Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่รุนแรง พบได้ 5-10 % ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด
ส่งผลให้เกิดอัตราทุพพลภาพ การเสียชีวิตของทั้งมารดาและทารกในครรภ์
เป็น 1 ใน 3 สาเหตุหลักของการตายของมารดาทั่วโลก
เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
รกลอกตัวก่อนกำหนด
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
เลือดออกในสมอง ตับและไตวาย
เกิดผลกระทบระยะยาวของภาวะครรภ์เป็นพิษต่อสตรีคือเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำ
กว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์
ต่ำสุดในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
ค่อยๆ เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนกระทั่งอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจาก vascular tone ลดลง
ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงทำให้เกิด low resistance ในระบบไหลเวียน
อิริยาบถขณะวัดความดันมีผลต่อความดันโลหิต ขณะนั่งความดันจะสูงสุด และต่ำสุดเมื่อนอนตะแคง
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg. หรือ
หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่างน้อย 90 mmHg. หรือ
ทั้งสองค่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ภายหลังการพัก
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์
(Pregnancy Induced Hypertension: PIH)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ และ/หรือมีอาการบวม
Gestational hypertension, preeclampsia และ eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด
(postpartum hypertension)
สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation) แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก
อาจเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังในอนาคต
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
(gestational hypertension)
Dx. ระหว่าง preg. หลัง GA 20 wk.
ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือ<300 mg. ใน urine 24 hr.
BP กลับสู่ระดับปกติใน 12 wk. หลังคลอด
ร้อยละ 50 จะพัฒนาไปเป็นภาวะครรภ์เป็นพิษ
ไม่มีการแสดงอาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ และความดันโลหิตกลับสูงปกติใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
อาจถูกจัดกลุ่มเป็นภาวะความดันโลหิตสูงชั่วคราว (transient hypertension)
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(chronic/ preexisting hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์
หรือวินิจฉัยได้ก่อนGA 20 wk.
โดยที่ BP สูง จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases
หากวินิจฉัยความดันโลหิตสูงได้ครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษ หรือครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลัง GA 20 wk. ร่วมกับมี alb.ในปัสสาวะอย่างน้อย 300 mg. ใน urine 24 hr.
BP สูงคงอยู่ไม่เกิน 12 wk.หลังคลอด
กรณีตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะตามเกณฑ์ท ใช้เกณฑ์การตรวจพบ ความดันโลหิตสูงร่วมกับเกณฑ์การทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญ (end-organ dysfunction) อย่างน้อย 1 อย่าง
ครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วย โดยหาสาเหตุของการชักไม่ได้
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ไม่เคยมี alb.ในปัสสาวะก่อน GA 20 wk.
ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบ alb. ในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่
มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง มีโปรตีนในปัสสาวะอยู่เดิม
ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน
หรือ พบการทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญอย่างน้อย 1 อย่าง
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบไต (renal system)
ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง และมีการทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต
เกิด glomerular capillary endotheliosis ทำให้ glomerular infiltration rate ลดลง
Urine out put ลดลง
ระดับ serum uric acid และ creatinine เพิ่มขึ้น
เกิดการซึมผ่านของโปรตีน albumin และ globulin ออกทางปัสสาวะ
เซลล์ร่างกายที่เสียโปรตีนจะมีความดันภายในเซลล์ (oncotic pressure) ลดลง
เกิดการคั่งของน้ำในเนื้อเยื่อ interstitial space และอาการบวมน้ำของอวัยวะต่าง ๆ
ภาวะนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด
หากเกิด hypovolemic shock และได้รับสารน้ำ หรือเลือดทดแทนไม่ทัน จะทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้ง่าย
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)
ในครรภ์เป็นพิษรุนแรง plasma albumin ลดลง
เกิดจาก proteinuria และการรั่วของ capillaries
ทำให้ colloid osmotic pressure ลดลง
มีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำท่วมปอด
สารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิต จะรั่วออกไปคั่งตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ
ทำให้ intravascular volume ลดลง
เลือดมีความหนืดมากขึ้น ค่า hematocrit สูงขึ้น
หากมีการเสียเลือด จะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำได้เร็ว
การได้รับสารน้ำประมาณมากอย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอดได้ง่าย
ส่งผลให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) ได้
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด
(hematologic and coagulation system)
เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นลดลง
อาจเกิดจากกลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน หรือเกล็ดเลือด
ไปจับตัวเกาะกลุ่มตามเยื่อบุหลอดเลือดที่ถูกทำลาย
อาจเกิด intravascular hemolysis มีการแตกและการทำลายเม็ดเลือดแดง
เม็ดเลือดแดงเคลื่อนผ่านหลอดเลือดที่มีการหดเกร็ง และมีขนาดเล็กลง
นำไปสู่ภาวะ hemoglobulonemia และ hyperbillirubinemia
ระบบตับ (hepatic system)
การเกิด generalized vasoconstriction
เกิด hepatic ischemia และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์ AST หรือ SGOT และ ALT หรือ SGPT สูงขึ้น
อาจมีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ (Disseminated Intravascular Coagulopathy: DIC) ร่วมด้วย
อาจพบ periportal hemorrhagic necrosis หรือ subcapsular hepatic necrosis หรือ hematoma
มีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน มี blood glucose ลดลง
ในรายรุนแรงอาจพบมีตับแตก (hepatic rupture) ได้
ระบบประสาท (neurological system)
จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย
เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย
มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ หรือเป็นก้อนใหญ่
ผลจาก vasospasm ทำให้เกิด cortical brain spasm และเกิด cerebral ischemia
ให้มี cerebral edema
อาจพบอาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
มี hyperreflexia หรือมีอาการชักเกร็ง-ชักกระตุก (seizure)
อาจเกิด vasogenic edema และ coma ได้
ระบบการมองเห็น (visual system)
retinal arteriolar vasospasm ทำให้เกิด retinal edema ตาพร่ามัว การมองเห็นผิดปกติ
อาจทำให้เกิดการหลุดของจกตา
ในบางรายที่มีพยาธิสภาพของสมองส่วนท้าย occipital lobe อาจทำให้เกิดอาการตาบอดได้
รก และมดลูก (placenta and uterus)
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual และมี acute atherosis
ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณ uteroplacental perfusion ลดลง
มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือด ทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก
การทำหน้าที่ของรกเสื่อมลง เกิดภาวะ UPI ทำให้เกิดภาวะ fetal growth restriction (FGA)
กรณีทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอจะทำให้เกิด fetal acidosis, mental retardation หรือ death ได้
อาจเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด จาก placental ischemia และ infarction
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
Nulliparity
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน
Multiple pregnancy จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่า Twin pregnancy
HX. ครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
เฉพาะมารดา พี่สาว น้องสาว เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้น
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ความผิดปกติทางสูติกรรม
Malnutrition : ขาดวิตามินซี วิตามินอี ขาดแคลเซียม