Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์
โดยทั่วไประดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์และจะต่ำสุดในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ หลังจากนั้นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนกระทั่งอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจาก vascular tone ลดลง เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงทำให้เกิด low resistance ในระบบไหลเวียน
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูง
ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวอย่างน้อย 140 mmHg. หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัวอย่างน้อย 90 mmHg.
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะหรือบวม
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด
สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
(gestational hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์20 สัปดาห์โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ และความดันโลหิตกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(chronic/ preexisting hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษ
(preeclampsia)
กลุ่มอาการของความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงและภาวะความดันโลหิตสูงคงอยู่ไม่เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
สตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
แบ่งการดำเนินของโรคออกเป็น 2 ระยะ (two-stage disorders)
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ
เป็นระยะที่เกิดความผิดปกติที่รก ซึ่งมักเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์โดยการพัฒนาการตามปกติของรก
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ
รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารต่าง ๆ
ออกมาในกระแสเลือด
proinflammatory และ antiangiogenic factors ทำให้เซลล์บุโพรงหลอดเลือดบาดเจ็บ และขาดเลือด
อาการแสดงทางคลินิกที่สำคัญ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ภาวะมีโปรตีนในปัสสาวะ และอาการตามระบบต่าง ๆ
4.2.1 ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง
การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง การพบ
การพบโปรตีนในปัสสาวะ
อาการทางสมอง
เกล็ดเลือดต่ำ
การทำงานของไตผิดปกติ
การทำงานของตับผิดปกติ
อาการทางตา
ภาวะน้ำท่วมปอด
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ
ใช้วิธีตรวจวัดโดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก
กรณีที่ต้องการผลเร็วให้ใช้การตรวจ urine protein/creatinine ration แทน
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง
โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง รวมทั้งยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ร่วมในการประเมินเพื่อวินิจฉัย
4.2.2 ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก
(eclampsia)
ภาวะชักแบบ generalized convulsions หรือ grandmal seizures ที่มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุกภาวะชักนี้เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงจนถึงอาการรุนแรงมาก
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบไต
หากเกิดภาวะ hypovolemic shock และได้รับสารน้ำหรือเลือดทดแทนไม่ทันจะทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้ง่าย
ระบบหัวใจและปอด
ในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี plasma albumin ลดลงในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี plasma albumin ลดลง เสี่ยงต่อการเกิดน้ำท่วมปอด และสารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิตจะรั่วออกไปคั่งตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด
เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน
ระบบตับ
มีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน มี blood glucose ลดลง ในรายรุนแรงอาจพบมีตับแตก
ระบบประสาท
การที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย อาจทำให้เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ หรือเป็นก้อนใหญ่
ระบบการมองเห็น
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตาทำให้เกิด retinal edema เกิดอาการตาพร่ามัว
รกและมดลูก
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual ร่วมกับมี acute atherosis ทำให้หลอดเลือดตีบตัน
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป
การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดที่มีจำนวนทารกมาก
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ความผิดปกติทางสูติกรรม
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
อาการและอาการแสดงของ preeclampsia และ eclampsia
ภาวะ preeclampsia
อาการสำคัญของภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง
ปวดศีรษะส่วนหน้า
การมองเห็นผิดปกติ
ปวดใต้ชายโครงขวา
การตรวจพบทางห้องปฏิบัติการ
อาการแสดง
1.Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
2.น้ำท่วมปอด
3.Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
4.เลือดออกในสมอง
5.ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
อาการ
ภาวะไตวาย
การทำงานของตับผิดปกติ
เกล็ดเลือดต่ำ
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
HELLP syndrome
5.1 Hemolysis
การแตกหรือสลายของเม็ดเลือดแดง (LDH) > 600 IU/L
5.2 Elevated liver enzymes
การเพิ่มของเอนไซม์ตับserum AST สูงกว่า 70 หรือ ALT สูงกว่า 50 IU/L
5.3 Low platelet
เกล็ดเลือดต่ำ
ภาวะ Eclampsia
2.1 ระยะก่อนชัก
กระสับกระส่าย
ตามองนิ่งอยู่กับที่
ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึง
รูม่านตาขยาย
2.2 ระยะเริ่มแรกของอาการชัก
กล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า
และมุมปากกระตุก
ริมฝีปากเบี้ยว
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
2.3 ระยะชักเกร็ง
เกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย
ลำตัวเหยียด
ศีรษะหงายไปด้านหลัง
มือกำแน่น
ขาบิดเข้าด้านใน
อาจมีการหยุดหายใจ หน้าเขียว
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 15-10 วินาที
2.4 ระยะชักกระตุก
มีการกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 1-2 นาที
2.5 ระยะหมดสติ
เกิดภายหลังการชักกระตุก
นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง
อาจมีอาการเขียวเนื่องจากขาดออกซิเจน
ระยะนี้ใช้เวลาต่างกันไปในแต่ละราย
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
รกลอกตัวก่อนกำหนด
เลือดแข็งตัวผิดปกติ
หัวใจขาดเลือด
หัวใจล้มเหลว
ไตวายเฉียบพลัน
น้ำท่วมปอด
เลือดออกในสมอง
เลือดออกในตับจนมีการตายของเซลล์ตับ
เกล็ดเลือดต่ำ
การหลุดของเรตินา
หลอดเลืออุดตัน
อันตรายจากการชัก
ผลกระทบต่อทารก
ทารกโตช้าในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอดทารกแรกเกิดอาจมีรีเฟล็กซ์ และการหายใจไม่ดี่อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไปภายใน 3-4 วัน
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
1.1 ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
1.2 ประวัติอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia
การตรวจร่างกาย
2.1 การประเมินความดันโลหิต
2.2 การประเมินระดับรีเฟล็กซ์
2.3 การประเมินอาการบวม
2.4 ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
platelet count
liver function test
renal functiontest
cogulation profile
การตรวจพิเศษ
4.1 Angiotensin sensitivity test
โดยฉีดสาร angiotensin II เข้าทางหลอดเลือดดำ และวัดระดับความดันโลหิต ในสตรีที่มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
4.2 Roll over test
ทำเมื่ออายุครรภ์อยู่ระหว่าง 28-32 สัปดาห์ อยู่ในท่านอนตะแคงซ้าย 15 นาที จากนั้นให้เปลี่ยนมาอยู่ในท่านอนหงายนาน 1 นาที
4.3 Isometric exercise
ให้สตรีตั้งครรภ์เกร็งกล้ามเนื้อแขนหาก ความดันโลหิตสูงขึ้นภายหลังการทดสอบ แสดงว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ
4.4 Doppler velocimetry
ใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจการไหลเวียนเลือดของหลอดเลือดแดงในมดลูก
4.5 Specific blood testing
4.6 Mean arterial blood pressure
ถ้าพบว่ามีค่าเฉลี่ยมากกว่า 90 mmHg. แสดงว่าสตรีตั้งครรภ์รายนั้นมีความเสี่ยงสูง
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
การนอนพัก ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น เฝ้าระวัง การเกิด sever features และทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
การรักษา preeclampsia with severe features
การป้องกันการชัก ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์
การรักษา eclampsia
ควบคุมการชัก แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดในร่างกาย ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
1.1 ดูแลให้นอนพักบนเตียง ในท่านอนตะแคงซ้าย
1.2 ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
1.3 ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
1.4 เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดง
1.5 ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย และชั่งน้ำหนัก
1.6 ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
1.7 ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจ
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
2.1 ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
2.2 ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง
2.3 บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
2.4 ประเมินอาการนำก่อนการชัก
2.5 ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา
2.6 ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา เช่น hydralazine
2.7 ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย
2.8 ติดตามประเมินระดับ oxygen saturation
2.9 ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
2.10 ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
2.11 ประคับประคองด้านจิตใจ
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
3.1 ใส่ oral airway หรือ mouth gag
3.2 จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน
3.3 ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
3.4 ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
3.5 ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
3.6 บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
3.7 สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง
3.8 สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก
ระยะเวลาของการชัก
ระยะเวลาที่หยุดหายใจ
ระดับความรู้สึกตัว
พฤติกรรมของสตรีตั้งครรภ์หลังอาการชัก
3.9 รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก และดูแลให้ได้รับยาระงับการชักตามแผนการรักษา
3.10 ให้งดอาหารและน้ำตามแผนการรักษา
3.11 จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นให้เกิดการชัก
3.12 ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ การหดรัดตัวของมดลูก ความก้าวหน้าของการคลอด และการแตกของถุงน้ำคร่ำ หลังการชัก
3.13 เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์
3.14 ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด
3.15 ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
3.16 ดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งอาจมีภาวะขาดออกซิเจน คลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรกเกิดน้อย