Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 1 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบ ทางเดินหายใจ, image, image, image,…
บทที่ 1 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบ
ทางเดินหายใจ
โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนล่าง (LRI)
ปอดบวม (Pneumonia)
สาเหตุ
ไวรัส ซึ่งเป็นสาเหตุร้อยละ 60-70 ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ไวรัส ที่พบบ่อย
ได้แก่ respiratory syncytial virus, influenza, parainfluenza และ human
metapneumoviru
เชื้อแบคทีเรียพบร้อยละ 5-8 คือ Streptococcus pneumoniae
ลักษณะทางคลินิก
อาการสำคัญ คือ ไข้ ไอ หอบ
มีไข้ ยกเว้นปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ C. trachomatis ก็อาจไม่มีไข้ได้
หายใจเร็วกว่าปกติตามเกณฑ์อายุขององค์การอนามัยโลก
โดยใช้เกณฑ์ ดังนี้
= อายุ < 2 เดือน หายใจเร็ว ≥ 60 ครั้ง/นาที
= อายุ 2 เดือน-1 ปี หายใจเร็ว ≥ 50 ครั้ง/นาที
= อายุ 1-5 ปี หายใจเร็ว ≥ 40 ครั้ง/นาที
= อายุ > 5 ปี หายใจเร็ว ≥ 30 ครั้ง/นาที
มีอาการหายใจลำบาก หายใจอกบุ๋ม จมูกบาน
ฟังเสียงปอด มักได้ยินเสียง fine หรือ medium crepitation
อาจได้ยิน เสียง wheeze
อาจมี pleuritic chest pain ซึ่งเป็นอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน
เหมือนถูกเข็มแทง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด (CBC) ที่มากกว่า 15,000 / ลบ.มม. ร่วมกับ
จำนวน polymorphonuclear สูงอาจช่วยบ่งชี้ว่าสาเหตุของปอดบวม
การตรวจ acute phase reactants
ภาพรังสีทรวงอก
การเพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือด (hemoculture) ควรทำเฉพาะ ในรายที่มีความ
เสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia) เช่น มีไข้สูง อาการรุนแรง
มีภาวะแทรกซ้อนของปอดบวม
การเพาะเชื้อแบคทีเรียจาก nasopharyngeal secretion ไม่ควร ทำทุกราย เนื่องจากไม่ช่วยในการวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของปอดบวม
การเก็บเสมหะส่งตรวจ
การย้อมสีแกรมและเพาะเชื้อจาก pleural fluid
การตรวจหา PCR ในเลือด น้ำในเยื่อหุ้มปอดและสิ่งคัดหลั่งต่างๆ
การตรวจหาเชื้อ atypical bacteria
การตรวจหา viral antigen โดยใช้ชุดทดสอบ rapid test
การตรวจ viral PCR จาก nasopharyngeal secretion
การทดสอบทูเบอร์คูลิน (tuberculin test)
การรักษา
ให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีมีอาการเขียว หายใจเร็ว หอบชายโครง
บุ๋ม กระวนกระวาย ซึม
ผู้ป่วยที่ SpO2 น้อยกว่าร้อยละ 92 ในอากาศ ธรรมดาควรได้รับ
ออกซิเจนทาง nasal cannula, head box, หรือ face mask
ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ หรือให้น้ำผ่านทาง สายให้อาหารทางจมูก
ส่วนผู้ป่วยที่หอบมาก ท้องอืด กินอาหารไม่ได้ อาเจียน หรือมี
อาการรุนแรง ควรพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและติดตาม
ระดับ อิเล็กโทรไลต์ในเลือด
ให้ยาพ่นขยายหลอดลมในรายที่ฟังปอดได้ยินเสียง wheeze
หรือ rhonchi
การทำกายภาพบำบัดทรวงอก (chest physical therapy)
ได้แก่ การจัดท่าระบายเสมหะและเคาะปอด
Zanamivir เลือกใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยา oseltamivir
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ
น้ำหรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด
ฝีในปอด
การป้องกัน
ควรได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อแบคทีเรียก่อโรคในระบบหายใจ
ได้แก่ conjugated pneumococcal vaccine, Hib vaccine
และวัคซีนป้องกันโรค ไอกรน
เด็กอายุตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป ควรได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี
น้ำในเยื่อหุ้มปอดจากการติดเชื้อ (Parapneumonic effusion)
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เช่น Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pyogenes, Mycoplasma pneumoniae เป็นต้น
ถ้าเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ในโรงพยาบาลอาจเป็นกลุ่ม gram negative
นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากไวรัส, mycobacteria หรือเชื้อราได้
ระยะที่ 1 exudative stage มีการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด
ทำให้เกิดน้ำใส มีปริมาณเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย
ระยะที่ 2 fibrinopurulent stage มี fibrin สะสมในเยื่อหุ้มปอด ทำให้เกิด
ผนังกั้นน้ำเป็นส่วนๆ น้ำมีเม็ดเลือดขาวมากขึ้น และมีความหนืดมากขึ้น
กลายเป็นหนอง
ระยะที่ 3 organisational stage มี fibroblast มาสะสมที่เยื่อหุ้มปอด และ
ภายในน้ำทำให้เยื่อหุ้มปอดหนาตัวขึ้น ไม่ยืดหยุ่น ปอดไม่สามารถขยายตัวได้
ลักษณะทางคลินิก
มีการติดเชื้อที่ปอดนำมาก่อน มีไข้ ไอ หอบเหนื่อย ถ้ามีน้ำใน
เยื่อหุ้มปอดปริมาณมากอาจทำให้เจ็บหน้าอกขณะหายใจเข้าลึกๆ
แน่นหน้าอก นอนราบไม่ได้ หายใจเร็ว หอบเหนื่อย
มีน้ำในเยื่อหุ้มปอดเล็กน้อยอาจได้ยิน เสียง pleural rub เมื่อน้ำมีปริมาณ
มากขึ้นจะได้ยินเสียงหายใจเข้าลดลง tactile และ vocal fremitus ลดลง
เคาะทึบทรวงอกโป่งนูนหลอดลมและหัวใจถูกดันไป ด้านตรงข้าม
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray)
อัลตราซาวด์ทรวงอก (chest ultrasonograpy)
เอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก
การเพาะเชื้อในเลือด (blood culture)
การย้อมสีแกรม (Gram stain)
การวิเคราะห์น้ำในเยื่อหุ้มปอด
การตรวจทาง serology
การรักษา
ให้ออกซิเจน หากมีอาการหอบเหนื่อยหรือ SpO2 น้อยกว่า 92%
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหากมีภาวะขาดน้ำหรือกินได้น้อย
หลีกเลี่ยงการทำกายภาพบำบัดทรวงอกในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการ
หอบ เหนื่อยหรือมี empyema thoracis
สามารถกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว ร่างกาย เช่น นั่งหรือเดินเมื่อ
อาการหอบเหนื่อยดีขึ้นแล้วเพื่อให้หายใจได้ สะดวกขึ้น
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับยาต้านจุลชีพเข้าหลอดเลือดดำที่ครอบคลุม
เชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ Streptococcus pneumoniae และ
Staphylococcus aureus
การเจาะระบายน้ำในเยื่อหุ้มปอด หากอัลตร้าซาวด์ทรวงอกมากกว่า
10 มิลลิเมตร และได้รับการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพที่เหมาะสมนานกว่า
48-72 ชั่วโมง แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น
การใส่ท่อระบายน้ำในเยื่อหุ้มปอด มีระดับน้ำในภาพถ่ายรังสีทรวงอกท่า
lateral decubitus หรือ อัลตร้าซาวด์ทรวงอกมากกว่า 10 มิลลิเมตร
การใส่ยาละลายไฟบริน (fibrinolytic agent) ในเยื่อหุ้มปอด
การผ่าตัด
โรคหอบหืดในเด็ก (Asthma)
เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคหืด
มีภาวะการอุดกั้นของหลอดลม
ภาวะการอุดกั้นของหลอดลมดังกล่าวอาจจะหายไปได้
หรือดีขึ้นเอง หรือหลังจากได้รับการ รักษา
ได้วินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุของการอุดกั้นของทาง
เดินระบบหายใจอื่นๆ
การวินิจฉัยโรคหืดในเด็ก
ประวัติ มีอาการไอ หอบ เหนื่อย แน่นหน้าอก หรือหายใจ
มีเสียงวี้ด (wheeze) เป็นซํ้าหลาย ๆ ครั้ง เกิดขึ้นในเวลา
กลางคืนหรือเช้าตรู่
การตรวจร่างกาย ไอ เหนื่อยหอบ หายใจลําบาก หายใจมีเสียง
วี้ด (wheeze) โดยเฉพาะอย่างยิ่งตอน หายใจเข้าหรือหายใจ
ออกแรง ๆ ,หน้าอกโป่ง ถ้าเป็นเรื้อรังมานาน ,มีอาการแสดงของ
โรคภูมิแพ้อื่นๆ
การตรวจภาพรังสีทางทรวงอก
การวัดสมรรถภาพการทํางานของปอด
การตรวจเพื่อหาภาวะภูมิแพ้ เช่น การตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนัง
การตรวจความไวของหลอดลมต่อ methacholine
การรักษา
ให้ออกซิเจน
ให้ยาขยายหลอดลม
รักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอดอักเสบ ปอดแฟบ
การควบคุมสิ่งกระตุ้นให้เกิดการแพ้
ให้ยาเพื่อรักษาภาวะหลอดลมหดเกร็ง
กายภาพบำบัดทรวงอก เช่น การฝึกการหายใจ
การไออย่างมีประสิทธิภาพ
เสียงหวีด (Wheeze)
สาเหตุ
โรคหืด (asthma) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของเสียงหวีด
ในเด็ก อย่างไรก็ตามเสียงหวีด สามารถพบจากโรคหรือภาวะอื่นๆได้
การซักประวัติและตรวจร่างกาย
มักเกิดตามหลังการ ติดเชื้อไวรัส เช่น หลอดลมฝอยอักเสบ
การติดเชื้อ ทางเดินหายใจร่วมกับเสียงหวีด และโรคหืด
หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchiolitis)
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส เชื้อที่พบบ่อยที่สุด
คือ respiratory syncytial virus (RSV)
แทรกซ้อน อาทิ ภาวะหยุดหายใจ และหายใจล้มเหลว
อาการ
ไอ มีน้ำมูก
สัมผัสผู้ที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจ
หัวใจเต้นเร็ว หายใจลำบาก
grunting
cyanosis ,SpO2 ต่ำ
หยุดหายใจ
wheezing
การรักษา
การให้ออกซิเจน ควรพิจารณาให้ออกซิเจน เมื่อ SpO2< 95%
และหรือมีอาการหายใจ ลำบากโดยให้ออกซิเจนทาง nasal cannula,
face mask
การให้ยาพ่น
การดูดน้ำมูก ไม่ควรดูดน้ำมูกโดยการใส่สายดูดลึกเกินไป และดูด
น้ำมูกตามความจำเป็น
ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรก
การหยุดหายใจ
ภาวะหายใจล้มเหลว
Syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone (SIADH)
ภาวะปอดแฟบ
ภาวะติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน
การป้องกัน
ก่อนและหลังการสัมผัสผู้ป่วย การสัมผัสสิ่งของของ
ผู้ป่วยและภายหลังการ ถอดถุงมือ ควรล้างมือ
ด้วย alcohol-base hand sanitizer
หลีกเลี่ยงการสัมผัสควันบุหรี่ ส่งเสริมให้เด็กดื่ม
นมแม่อย่างน้อย 6 เดือน
เสียงหวีดที่เกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัส (Viral induced wheeze)
สาเหตุ
Intraluminal airway obstruction การเกิดการอุดกั้นของทาง
เดินหายใจขนาดเล็ก จากเสมหะและสารคัดหลั่งของทางเดินหายใจ
Intramural airway obstruction เกิดจากการบวมของเยื่อบุทาง
เดินหายใจ เมื่อมีการติดเชื้อโดยเฉพาะเชื้อไวรัส ทำให้เซลล์มีปฏิกิริยา
อักเสบ
Bronchospasm การติดเชื้อบางชนิดกระตุ้นให้เกิดการหดเกร็งของ
กล้ามเนื้อหลอดลม
แนวทางการรักษาผู้ป่วย viral induced wheezeระยะเฉียบพลัน
พิจารณารับไว้ในโรพยาบาล เมื่ออาการหรืออาการแสดงที่รุนแรง ได้แก่ ภาวะซึม, พูด
เป็นคำๆ, ระดับออกซิเจนแรกรับต่ำกว่าร้อยละ 92 หรือ ฟังเสียงปอดได้เบา หรือไม่ได้ยิน
แนะนำให้ออกซิเจน เพื่อรักษาระดับออกซิเจนให้ได้ ร้อยละ 95 ขึ้นไป
ยาขยายหลอดลม
สเตียรอยด์ ให้เฉพาะรายที่ต้องนอนโรงพยาบาล
การส่งเสริมประสิทธิภาพการหายใจในเด็ก : การทำกายภาพบำบัดทรวงอก
การจัดท่าเพื่ออาศัยแรงโน้มถ่วงของโลก
การเคาะ ใช้อุ้งมือ ไม่ควรใช้ฝ่ามือ ควรทำมือให้เป็นลักษณะคุ้ม
ชิดกัน ที่เรียกว่า Cupped Hand
ใช้ผ้ารองบนส่วนที่จะเคาะ
การเคาะแต่ละท่าควรใช้เวลาโดยเฉลี่ยประมาณ 1-3 นาที
ขณะเคาะหากเด็กไอ ควรใช้การสั่นสะเทือนช่วย ในระหว่างที่กำลังไอ
ฝึกได้โดยให้เด็กหายใจเข้าเต็มที่ช้า ๆ กลั้นไว้สักครู่ และไอออกมา
โดยเร็วและแรง
ควรทำการระบายเสมหะ ก่อนมื้อนมหรืออาหาร หรือขณะท้องว่าง
หรืออย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังอาหาร เพื่อป้องกันการสำลักและอาเจียน
การจัดท่าเคาะปอด
ท่าที่ 1 ปอดกลีบซ้ายบนส่วนยอด จัดให้เด็กอยู่ในท่านั่งเอนตัวมา
ข้างหลังประมาณ 30°เคาะบริเวณด้านบน เหนือทรวงอกด้านซ้าย
ระหว่างกระดูกไหปลาร้าและกระดูกสะบัก
ท่าที่ 2 ปอดกลีบซ้ายบนด้านหลัง จัดท่าให้เด็กนั่งคร่อมตัวมาทาง
ด้านหน้าเล็กน้อย (30°) บนแขนของผู้ให้การบำบัด เคาะบริเวณด้าน
หลังตอนบนเหนือกระดูกสะบัก ระหว่างกระดูกต้นคอและหัวไหล่
ท่าที่ 3 ปอดกลีบซ้ายบนด้านหน้า จัดท่านอนหงายราบ เคาะบริเวณ
เหนือราวนมต่ำจากกระดูกไหปลาร้าเล็กน้อย
ท่าที่ 4 ปอดกลีบซ้ายส่วนกลาง จัดท่าให้ศีรษะต่ำลงประมาณ 15°
และตะแคงด้านซ้ายขึ้นมาจากแนวราบ และเคาะบริเวณราวนมด้านซ้าย
ท่าที่ 5 ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนชายปอดด้านหน้า จัดให้เด็กนอนตะแคง
กึ่งคว่ำหน้า ศีรษะต่ำ 30°ประคองทรวงอกบริเวณชายโครงด้านซ้ายหงาย
ขึ้นมา เล็กน้อยเคาะบริเวณเหนือชายโครงด้านข้างตอนหน้าต่ำจากราว
นมลงมาเล็กน้อย
ท่าที่ 6 ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนชายปอดด้านข้าง จัดท่าศีรษะต่ำ 30o
นอนตะแคงเกือบคว่ำเคาะบริเวณด้านข้างเหนือชายโครงระดับเดียวกับ
ท่าที่ 5 ใต้ต่อรักแร้ของเด็ก
ท่าที่ 7ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนหลัง จัดท่าศีรษะต่ำ 30°นอนคว่ำ
เคาะบริเวณด้านหลังต่ำจากกระดูกสะบักลงมาในระดับเดียวกับชาย
โครงด้านหน้า
การพยาบาลเด็กป่วยที่ได้รับออกซิเจน (Oxygen therapy)
การให้การรักษาด้วยออกซิเจนในโรงพยาบาล (Acute care setting)
ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องออกซิเจน (PaO2 ในเลือด < 60 มม.ปรอท หรือ SpO2 < 90% หรือทำรกที่มี PaO2 ในเลือด < 50 มม.ปรอท หรือ
SpO2 < 88% ขณะหายใจในอากาศธรรมดาหรือ room air)
ผู้ป่วยที่สงสัยว่าอำจมีภาวะพร่องออกซิเจนแบบเฉียบพลัน
ผู้ป่วยที่มีลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax)
ผู้ป่วยหลังการดมยาสลบ โดยให้ในระยะเวลาสั้นๆ
ภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียง
การให้ออกซิเจนที่มีควำมเข้มข้นสูง > 50% อาจทำให้เกิด absorptive
atelectasis, oxygen toxicity และลดการทำงานของ cilia และเม็ดเลือดขาวได้
ในผู้ป่วยที่มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งอยู่นานๆ การแก้ภาวะ hypoxemia อาจกด
การหายใจของ ผู้ป่วยได้
ในทำรกเกิดก่อนกำหนด ระดับ PaO2 ที่สูงกว่า 80 มม.ปรอท อำจทำให้เกิด
retinopathy of prematurity
ในทำรกที่เป็ น ductus-dependent heart lesion การเพิ่มระดับ PaO2 อาจ
ทำให้ ductus arteriosus ปิดได้
การให้ออกซิเจนต้องระมัดระวังในผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษกลุ่ม paraquat หรือเคย
ได้รับยาในกลุ่ม bleomycin
การประเมินและติดตามผู้ป่วย
ปรับปริมาณออกซิเจนให้เหมาะสมกับผู้ป่วยโดยติดตามอาการ
ทางคลินิกหรือใช้เครื่อง pulse oximeter ร่วมด้วย
กรณีเจ็บป่วยแบบเฉียบพลัน ควรให้ออกซิเจนเพื่อรักษาระดับค่ำ
ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด แดง (SpO2 ) ให้อยู่ระหว่าง
94%-98%
สำหรับผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังที่มีแนวโน้มจะเกิด hypercapnic
respiratory failure ค่ำ SpO2 ควรอยู่ระหว่าง 88%-92%
การให้การรักษาด้วยออกซิเจนที่บ้าน (Home oxygen therapy)
ข้อบ่งชี้
ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องออกซิเจน (SpO2 <90%
ขณะหายใจในอากาศธรรมดา) โดยไม่ได้มีสาเหตุ
จาก cyanotic heart disease
ในผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
ขณะพัก
การเตรียมผู้ป่วย
ควรประเมินผู้ป่วยก่อนกลับบ้านว่าควรได้รับปริมาณออกซิเจน
น้อยที่สุดเท่าใดจึงจะประหยัดและ เพียงพอสำหรับรักษาให้ระดับ
ออกซิเจนในเลือดของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
ติดตามวัดค่า SpO2 ด้วยเครื่อง pulse oximeter อย่างต่อเนื่องใน
ผู้ป่วยที่ให้ออกซิเจนทาง nasal cannula อย่างน้อย 6-12 ชั่วโมง/วัน
ควรให้ผู้ป่วยมีค่า SpO2 มากกว่าหรือเท่ากับ 92 % ตลอดเวลา โดยเฉพาะกลุ่มทำรกเกิดก่อนกำหนดควรรักษาระดับ SpO2 ที่ระหว่าง
92-94 %
การติดตามผู้ป่วย
ทีมบุคลากรทางการแพทย์ควรมีการติดตามประเมินผลหลัง
กลับบ้านโดยการเยี่ยมบ้านและการติดต่อทางโทรศัพท์
แพทย์ควรนัดผู้ป่วยกลับมาตรวจที่โรงพยาบาล
การลดออกซิเจน
เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น สามารถลดปริมาณการให้ออกซิเจนได้
โดยการติดตามระดับ SpO2 และอัตรา การเต้นของหัวใจ
ให้ระดับ SpO2 ≥ 92% ตลอดเวลา
