ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)

ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่รุนแรง พบได้ 5-10 % ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด

ส่งผลให้เกิดอัตราทุพพลภาพ การเสียชีวิตของทั้งมารดาและทารกในครรภ์

เป็น 1 ใน 3 สาเหตุหลักของการตายของมารดาทั่วโลก

เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

เกิดผลกระทบระยะยาวของภาวะครรภ์เป็นพิษต่อสตรีคือเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

รกลอกตัวก่อนกำหนด

การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

เลือดออกในสมอง ตับและไตวาย

ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์

ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำ
กว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์

ต่ำสุดในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์

ค่อยๆ เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนกระทั่งอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์

การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจาก vascular tone ลดลง

ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงทำให้เกิด low resistance ในระบบไหลเวียน

อิริยาบถขณะวัดความดันมีผลต่อความดันโลหิต ขณะนั่งความดันจะสูงสุด และต่ำสุดเมื่อนอนตะแคง

ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)

ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg. หรือ

หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่างน้อย 90 mmHg. หรือ

ทั้งสองค่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ภายหลังการพัก

ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์
(Pregnancy Induced Hypertension: PIH)

ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์

อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ และ/หรือมีอาการบวม

Gestational hypertension, preeclampsia และ eclampsia

ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด
(postpartum hypertension)

สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation) แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก

อาจเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังในอนาคต

ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
(gestational hypertension)

Dx. ระหว่าง preg. หลัง GA 20 wk.

ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือ<300 mg. ใน urine 24 hr.

BP กลับสู่ระดับปกติใน 12 wk. หลังคลอด

ร้อยละ 50 จะพัฒนาไปเป็นภาวะครรภ์เป็นพิษ

ไม่มีการแสดงอาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ และความดันโลหิตกลับสูงปกติใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
อาจถูกจัดกลุ่มเป็นภาวะความดันโลหิตสูงชั่วคราว (transient hypertension)

ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(chronic/ preexisting hypertension)

ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์

หรือวินิจฉัยได้ก่อนGA 20 wk.

โดยที่ BP สูง จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases

หากวินิจฉัยความดันโลหิตสูงได้ครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด

ครรภ์เป็นพิษ หรือครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)

พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลัง GA 20 wk. ร่วมกับมี alb.ในปัสสาวะอย่างน้อย 300 mg. ใน urine 24 hr.

BP สูงคงอยู่ไม่เกิน 12 wk.หลังคลอด

กรณีตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะตามเกณฑ์ท ใช้เกณฑ์การตรวจพบ ความดันโลหิตสูงร่วมกับเกณฑ์การทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญ (end-organ dysfunction) อย่างน้อย 1 อย่าง

ครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)

ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วย โดยหาสาเหตุของการชักไม่ได้

ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on chronic hypertension)

มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน

มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ไม่เคยมี alb.ในปัสสาวะก่อน GA 20 wk.
ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบ alb. ในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่

มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง มีโปรตีนในปัสสาวะอยู่เดิม
ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน
หรือ พบการทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญอย่างน้อย 1 อย่าง

พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

ระบบไต (renal system)

ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง และมีการทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต

เกิด glomerular capillary endotheliosis ทำให้ glomerular infiltration rate ลดลง

Urine out put ลดลง

ระดับ serum uric acid และ creatinine เพิ่มขึ้น

เกิดการซึมผ่านของโปรตีน albumin และ globulin ออกทางปัสสาวะ

เซลล์ร่างกายที่เสียโปรตีนจะมีความดันภายในเซลล์ (oncotic pressure) ลดลง

เกิดการคั่งของน้ำในเนื้อเยื่อ interstitial space และอาการบวมน้ำของอวัยวะต่าง ๆ

ภาวะนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด

หากเกิด hypovolemic shock และได้รับสารน้ำ หรือเลือดทดแทนไม่ทัน จะทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้ง่าย

ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)

ในครรภ์เป็นพิษรุนแรง plasma albumin ลดลง

เกิดจาก proteinuria และการรั่วของ capillaries

ทำให้ colloid osmotic pressure ลดลง

มีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำท่วมปอด

สารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิต จะรั่วออกไปคั่งตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ

ทำให้ intravascular volume ลดลง

เลือดมีความหนืดมากขึ้น ค่า hematocrit สูงขึ้น

หากมีการเสียเลือด จะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำได้เร็ว

การได้รับสารน้ำประมาณมากอย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอดได้ง่าย

ส่งผลให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) ได้

ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด
(hematologic and coagulation system)

เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน

ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นลดลง

อาจเกิดจากกลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน หรือเกล็ดเลือด
ไปจับตัวเกาะกลุ่มตามเยื่อบุหลอดเลือดที่ถูกทำลาย

อาจเกิด intravascular hemolysis มีการแตกและการทำลายเม็ดเลือดแดง

นำไปสู่ภาวะ hemoglobulonemia และ hyperbillirubinemia

เม็ดเลือดแดงเคลื่อนผ่านหลอดเลือดที่มีการหดเกร็ง และมีขนาดเล็กลง

ระบบตับ (hepatic system)

การเกิด generalized vasoconstriction

เกิด hepatic ischemia และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์ AST หรือ SGOT และ ALT หรือ SGPT สูงขึ้น

อาจมีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ (Disseminated Intravascular Coagulopathy: DIC) ร่วมด้วย

อาจพบ periportal hemorrhagic necrosis หรือ subcapsular hepatic necrosis หรือ hematoma

ในรายรุนแรงอาจพบมีตับแตก (hepatic rupture) ได้

มีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน มี blood glucose ลดลง

ระบบประสาท (neurological system)

จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย

ผลจาก vasospasm ทำให้เกิด cortical brain spasm และเกิด cerebral ischemia

อาจพบอาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
มี hyperreflexia หรือมีอาการชักเกร็ง-ชักกระตุก (seizure)

อาจเกิด vasogenic edema และ coma ได้

เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย

มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ หรือเป็นก้อนใหญ่

ให้มี cerebral edema

ระบบการมองเห็น (visual system)

retinal arteriolar vasospasm ทำให้เกิด retinal edema ตาพร่ามัว การมองเห็นผิดปกติ

อาจทำให้เกิดการหลุดของจกตา

ในบางรายที่มีพยาธิสภาพของสมองส่วนท้าย occipital lobe อาจทำให้เกิดอาการตาบอดได้

รก และมดลูก (placenta and uterus)

จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual และมี acute atherosis

ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณ uteroplacental perfusion ลดลง

มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือด ทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก

การทำหน้าที่ของรกเสื่อมลง เกิดภาวะ UPI ทำให้เกิดภาวะ fetal growth restriction (FGA)

กรณีทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอจะทำให้เกิด fetal acidosis, mental retardation หรือ death ได้

อาจเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด จาก placental ischemia และ infarction

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

Nulliparity

ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน

ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี

สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว

BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน

Multiple pregnancy จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่า Twin pregnancy

HX. ครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์

เฉพาะมารดา พี่สาว น้องสาว เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้น

ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง

ความผิดปกติทางสูติกรรม

Malnutrition : ขาดวิตามินซี วิตามินอี ขาดแคลเซียม