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Nutrición Parenteral Central, Tienen concentraciones al 10% (1.1 kcal/ml)…
Nutrición Parenteral Central
Indicaciones
:check:
Cáncer
-Mayor porcentaje de px que recibe NP a largo plazo. Puede ser útil en estos px si presentan trastorno nutricional o es previsible que el tx antineoplásico provocará trastornos digestivos que duren más de 1 semana.
-No será beneficiosa para px cuyo tumor o responde a quimioterapia o radioterapia.
-Tx para la desnutrición coexistente y no para el cáncer como tal. Esto mejora la calidad de vida.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa
La NP no ha demostrado ser muy efectiva en el tx de esta enfermedad, sin embargo, esta indicada en px desnutridos que presentan crisis graves con mala tolerancia a la alimentación oral o la NE, sobre todo con indicación quirúrgica por megacolon tóxico, hemorragia grave o fracaso al tx médico.
Enfermedad de Crohn
-No se debe usar como tx primario porque el reposo intestinal no ha mostrado beneficios. Cuando se indica, su objetivo es mejorar un estado de nutrición deficitario.
-Se prefiere la NE en crisis agudas de enfermedad de Crohn si no está contraindicada por: fístulas de alto débito, hemorragia digestiva masiva u obstrucción intestinal. En estos casos la NP se indicará para preservar la masa magra, más aún si se plantea una eventual resolución quirúrgica.
Síndrome de intestino corto
-Se plantea cuando los px no pueden absorber una cantidad adecuada de nutrimentos por vía oral, enteral o ambas.
-En aquellos con < de 60 cm de intestino delgado, la NP puede ser necesaria durante un periodo (para lograr un grado de adaptación del intestino residual que esté recibiendo NE y alimentación oral modificada) y fundamental para estos enfermos.
Nutrición parenteral perioperatoria
-En px con desnutrición grave y en aquellos en quienes se considera que la cirugía no facilitará la alimentación oral durante un lapso de 7-10 días.
-En px bien nutridos con complicaciones postoperatorias vinculadas con la falta de ingesta por más de 7-10 días.
LA NP PERIOPERATORIA NO ESTÁ INDICADA SI EL PX NO PRESENTA DESNUTRICIÓN GRAVE
Pancreatitis
-En
pancreatitis aguda grave
: lo mejor es NE administrada al ángulo de Treitz.
-La NP se indica si el px presenta dolor, si hay ascitis o el aumento de la amilasa sérica no aconseja la NE.
-La NP se se usa frecuentemente en px con pancreatitis aguda y que deben recibir algún tx quirúrgico (ej. drenajes de colecciones) que implican algún grado de íleo postoperatorio.
-La presencia de fístula pancreática en pancreatitis aguda es CONTRAINDICACIÓN de la NP.
Enfermedades hepáticas
-Se recomienda NP: en px con insuficiencia hepática avanzada, con trastorno nutricional importante, en quienes resulta riesgoso instalar una sonda de alimentación por la presencia de várices esofágicas o una ascitis de gran magnitud, que determina una mala tolerancia a la NE.
-Por lo general, se usan soluciones de AA cristalinos estándar. Las fórmulas con mayor % de de AA de cadena ramificada pueden permitir un mayor aporte en px con encefalopatía hepática que no toleran fórmulas de AA.
Insuficiencia renal
-La NP puede estar indicada para lograr un aporte nutricional adecuado, cuando no es posible la nutrición vía oral, enteral o ambas. En casos de insuficiencia renal aguda, puede ser necesario suspender estas vías por inestabilidad hemodinámica.
-Las fórmulas con mayor % de AA esenciales ya no se recomiendan y existen indicaciones para px con insuficiencia renal aguda que no son sometidos a diálisis (pero es una situación de baja frecuencia).
Pacientes graves
Habitualmente los px graves reciben por vía enteral del 50 a 80% de su requerimiento, por razones como inestabilidad hemodinámica, mala tolerancia GI (retención gástrica, diarrea) o interrupciones electivas por procedimientos o cirugías.
-La NP suele ser complementaria a a NE en px graves y se indica en aquellos que no podrán recibir nutrición por vía oral los próximos 7 días (ej. quemados, tubo digestivo utilizable pero inestabilidad hemodinámica o la realización de aseos quirúrgicos (o ambos)).
Insuficiencia respiratoria
Cuando se indica la NP debe considerarse que el aporte de sustratos no aumente las demandas ventilatorias por sobrecarga energética o un alto aporte de glucosa.
-La NP con frecuencia complementa la NE, oral o ambas y se indica en aportes muy controlados de volumen.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Cuando el px presenta alguna complicación que dificulta el uso de la vía digestiva (ej. px con diarrea, lesiones bucales, o del tubo digestivo que impiden una alimentación oral, enteral o por sonda).
El uso de NP es una situación de excepción, ya que se debe tener cuidado especial con los riesgos de infección.
Trastornos de la alimentación
-En px con TCA, en especial aquellos severamente desnutridos (pérdida de peso >30%) y que no pueden tolerar la NE por diversas razones (incluyendo situación psicológica)
-Nutrición progresiva, para evitar el síndrome de realimentación.
Embarazo
-En casos de hiperémesis gravídica de difícil manejo y que requiere apoyo nutricional para evitar la desnutrición fetal.
-También en casos de aparición de pancreatitis u otros cuadros que pueden obligar a mantener reposo intestinal.
Prescripción
:question:
Requerimientos nutricionales
La mayoría tiene demandas diarias de entre 20 y 30 kcal/kg de peso
Para evitar sobrecarga en px obesos se recomienda usar el peso aceptable para un IMC de 25kg/m2o por peso ajustado
Aminoácidos ENTRE 1 y 2 g/kg de peso al día
La distribución de las calorías no proteicas debe ser entre 30 y 40% de lípidos y de 60 a 70% de hidratos de carbono
Electrolitos y oligoelementos según exámenes de laboratorio
Soluciones usadas en NP
Aminoácidos
Los px pueden recibir soluciones estándar (con todos los AA esenciales y no contienen glutamina) sin necesidad de modificar su composición, incluso en daño hepático o renal
Aporte de AA 4 kcal/g
Glucosa
No debe ser mayor a 7g/kg de peso al día, pues aportes mayores generan hiperglucemia, esteatosis hepática y una mayor demanda ventilatoria por mayor producción de CO2.
La equivalencia calórica de la glucosa (monohidratada) es de 3.4 kcal/g
Emulsiones de lípidos
Se recomienda su uso diario como fuente de AG esenciales y fuente energética complementaria que evita sobrecarga de glucosa
Emulsiones con TCL: Con ALTA concentración de omega 6, mezclas de TCL/TCM.
Mezclas con TCL (OMEGA 3, OMEGA 6, OMEGA 9), y media
Electrolitos y minerales
Existen soluciones de sales de cloruro y acetato de sodio y potasio, fosfato de potasio, gluconato de calcio, sulfato de magnesio y ampollas de oligoelementos como zinc, cromo, cobre, manganeso, selenio, molibdeno, hierro, flúor y yodo.
Vitaminas
Las preparaciones de NP contienen todas las vitaminas hidrosolubles y liposolubles a excepción de la vitamina K. Esta debe administrarse en un esquema semanal por vía intramuscular.
Particularidades de algunos nutrientes
Glutamina
Este AA es esencial en px graves y tiene un papel importante en sostener la síntesis proteica (en células de alto recambio) y disminuir el estrés oxidativo.
Se recomienda su administración como dipéptido (alanina-glutamina) en dosis de 0.3 a 0.6 g/kg de peso en px con NP exclusiva
TCM y nuevas emulsiones de lípidos
Los TCM presentes en emulsiones con TCL/TCM son de rápida oxidación, lo que reduce el riesgo de hipertrigliceridemia y reducen sobrecarga de AG de cadena larga (con respuesta proinflamatoria)
Suplementos de vitaminas y minerales
En px gravemente desnutrido aumentar aporte de fosfato, magnesio, potasio, vitaminas y oligoelementos para evitar carencias relacionadas con el síndrome de realimentación
Suplementos de zinc en px con fístulas enterocutáneas o diarreas (15 mg/ día x litro de pérdidas intestinales
Contraindicaciones
:red_cross:
-La contraindicación más importante es un tubo digestivo funcional.
-No debe indicarse cuando el pronóstico del px por su enfermedad subyacente no justifique este procedimiento invasivo, ya que los riesgos y costos son mayores a los beneficios esperados.
Para nutrir a px cuyo tracto digestivo no era capaz de digerir y absorber los nutrientes de forma eficiente.
Su
principal indicación
es para px que requieren terapia nutricional (desnutridos y/o hipercatabólicos severos) que a su vez tienen un tubo digestivo no funcional e intolerancia a la alimentación oral.
Indicaciones específicas
:
-px quirúrgicos complicados con íleo prolongado
-enfermedades digestivas graves como enteritis actínica, isquemia intestinal
-enfermedades intestinales inflamatorias
-fístulas intestinales con alto flujo
-pancreatitis graves con íleo
-disfunción intestinal asociada a trasplantes o con mucositis y enteritis por quimioterapias
-síndromes de malabsorción graves (ej. síndrome de intestino corto) y diarreas prolongadas de diversas causas
Se indica en periodos de
al menos
7 a 14 días
Formulación y preparación
-Realizar un formulario diseñado
-Preparación de la solución en el Servicio de Farmacia, con normas de asepsia y compatibilidad de sus componentes
-Especial cuidado con las concentraciones de calcio y fosfato (por el riesgo de formar precipitados)
-Especial cuidado en la concentración de cationes divalentes (calcio, magnesio y zinc) en las mezclas 3 a 1 que pueda producir una ruptura de la emulsión de lípidos y embolia grasa.
Administración
-Por su osmolaridad, a través de un catéter venoso central (lo más común, por colocación por punción percutánea de la vena subclavia (vía yugular interna o vena braquial con un catéter largo) comprobando radiológicamente que el extremo del catéter quede en la vena cava superior.
-En NP prolongada, el acceso venoso debe hacerse mediante catéteres implantados o con reservorio
-Se recomienda administrar de forma intermitente, de 8 a 14 horas diarias para reducir complicaciones hepáticas.
Tienen concentraciones al 10% (1.1 kcal/ml) y al 20% (2.0 kcal/ml) prefiriendo estas últimas por tener una proporción adecuada de fosfolípidos