Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension) หมายถึง ภาวะความดัน
โลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension) หมายถึง ภาวะความดัน
โลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia) หมายถึง กลุ่มอาการ
(syndrome) ของความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on
chronic hypertension)หมายถึง สตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมี
ภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง ได้แก่ การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง การพบ
โปรตีนในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ำ การทำงานของไตผิดปกติ การทำงานของตับผิดปกติ อาการทาง
สมอง อาการทางตา และภาวะน้ำท่วมปอด
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) ใช้วิธีตรวจวัดโดยการเก็บ
ปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia) โดยใช้
เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia) หมายถึงภาวะชักแบบ generalized convulsions
หรือ grandmal seizures ที่มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน
preeclampsia
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical หรือ asymptomatic stage) เป็นระยะที่เกิด
ความผิดปกติที่รกซึ่งมักเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ (clinical stage) รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารต่าง ๆ
ออกมาในกระแสเลือด ที่สำคัญคือ proinflammatory และ antiangiogenic factors ทำให้เซลล์บุ โพรงหลอดเลือดบาดเจ็บ และขาดเลือด
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบไต (renal system) จากการที่ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง ประกอบกับมีการ
ทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system) ในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี
plasma albumin ลดลง
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system) เกิด
ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน
ระบบตับ (hepatic system) การเกิด generalized vasoconstriction ทำให้เกิด hepatic
ischemia
ระบบประสาท (neurological system) จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย อาจทำให้
เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย
ระบบการมองเห็น (visual system) จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา (retinal
arteriolar vasospasm) ทำให้เกิด retinal edema เกิดอาการตาพร่ามัว
รก และมดลูก (placenta and uterus) จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน
decidual ร่วมกับมี acute atherosis ทำให้หลอดเลือดตีบตัน
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity) ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน การตั้งครรภ์แฝด ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัว ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง ความผิดปกติทางสูติกรรม เช่น กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ ภาวะโภชนาการบกพร่อง เช่น ขาดวิตามินซี วิตามินอี ขาดแคลเซียม
อาการและอาการแสดง
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg น้ำท่วมปอด Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว เลือดออกในสมอง ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
ภาวะ Eclampsia
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage) อาจมีอาการหรืออาการแสดงบอกล่วงหน้า
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion) มีอาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage) มีอาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่ว
ร่างกาย
ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage) จะมีการกระตุกของ
กล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious) เกิดภายหลังการชักกระตุก นอนนิ่งไม่
เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง
การประเมินและวินิจฉัย
ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินอาการบวม ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, platelet count, liver function test, renal
functiontest และตรวจ cogulation profile
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ควรตรวจอย่างน้อย 3 วัน ให้นอนพัก (bed rest) ไม่จำเป็นต้องให้ยากล่อมประสาท ประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid
เพื่อกระตุ้น fetal lung maturity ให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึก intake และ output และชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
การรักษา preeclampsia with severe features
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย ให้การพักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดำทันที ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110
mmHg ประเมินความดันโลหิตทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ จากนั้นประเมินทุก 1 ชั่วโมง
จนกระทั่งคลอด ส่งตรวจ blood testing ดังกล่าวข้างต้น
การรักษา eclampsia
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย
maintenance dose ให้ทางหลอดเลือดดำ หากชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้เจาะเลือดเพื่อตรวจหา Mg level ทันที ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก โดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง ิดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria โดยคาสายสวนปัสสาวะ ไม่ควรใช้ยา diazepam เนื่องจากจะกดระดับความรู้สึก Eclampsia ที่มีการเจ็บครรภ์คลอด ห้ามใช้ยา tocolytic drug ในทุกกลุ่มอายุ เริ่มกระบวนการ augmentation of labor พิจารณาช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูด
สุญญากาศ เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด ให้ magnesium sulfate ต่อไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate (MgSO4) เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ
นาน 15-20 นาที จากนั้น maintenance dose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย
5% D/W 1,000 ml. หยดทางหลอดเลือดดำในอัตรา 2 gm. ต่อชั่วโมง
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs) Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®) เริ่มให้ยาครั้งแรกขนาด 5 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำใน 2 นาที แล้วประเมินความ
ดันโลหิตทุก 5 นาที หลังฉีด หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP > 110 mmHg ให้ยาซ้ำได้อีก 10 mg. ทุก
20 นาที จนกว่าค่า diastolic BP อยู่ระหว่าง 90-100 mmHg
Labetalol (Avexor®)
เริ่มให้ยาครั้งแรกที่ขนาด 20 mg. เข้าหลอดเลือดดำช้าๆ นาน 2 นาที แล้ววัดความ
ดันโลหิตซ้ำทุก 10 นาที หากความดันโลหิตยังไม่ลดให้ซ้ำได้ทุก 10-15 นาที ในขนาด 40, 80, 80, และ
80 mg. ตามลำดับ แต่ขนาดยารวมกันต้องไม่เกิน 220-300 mg.
Nifedipine (Adalat®)ให้ในรูปแบบยารับประทานเท่านั้น นิยมให้ยาขนาด 10-20 mg. และให้ยาซ้ำได้ทุก
15-30 นาที
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
ดูแลให้นอนพักบนเตียง (bed rest) ในท่านอนตะแคงซ้าย ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจอย่างเหมาะสม
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน ประเมินอาการนำก่อนการชัก ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา เช่น hydralazine ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย โดยให้นอนตะแคงซ้าย ติดตามประเมินระดับ oxygen saturation ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้นและความสะดวกในการดูด
เสมหะและน้ำลาย จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน ให้ออกซิเจนขณะชัก ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก ระยะเวลาของการชัก รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก ให้งดอาหารและน้ำตามแผนการรักษา จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นให้เกิดการชัก ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์ ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งอาจมีภาวะขาดออกซิเจน คลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรก
เกิดน้อย