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急性膽結石, 體外震波碎石術 - Coggle Diagram

- - - - 1.檢視傷口周圍皮膚是否有感染現象，如發紅、腫脹、發熱、疼痛、或是出現像膿狀、臭味之滲出物
        2.將優碘倒至棉棒上，並擦拭引流管傷口周圍 5 公分 (由內向外圓形擦拭)
        3.等待 30-60 秒，再將無菌生理食鹽水倒至棉棒上，同上述方向擦拭引流管傷口周圍 5 公分 (由內向外圓形擦拭)
        4.取出 4x4 Y 型紗布覆蓋引流管傷口，手指抓住 Y紗兩邊角，勿觸摸紗布中間部分，以免造成感染，再用膠帶以井字形固定紗布，避免管路拉扯。
  - - - 1.每日予用棉花棒作鼻腔及口腔清潔護理。
        2.每日予更換固定位置，並旋轉胃管，改變食物出口位置，預防潰瘍(壓傷)的產生。
        3.給予適當的保護性約束及固定，以預防自拔管路或滑脫。
  - - - 1.將布單(或看護墊)放置於病人臀部下後戴上清潔手套
        2.一手拿沖洗壺，在會陰或陰莖上方位置，由上向下慢慢將水倒出，另一手拿大棉花棒由上往下、由內而外清洗會陰或陰莖。切記勿來回擦洗，以免造成感染
        3.以畫園圈方式由尿道口往尿管擦拭，清潔至距導尿管口端約5公分處；每次使用一枝棉枝且棉枝不可來擦拭。
        4.沖洗與消毒過程中，須檢查有沒有任何結痂或不正常引流物或分泌物。
        5.去除原有的固定紙膠後，將導尿管以透氣膠帶以井字形貼法固定在大腿內側(女性)或下腹部(男性)，每天須更換黏貼部位，防止長期黏貼或導管壓迫，造成皮膚損傷。
- - - - 藉由電腦斷層的檢查來確定位置
        及測量大小，對周圍組織的侵犯程度亦能提供重要的訊息。
        
        檢查前注意事項:
        1.由醫師開立申請單，並向病患及家屬解釋檢查的目的。
        2.請你填寫一張「放射線部X光檢查使用靜脈注射對比劑同意書」，在這張同意書上列出了與你自身的檢查安全有密切相關的事項，所以請你一定要仔細閱讀後填寫，以確定你是否了解和願意接受檢查。
        3.腹部檢查者請於檢查前禁食6小時為宜，原本正在服用的藥物請繼續使用，降血糖藥除外，小於1歲患者只需在檢查前2－3小時禁食即可。
        4.檢查依部位不同約需30分鐘至3小時，為避免延誤你的寶貴時間，請您務必依照預定時間準時報到。
        5.虛弱患者，檢查當天務必請家屬或朋友陪同前來。
        6.此項檢查由放射部醫師視檢查部位及病情需要，決定是否靜脈注射對比劑及口服對比劑以幫助診斷。
        
        檢查過程:
        1.檢查當日攜帶檢查單及同意書至櫃檯報到，報到後如需注射顯影劑，會請你先至注射室，由護理人員先為你在前臂靜脈打上一個靜脈留置軟針，暫時固定於手臂上。如不需注射顯影劑者，便可直接至檢查室外等待檢查。
        2.若是做腹部或骨盆腔檢查者，工作人員會讓你先喝對比劑藥水600cc，1小時後再喝600cc，請您保留紙杯請勿丟棄，因上檢查台前需再喝300cc。檢查加喝要時間約需3小時，請你耐心等候。主要目的為使顯影劑能完全到達整個檢查部位，使影像更清楚。
        3.進入檢查室，工作人員會請你平躺於檢查臺上，此時請你維持姿勢不動，以免照射部位移位而影響診斷品質。檢查開始會請你吸氣、閉氣，是為了使影像清楚，請你配合。
        4.初階段掃描後，如需注射對比劑，醫師會為你注射對比劑後再做一次掃描即告結束。在注射對比劑時你會覺得血管有些微脹脹的感覺，是正常反應，這種感覺約3－5分鐘後自然消失。但如你有任何疼痛或不適，請你立即告知工作人員，我們會迅速為你處理。
        
        檢查後注意事項:
        1.沒有注射對比劑者，檢查完可立即回家。
        2.注射對比劑者，檢查完後請你在候診室椅子休息20分鐘後，沒有不舒服，再至注射室拔針離開。
        3.建議你注射完對比劑後至少額外補充1500ml之水份（開水、飲料、果汁、茶、湯只要是您喜歡喝的都可以），因為顯影劑是從腎臟代謝隨著尿液排出。所以多補充水份、多解尿可以加速藥物排出。
        4.電腦斷層掃瞄雖然是以X光照射，但並不會殘留在體內形成輻射源。
        5.請你於一週後自行掛門診看報告。
        6.檢查後即可進行一般日常活動及進食。
    - - 鑑別黃疸及膽道疾病的原因，也可以存放引流管引流膽汁改善阻塞性黃疸的症狀。
        
        檢查前注意事項:
        1.由臨床醫師開立申請單，向家屬及病患解釋檢查目的、過程、及可能發生的危險性及併發症。
        2.抽血檢驗你的凝血功能是否正常。
        3.填寫檢查同意書。
        4.檢查前至少空腹4－6小時，早上檢查者，前一天晚上12點後開始禁食，下午檢查者，早餐後開始禁食。
        5.病房護理人員會為你打上點滴靜脈注射。
        6.當天會以病床送至中正2樓放射線部做檢查。
        
        檢查過程:
        1.會請您平躺於檢查台上。
        2.醫師為你消毒手術部位，並蓋上無菌治療單。
        3.醫師會視情況給予止痛劑使用，降低疼痛。
        4.在X光透視下由醫師在您的體外以穿刺針直接穿刺肝臟，再將引流管放置於膽道內，使膽汁流出體外。
        5.醫師會為你將引流管用縫線做適當固定再覆蓋上紗布後檢查結束。
        6.我們會通知勤務中心人員送您回病房。
        
        檢查後注意事項:
        1.最好有家人陪伴。
        2.病房護理人員每15分鐘會為你量一次血壓量1小時，後改每30分鐘量一次血壓量2小時。
        3.引流管傷口應保持乾燥，如有膽汁或血液由傷口滲出，應立即告訴醫護人員。
        4.請你用別針將引流袋固定於上衣口袋，不可以固定在床上或床欄，以免因翻身或下床時不注意拉扯出引流管。
        5.回家後自我照顧：
        (1)每天用生理食鹽水沖洗引流管二次，維持通暢。
        (2)當有發燒、寒顫或引流管堵塞、外滑或滑脫等情形時應儘速就醫。
        (3)術後數天，可能有少許血水由引流管流出又有血液流出，之後膽汁會逐漸變為正常金黃色無渣。若突然有大量鮮血流出，或膽汁正常後又有血液流出，則請儘速送醫處理。
    - - WBC、ALT、AST、LDH、鹼性磷酸酶↑；血清膽紅素和尿膽素原↑
        
        WBC:12400、ALT:45Mu/ml、AST:55Mu/ml、
        LDH:220IU/L、膽紅素:25mg/dl、鹼性磷酸酶:110IU/L
        
        WBC↑
        
        給予抗生素治療
        
        ALT、AST↑
        
        處置:正常作息，減少油脂食物攝取，定期追蹤肝功能。
        
        LDH↑
        
        處置:減少熱量攝取，增加運動量。
        
        膽紅素↑
        
        處置:少吃油膩食物。
        
        鹼性磷酸酶↑
        
        處置:不飲酒、不抽菸，減少油脂食物的攝取。
  - - - 用於有阻塞性黃疸，但原因不明、懷疑膽道內有結石、肝膽或胰臟有腫瘤時，也可用於引流膽汁。
        
        檢查前注意事項:
        1.病房須替病患換上無金屬釦子的衣物如手術衣；女性應除去胸罩；並替病人放置留置針。
        2.病歷上應具凝血時間（PT、PTT）、血小板之檢查數據。
        3.移除假牙和身上所有金屬性物質，並且詢問身上有無裝置心律調節器。
        4.若病人要接受無痛鏡檢，請病人或者家屬在檢查前一天去接受麻醉諮詢，若病人或者家屬接受麻醉風險，請病人或者家屬填麻醉同意書及自費同意書，約四千元。
        5.檢查前一天午夜開始禁食。
        6.檢查當天，一定要有家屬在旁，以便檢查當中有任何問題，可隨時跟家屬溝通。
        
        檢查過程:
        1.檢查當天降血糖藥暫停，降高血壓藥仍可使用。
        2.在檢查室，技術員會在您口中進行局部喉嚨麻醉噴藥和視情況注射胃腸平滑肌鬆弛劑、止痛劑及鎮靜麻醉劑。是否可接受靜脈鎮靜藥物注射，視實際的身體狀況，由醫師決定。接受鎮靜麻醉藥物注射者，在檢查結束後應該有家人陪伴，避免發生跌倒危險。
        3.內視鏡護理人員會請您於檢查床上趴睡或左側躺，面向左側，嘴巴咬著一個塑膠製作的咬口器，以避免弄傷您的牙齒、咬壞膽胰鏡管子及方便膽胰鏡置入。請您先練習幾次緩慢的深呼吸，如果鼻塞的話，可以改為嘴巴深呼吸。檢查初期時醫師會請您吞口水，藉著吞嚥動作，以利膽胰鏡管子進入食道。待喉嚨麻醉後，即開始檢查，當內視鏡置入您口中，請配合醫師指示做吞嚥動作。
        4.過程中可能會有作嘔反應，請儘量放鬆及作深呼吸，若有不適，醫護人員會在旁協助處理。檢查所需時間視實際情形而定，一般約20～60分。檢查中請您放輕鬆，記得不要吞口水，讓口水從嘴角自然流出，以減少嗆到、咳嗽。
        5.檢查中可能會請您依照醫師指示更換姿勢。
        
        檢查後注意事項:
        1.檢查後不可馬上進食，檢查完意識清醒後，請詢問病房護師是否可進食。如果可以進食，先喝少許的水，如果沒有嗆到或其他不適，才可以吃東西。
        2.如果有施行華特氏壺腹乳頭切開或氣球擴張術時可能需暫時禁食數小時至沒有出血現象時才能再進食。醫師會視病人情況，以靜脈點滴補充營養及水分。
        3.檢查後喉嚨可能會有一點點不舒服的感覺，約2-3天症狀會慢慢消失。
        4.如果有發生持續嚴重腹痛、腹部持續異常脹大、嘔吐、發燒、吞嚥困難、嚴重喉嚨痛、解黑便或血便、持續意識不清的情況，請告知病房護師或值班醫師，將視情況給於必要之處置及治療。
  - - - 檢查前注意事項:
        1.醫師、護士會向您解說檢查目的。
        2.檢查前須禁食（包括水、藥物）6-8小時，安排上午檢查者，請勿吃早餐；安排下午檢查者，當日早晨6點以前可進食，6 點以後請勿進食，以減少腸胃道氣體，並使膽囊適度擴張，以利檢查。
        3.受檢者宜穿著寬鬆服裝，以方便檢查。
        4.腸胃道之氣體及鋇劑會阻礙音波之前進，因此會將超音波檢查排在任何鋇劑檢查之前或在接受腸胃道鋇劑攝影後2天後再做超音波檢查。
        5.如有糖尿病不堪空腹太久之受檢者，請先告醫師或護士。
        6.骨盆腔器官之檢查，會請您多喝開水使膀胱脹滿，以使骨盆腔內器官在超音波檢查對照下變為明顯。
        
        檢查過程:
        1.平躺檢查台上。
        2.鬆開衣物，露出腹部。
        3.醫師在腹部塗抹水性油質，以利檢查。
        4.醫師以操作板在病人腹部滑動檢查。
        5.檢查過程無疼痛感，約10~20分鐘可完成。
        6.原則上保持仰臥姿勢，需要時依醫師指示調整位置，按指示作吸氣，閉氣動作，放鬆勿緊張緊張
        
        檢查後注意事項:
        1.可立刻進食，原禁食者例外。
        2.清潔腹部。
- - - - 採低脂飲食，以減輕膽囊刺激
      - 避免食用蛋、油炸食物、乳酪、產氣蔬菜、咖啡、茶及酒精
    - - cholestyramine
        
        可與膽鹽形成不溶性化合物，由腸道排出，以減少體內過多膽鹽
      - ursodeoxycholic acid
        
        可溶解膽結石
      - chenodiol
        
        促膽固醇溶解於膽汁中，減少膽結石形成
        
        促膽汁排出
      - 止痛劑
        
        可用Demerol減輕膽道痙攣，禁用Morphine，以免引起歐迪氏擴約肌痙攣
      - 抗痙攣劑
        
        pro-banthine可消除平滑肌痙攣
        
        也可於手術時預防腸胃痙攣
      - 止吐劑
        
        因病患會主訴噁心嘔吐，故用來治療噁心嘔吐
      - 抗生素
        
        控制感染
      - 膽鹽
        
        decholan、zanchol可促脂溶性維生素吸收
      - 補充脂溶性維生素A、D、E、K
    - - 膽囊切除後，仍有結石存留於膽管中，可直接經由T型管用金屬網將膽道中結石網住並移除
        
        術後注意事項:
        1.術後須禁食至排氣。
        2.傷口疼痛可告知護理人員給予必要的止痛針。
        3.手術後1星期即安排經T型管廔管攝影。
        4.引流管視引流量及病狀予以拔除。
        5.手術後約需住院7~8天，且於術後一週返回門診拆線。
        6.手術後6週於門診安排膽道鏡檢查予以拔除T型管。
    - - 術前準備
        (1)驗血及X光檢查
        (2)根據醫護人員的指示停止服食某些葯物，如抗凝血葯物
        (3)因要作全身麻醉，所以在接受治療前一晚的午夜十二時後開始禁食
        (4)經醫生解釋後，需簽署手術同意書
        
        輸尿管鏡碎石術
        
        病人需接受全身或半身脊椎麻醉。首先會將半硬式的輸尿管鏡經尿道、膀胱、輸尿管直達結石；再經輸尿管鏡，放入碎石儀器，擊碎結石。然後再用籃子或鉗子將碎石取出或讓其自然隨尿液排出。醫生會按個別病情需要，放入輸尿管導管。大多數病人可於休息數小時後出院。
        
        (1)多飲開水（每日約3-4公升，使排尿量達至每日2-3公升）和休息
        (2)在有需要時，可按指示服用止痛葯
        (3)按時覆診以安排術後檢查及拔除輸尿管導管
        (4)如有劇痛，持續的發熱，小便困難或發燒等情況，請即回急症室就診
        (5)有均衡的飲食習慣，多吃高纖維質食物，避免過量肉類。不吃太甜、太鹹和太肥膩的食物
        
        經皮穿刺腎鏡碎石術
        
        病人需接受全身麻醉。首先放入膀胱導管。在X光透視定位下，於腰背部經皮穿刺後，放入腎內窺鏡；碎石儀器經內窺鏡直達結石將之擊碎。然後用鉗子或籃子將碎石取出。手術後放入腎導管於背部作引流。
        
        (1)多喝開水（每日約3-4公升，使排尿量達至每日2-3公升）和休息
        (2)膀胱導管一般可於手術後第一天拔除
        (3)在正常情況下，腎導管可於手術後三至四天拔除
        (4)腎穿刺的傷口約於腎導管拔除後一星期自然癒合
        (5)如有需要，可按指示服用止痛葯
        (6)有均衡的飲食習慣，多吃高纖維質食物，避免過量肉類。不吃太甜，太鹹和太肥膩的食物
  - - - (1)術前除了少量的水及必要的藥物以外，病人被要求禁食四個小時以上。
        (2)由於淤積的膽汁常伴隨細菌孳長，為了減低感染的可能性，建議術前先給予抗生素。
        (3)大量的腹水及異常凝血功能必須事先矯正，以降低危險性及併發症。
        (4)手術前請您先至麻醉科門診完成麻醉前評估，填妥手術及麻醉同意書。
        (5)在住院時將會安排抽血檢查、胸部 X 光檢查及心電圖檢查。
        (6)評估有無對顯影劑過敏
        
        治療將在局部麻醉下進行。大約需要 45 分鐘到一個半小時，在超聲的指導下將一個穿刺針插入膽囊，在穿刺位點連續擴張，直到最後將一根
        軟導管插入膽囊，導管可以自我固定，或導管會被縫在皮膚上，並與一個袋子連接。
        
        常見併發症有：術後疼痛、引流管阻塞或滑脫。其他可能的併發症包含：腹內出血、氣胸或血胸，膽汁外漏、引流管斷裂，敗血症(甚至死亡)、肝動脈瘤，肝動靜脈瘻管。再者，對顯影劑過敏如休克、呼吸困難、黏膜水腫及死亡等。當引流術併發有出血不止現象時，可將引流管夾住，或用血管攝影加以栓塞術或外科手術開刀止血。
    - - 經傳統剖腹切開總膽管做膽道鏡探查取出結石，若有疑似腫瘤則同時做組織切片檢查。取出結石或探查結束後須放置T型管引流膽汁。
        
        術後注意事項:
        1.術後須禁食至排氣。
        2.傷口疼痛可告知護理人員給予必要的止痛針。
        3.手術後1星期即安排經T型管廔管攝影。
        4.引流管視引流量及病狀予以拔除。
        5.手術後約需住院7~8天，且於術後一週返回門診拆線。
        6.手術後6週於門診安排膽道鏡檢查予以拔除T型管。
        
        併發症:肺炎、術中術後出血、術後感染、腸胃道損傷、膽道腸胃道廔管、內膿瘍、腹膜炎、肝腎功能衰竭、多重器官衰竭、嚴重者可併發敗血症、休克甚至死亡。其他內科宿疾如：心臟病、腦中風、氣喘等亦可能在手術中或術後發生。
        處理方式:除適度的呼吸訓練、補充營養、抗生素之使用外必要時予以輸血、輸液、傷口引流、腹內膿瘍引流或再度手術，以控制廔管、出血甚至腹膜炎的進行，情況嚴重時得轉加護病房加強照護。
    - - 若總膽管下端狹窄不易解決時，可以考慮此種改道手術，亦即將總膽管截斷與十二指腸或空腸接通達到膽汁引流的效果。兩側肝內結石不易清除乾淨時亦可考慮總膽管空腸吻合術。
        
        併發症:1.肝損害加重
        2.吻合口裂開
        3.感染
        
        1.持續胃腸減壓，靜脈輸液，維持水電解質平衡，少量多次輸血及血漿，以促進吻合口愈合。
        2.應用抗生素預防感染。
    - - 手術前注意事項
        (1)手術前請您先至麻醉科門診完成麻醉前評估，填妥手術及麻醉同意書(2)在住院時將會安排抽血檢查、胸部 X 光檢查及心電圖檢查。(3)為了全身麻醉的安全，請您晚上 12 點以後不可以吃任何東西及喝水。(4)手術當天會請您更換手術衣、移除假牙及飾品，再打上點滴注射。(5)當工作人員到病房接您到手術室前，請再到洗手間解小便 1 次。
        
        腹腔鏡膽囊切除手術
        
        一種特製導管插進腹膜腔，再注入二氧化碳約 2~ 5 公升，達到一定壓力後再在您的腹部開 3 ~ 4個 1 ~ 2 公分的小洞，然後於腹腔鏡操作下，很仔細小心地取下膽囊。手術需時約 30 分 ~ 1.5 小時，簡單而安全。
        
        常見併發症者包括(1) 膽汁泄漏)；(2) 膽管阻塞；(3)殘存總膽管結石；(4) 傷口感染；(5) 肩部痠痛；(6) 肋骨軟骨炎；(7) 出血等。一般而言，這些發生的機率不高，約在 0 ~ 3 %，大都可以在醫護人員細心照護下治癒。
        
        (1)麻醉恢復後可採半坐臥式休息，使腹部放鬆，改善傷口疼痛；並多翻身及儘早下床活動，以利排氣；少數人術後有輕微肩痛及腹脹情形，是因手術中腹部注入二氧化碳，橫隔膜受到刺激所致，短期就會消失，不必擔心。
        (2)術後會暫時禁食，當醫護人員告知您可進食後，請先喝少許開水，若無腹脹、嘔吐情形，即可進食低脂軟質食物。
        (3)醫護人員會每天幫您進行傷口評估及換藥，約 6 ~ 7 天拆線，拆線前應保持敷料乾燥，不可弄濕，以免傷口感染。
        (4)請24小時內儘早下床活動，採漸進式每天至少4次，一次約走20分鐘，以預防下肢血塊栓塞。
        (5)多做深呼吸、擴胸運動，可每兩小時練習咳嗽並拍背15分鐘，以預防肺部合併症，如肺炎、肺部礦張不全。
        (6)少數病人依病情需要留置腹腔引流管引流血水，活動時請注意避免拉扯、反摺，以保持引流管通暢。引流管通常在出院前拔除，必要時可留置返家若或門診時，在醫師同意下。
        
        出院照顧事項
        (1)出院時護理師會教導您傷口換藥及有管路留置時照護注意事項，並依預約時間按時返院。
        (2)若腹部有引流管，請每天記錄引流量和顏色，正常顏色為淡紅或淡黃色且每天量少於 50 cc，若顏色改變或引流量大增時，請立即回醫院診治。
        (3)手術後初期的一、二個月，部分病人可能會無法忍受油脂類的食物 ( 吃了會腹脹、腹瀉等 ) ，所以建議您採低油、低膽固醇的飲食，之後，以你身體恢復情形，只要沒有腹脹或脂漏便 ( 腹瀉或馬桶上浮一層油 )，即可慢慢增加脂肪攝取量。
        (4)若有以下情形發生：發燒、劇烈腹痛、引流管滑脫、引流液呈鮮紅色、引流量減少或傷口有紅、腫、熱、痛或膿樣分泌物時，請儘速回醫院診治（非門診時間可到急診求治）。
        
        剖腹膽囊切除術
        
        須在右上腹或上腹部正中切開一長 10 ~ 15 公分的刀口進行膽囊摘除，術後易有傷口疼痛、傷痕不雅、住院天數長及術後復原緩慢等問題，除非您有特別禁忌症或腹部嚴重粘連的情形，醫師才會考慮採用傳統剖腹式膽囊切除或其它方式處理您的問題。
- - - - 墨菲氏徵象陽性:因吸氣時橫膈下降牽扯膽囊而停止吸氣。