ถูกตัดขาดไม่ได้รับการซ่อมแซมแต่แผลปิดสนิทดี เลือดจะออกมาคั่งอยู่ใต้เนื้อเยื่อ มีปริมาณมากถึง 250 - 500 มิลลิลิตร มองเห็นเป็นสีม่วงคล้ำ
ความเจ็บปวดของแผลฝีเย็บ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รบกวนผู้คลอดทำให้รู้สึกไม่สุขสบายอาการปวดแผลจะอยู่ประมาณ 1 - 3 วันหลังคลอด
การติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ (Infection) จะเห็นขอบแผลแดง บวม แข็ง รอยแผลที่เย็บไว้จะปริหรือแตกออกจากกัน
●การฉีกขาดของช่องทางคลอด
1.First degree tear ฉีกบริเวณ fourchette ลึกถึง fourchette ชั้นผิวหนังด้านหน้าของผีเย็บและเยื่อบุช่องคลอด
2.Second degree tear ฉีกบริเวณกล้ามเนื้อ perineal body แต่ไม่ถึงหูรูดทวารหนัก
3.Third degree tear ฉีกบริเวณกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก
4.Fourth degree tear ฉีกขาดถึงผนังหน้าของทวารหนัก / ทะลุถึงก้นช่องคลอดและทวารหนัก
4) การประเมินสัญญาณชีพหลังคลอด และการพยาบาลในระยะที่ 4 ของการคลอดและภาวะแทรกซ้อน 2 ชั่วโมงหลังคลอด
การประเมินและการให้การพยาบาลมารดาหลังคลอด 2 ชม.
ใช้หลักการประเมิน 5 B
1.Black ground and Body condition
การตรวจร่างกายทั่วไปเพื่อดูระดับความรู้สึกตัว ดูภาวะชีด ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ
การตรวจสอบประวัติการคลอด เพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอด
โดยวัดสัญญาณชีพตั้งแต่หลังรกคลอดทันทีและติดตามทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที
ในชั่วโมงที่ 2-4 และทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
Breast and Lactation
คือ การประเมินลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม เพื่อประเมินความพร้อมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
นำทารกเข้าเต้าเพื่อดูดนมมารดาโดยเร็วและดูดบ่อยทุก 2-3 ชั่วโมง เป็นการช่วยกระตุ้นการทำงานของฮอร์โมนออกชิโทชิน
ช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
3.Bladder and uterus
Bladder เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะ ว่ามีโปงตึง มีน้ำปัสลาวะ คั่งค้างหรือไม่
เพื่อการมีน้ำปีสสาวะคั่งค้าง จะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดได้
Uterus เป็นการประเมีนระดับยอดมดลูก และการทตรัดตัวของมดลูก โดยพยาบาลต้องประเมิน การหดรัดตัวของ มดลูกทุก 15 30 นาที
ใน 4 ชั่วโมงแรก พลังจากนั้นประเมินทุก 1-4ชั่วโมงรวมถึงวัดยอดมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
4.Bleeding ,Lochia and Episiotomy
Bleeding ,Lochia คือ ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือ น้ำคาวปลาที่ออกจากช่องคลอด
ในระยะแรกรับให้มารตาใส่ผ้าอนามัยเพื่อ ประเมินลักษณะและปริมาณของเลือดที่ออกทางซ่อง คลอด
Episiotomy คือ การประเมินบริเวณ ของทางคลอดและแผลเย็บ ต้องตรวจดูลักษณะของแผลฟีเย็บเมื่อแรกรับ และตรวจความ ผิดปกติ
หลัก REEDA Scale
Redness คือ แผลมีลักษณะ แดงอักกเสบหรือไม่
Edema คือ แผลมีลักษณะบวม หรือไม่
Ecchymoss คือ แผลมีรอยชำเลือดหรือจำเลือด หรือไม่
Discharge ที่แผลมีเลือด น้ำเหลืองหรือหนอง ซึมออกมาหรือไม่
Approximate คือ แผลฝีเย็บ ขอบเรียบชิดติดกันดีหรือไม่
5.Bottom
คือ การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบ ว่ามีอาการปาด บวมแดง
หรือมีเลือดดั่ง หรือไม่ ซึ่งต้องระวัง เพราะรายที่มีการตกเลือดอาจเกิดจากการมีเลือด
คังที่แผลฝีเย็บ ท่ำให้ฝีเย็บบวม และการบวมอาจเซาะไปจนถึงทวารหนัก ซึ่งจะมีอาการเจ็บปวคมาก
การส่งเสริมสัมพันธภาพมารดาทารกและครอบครัว
แรกคลอด ถ้าทารกปกติ ก่อนตัดสายสะดือ อาจให้มารดาโอบกอด หรือ
หากไม่สะดวก เมื่อตัดสายสะดือแล้ว ให้มารดาโอบกอบ Skin to skin contact
ให้ทารกดูดนมมารดาให้เร็ว โดยเฉพาะช่วง sensitive period
ให้มารดาทารกมีปฏิสัมพันธกัน ได้แก่
1) การสัมผัส touch จับ ลูบ นวด
2) ประสานสายตา eye-to- eye contact ทารกมองเห็นได้ชัดช่วง 8-12 นิ้ว
3) การใช้เสียง Voice (high -pitch voice)
4) การรับกลิ่น Oder
5) การให้ความอบอุ่น ห่อตัว อุ้มแนบหน้าอก
6) การเคลื่อนไหวตามจังหวะเสียงพูด การขยับแขนขา ยกศีรษะ หัวเราะ ยิ้ม
7) จังหวะชีวภาพ ทารกจะปรับตัวหลังคลอด หากทารกร้องไห้ เมื่อมารดาอุ้ม
ทารกจะรับรู้ถึงเสียงหัวใจมารดา ที่คุ้นเคย ทำให้รู้สึกมั่นคง
• Bonding = ความผูกพัน เป็นกระบวนการผูกพันทางอารมณ์
• Attachment สัมพันธภาพ คือ ความรู้สึกรักใคร่ผูกพัน
3)การซ่อมแซมฝีเย็บ
หลักการตัดฝีเย็บ
• เมื่อมดลูกหดรัดตัวผู้คลอดเบ่งเต็มที่ ลักษณะฝีเย็บตุงและบางเป็นมันใส มองเห็นศีรษะทารกที่ปากช่องคลอด 4-5 เซนติเมตร ตัดก่อน crowning เล็กน้อย
หลักการเย็บ
• ฉีดยาชาเฉพาะที่ 5 ตำแหน่ง ๆ ละไม่เกิน 3 มล.
• เริ่มฉีดตำแหน่งที่ 1 จากมุมแผลด้านนอกให้ถึงก้นแผลด้านในของช่องคลอด
• จากนั้นค่อย ๆ ถอยเข็มออกขณะฉีด การฉีดตำแหน่ง 2 -5 ทำเช่นเดียวกับตำแหน่ง 1 หรือ ใช้วิธีการฉีดแบบพัด
การเย็บซ่อมแซมมี 3 ชั้น คือ
• ชั้น 1 การเย็บแผลในช่องคลอด (deep and superficial tissue และVagina mucosa)เข็มแรก เย็บห่างจากขอบแผลไปประมาณ .5-1 ชม.
ตักให้ถึงกันแผล แล้วผูกติดกัน จากนั้น เย็บแต่ละเข็มห่างกันประมาณ 1 ซม. (simple interrupted)
• ชั้น 2 การเย็บกล้ามเนื้อพื้นเชิงกรานบริเวณฝีเย็บ
• ชั้น 3 การเย็บผิวหนังและชั้นไขมันของฝีเย็บ (subcutaneous tissue) โดยสอยไปมาระหว่างขอบทั้ง 2 ข้างของแผล
เมื่อเย็บเสร็จตรวจดูความเรียบร้อยของแผลว่ามีเลือดออกหรือมี hematoma หรือไม่ จากนั้นดึง tampon ออก
ตรวจทางทวารหนัก เพื่อตรวจสอบว่าไม่ได้เย็บผ่านผนังหน้าของทวารหนัก ถ้าคลำพบเส้น catgut
ต้องเลาะออกแล้วเย็บใหม่ เพื่อป้องกันภาวะรูรั่วระหว่างช่องคลอดกับช่องทวารหนัก(rectovaginal fistula)
การซ่อมแซมฝีเย็บ (PERINEORHAPHY)
• เย็บให้คงรูปเดิม ขอบแผลต้องเรียบ ชิดกัน
• เย็บเนื้อในสุดออกมาจนถึงชั้นนอก และเย็บเนื้อเยื่อชั้นลึกมาถึงชั้นบน
• เย็บให้ถึงก้นแผล เพราะหากตักตื้นไม่ถึงก้นแผล จะเกิดก้อนเลือดที่ก้นแผลได้(Hematoma) แต่ไม่ตักลึกเกินไปเพราะจะทำให้เข้าถึงทวารหนัก จะเกิดการติดเชื้อได้ง่าย
• เน้นหลักสะอาดปราศจากเชื้อ
• ใช้ยาชาอย่างเพียงพอ ไม่มากเกินความจำเป็น
การเปรียบเทียบข้อดีและข้อเสียของการตัดฝีเย็บ 2 แบบ
• Median
ซ่อมแซมง่ายกว่า
แผลติดและสวยกว่า
มีอาการเจ็บแผลหลังคลอดและขณะมีเพศสัมพันธ์น้อยกว่า
เสียเลือดน้อยกว่า
มีการฉีกขาดต่อถึง third degree ได้บ่อยกว่า
• Medio-lateral
ซ่อมแซมยากกว่า
แผลมีลักษณะไม่ค่อยสวย
มีอาการเจ็บแผลหลังคลอดและขณะมีเพศสัมพันธ์บ่อยกว่า
เสียเลือดมากกว่า
มีการฉีกขาดต่อถึง third degree ได้น้อยกว่า
2)การคาดคะแนจำนวนเลือดหลคลอดและความหมายของการตกเลือดหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอด
• ภาวะตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือด 500 มิลลิลิตร หรือมากกว่าหลังจากคลอดระยะที่ 3 เสร็จสิ้นการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง (Severe PPH)หมายถึง การเสียเลือดหลังทารกคลอดมากกว่า 1,000มิลลิลิตร
แบ่งออกเป็น 2 ระยะได้แก่
การตกเลือดหลังคลอดทันที่ (Early or immediate PPH) หมายถึง การตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดภายหลัง (Late or delayed PPH) หมายถึง การตกเลือดหลังจากคลอด 24 ชั่วโมง จนถึง 6 สัปดาห์
สาเหตุการตกเลือด
1.Tone การหดรัดตัวของมดลูก (คลึ่งหมดลูก พบ มดลูกนุ่ม)
2.Teae ดูว่าช่องคลอดมีฉีคขาดไหม(ถ้าฉีกขาดจะมี เลือดไหลริน มดลูกแข็งตัวดี กลมแข็ง)
3.Tissue การคั่งค้างของเศษเนื้อเยื่อ(เนื้อเยื่อค้าง ตกเลือด)
4.Trombin กลุ่มสารแข็งตัวของเลือด
ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะตกเลือดหลังคลอดต่อมารดา ขึ้นกับปริมาณของเลือดที่เสียไป ได้แก่
• ซีด อ่อนเพลีย ไม่มีน้ำนมเลี้ยงดูบุตร เนื่องจากตอนเสียเลือดมาก
อาจมีความดันโลหิตต่ำมีเลือดไปเลี้ยงสมองส่วนที่ควบคุมการสร้างน้ำนมไม่เพียงพอ
• ไตวาย เลือดไม่แข็งตัว
• เสียชีวิต
การคาดคะแนนจำนวนเลือดหลังคลอด
ประเมินปริมาณการสูญเสียเลือดโดยการคาดคะเนด้วยสายตา
การประเมินการสูญเสียเลือดหลังคลอดโดยใช้ถุงตวงเลือด
•วิธีทำ
1.เมื่อเข้าสู่ระยะที่ 3 ของการคลอดหลังจากทารกคลอด เปิดถุงตวงเลือดที่ปราศจากเชื้อลงในชุดทำคลอดที่ปราศจากเชื้อ
2.ผู้ทำคลอดใส่ถุงตวงเลือดรองที่ก้นหลังทารกคลอดทันที โดยสอดถุงเข้าไปให้ลึกสุดช่องสอดมือของถุงตวงเลือด วางใต้กันลึกประมาณ 10 นิ้ว
3.หลังจากนั้นปูผ้าเจาะกลางปราสจากเชื้อเพื่อปีดบังสเกลแสดงปริมาณการเสียเลือดและทำคลอดรกและเย็บแผลฝีเย็บตามปกติ เลือดที่ไหลจากช่องคลอดจะไหลลงถุงตวงเลือดช่องกลาง
4.ผู้ทำคลอดทิ้งผ้ากอซที่ซับเลือดลงช่องทิ้งผ้ากอซได้ทั้งสองข้าง
5.หลังจากเย็บแผลฝีเย็บเสร็จ ผู้ทำคลอดประเมินปริมาณการสูญเสียเลือด โดยการคาดคะเนด้วยสายตา แล้วนำถุงตวงเลือดที่มีเลือดและผ้ากอซซับเลือดไปชั่งตวงเพื่อประเมินปริมาณการสูญเสียเลือดและจดบันทึกข้อมูล