Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะแทรกซ้อน ทางสูติกรรมที่รุนแรงโดยพบได้ ร้อยละ 5-10 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด ส่งผลให้เกิดอัตราทุพพลภาพที่เพิ่มขึ้น และทำให้สตรีตั้งครรภ์มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์
ต่ำสุดในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
จากนั้นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนกระทั่งอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจาก vascular tone ลดลง เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงทำให้เกิด low resistance ในระบบไหลเวียน
อิริยาบถขณะวัดความดันมีผลต่อความดันโลหิต ขณะนั่งความดันจะสูงสุด และต่ำสุดเมื่อนอนตะแคง
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในสตรีตั้งครรภ์
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg. หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่างน้อย 90 mmHg. หรือทั้งสองค่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ภายหลังการพัก
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์
(Pregnancy Induced Hypertension: PIH)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ และ/หรือมีอาการบวม โดยรวมแล้วหมายถึงภาวะ gestational hypertension, preeclampsia และ eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด
(postpartum hypertension)
สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation) แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก อาจเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังในอนาคต
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ความดันโลหิตกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีน้อยกว่า 300 mg
ไม่มีการแสดงอาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ และความดันโลหิตกลับสูงปกติใน 12 สัปดาห์หลังคลอด อาจถูกจัดกลุ่มเป็นภาวะความดันโลหิตสูงชั่วคราว
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(chronic/ preexisting hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
เกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
กลุ่มอาการ (syndrome) ของความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ภาวะความดันโลหิตสูงคงอยู่ไม่เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด
กรณีตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะตามเกณฑ์ที่กำหนด ให้วินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์การตรวจพบ ความดันโลหิตสูง
ร่วมกับเกณฑ์การทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญ (end-organ dysfunction) อย่างน้อย 1 อย่าง
ครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia) หมายถึง ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วย โดยหาสาเหตุของการชักไม่ได้
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on
chronic hypertension)
มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ไม่เคยมี alb.ในปัสสาวะก่อน GA 20 wk. ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบ alb. ในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่
มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง มีโปรตีนในปัสสาวะอยู่เดิม ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หรือ พบการทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญอย่างน้อย 1 อย่าง
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นกลุ่มอาการที่เกิดเฉพาะกับการตั้งครรภ์ ( pregnancy specific syndrome)
เกณฑ์การวินิจฉัย
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)
โดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง รวมทั้งยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้า
ในครรภ์
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ภาวะชักแบบ generalized convulsions หรือ grandmal seizures ที่มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension
ภาวะชักนี้เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงจนถึงอาการรุนแรงมาก
การชักอาจเกิดได้ในขณะหลับและไม่มีสิ่งกระตุ้น และเกิดการชักซ้ำได้หากไม่ได้รับการรักษา
เกิดขึ้นได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะ 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ
รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารที่สำคัญออกมาในกระแสเลือดที่สำคัญคือ proinflammatory และ antiangiogenic factors
ทำให้เซลล์บุโพรงหลอดเลือดบาดเจ็บ และขาดเลือด
กระตุ้นให้เกิดภาวะ oxidative stress ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของการปล่อย placental factors ต่าง ๆ เข้าไปในในระบบไหลเวียนของมารดา
รวมทั้งสารสำคัญที่เชื่อว่าเป็นต้นกำเนิดของภาวะครรภ์เป็นพิษ คือ sFlt-1เป็นสาเหตุให้เกิด systemic inflammatory response และ endothelial activation
อาการแสดงทางคลินิกที่สำคัญเกิดในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ BP สูง, มีโปรตีนในปัสสาวะ, อาการตามระบบต่าง ๆ ของร่างกาย
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ
เป็นระยะที่เกิดความผิดปกติที่รก
มักเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์
การฝังตัวของรกที่ผิดปกติจะมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ การฝังตัวที่มีผิดปกติมาก จะทำให้ความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษมากขึ้นตาม
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อให้เกิดพยาธิสภาพต่ออวัยวะในทุกระบบของทั้งมารดาและทารกในครรภ
ระบบไต (renal system)
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
ระบบตับ (hepatic system)
. ระบบประสาท (neurological system)
ระบบการมองเห็น (visual system)
รก และมดลูก (placenta and uterus)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
Nulliparity
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน
Multiple pregnancy จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่า Twin pregnancy
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ความผิดปกติทางสูติกรรม
อาการและอาการแสดง
ภาวะ preeclampsia
ปวดศีรษะส่วนหน้า
การมองเห็นผิดปกติ
ปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่
ภาวะ Eclampsia
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage)
กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่ ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึง และรูม่านตาขยาย
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion)
มีอาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า
และมุมปากกระตุก ริมฝีปากเบี้ยว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage)
มีอาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ถ้ากล้ามเนื้อที่ช่วยการหายใจหดรัดตัวมาก อาจมีการหยุดหายใจ หน้าเขียว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 15-10 วินาที
ระยะชักกระตุก
(Stage of convulsion หรือ clonic stage)
จะมีการกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง การเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้อจะค่อยๆ เบาลงจนหายไป ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 1-2 นาที
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious)
เกิดภายหลังการชักกระตุก นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง อาจมีอาการหยุดหายใจเป็นบางครั้ง หากไม่ได้รับการรักษาจะมีอาการชักซ้ำได้อีกในเวลาที่ถี่ขึ้น
ผลกระทบ
สตรีตั้งครรภ์
รกลอกตัวก่อนกำหนด
เลือดแข็งตัวผิดปกติ(DIC)
หัวใจขาดเลือด
หัวใจล้มเหลว
ไตวายเฉียบพลัน
น้ำท่วมปอด
เลือดออกในสมอง
ตับวาย
เกล็ดเลือดต่ำ
การหลุดของเรตินา
หลอดเลืออุดตัน
อันตรายจากการชัก
ทารก
ทารกโตช้าในครรภ
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ตายในระยะแรกเกิด
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด ซึ่งยานี้ผ่านรกไปสู่ทารกได้ ทารกแรกเกิดอาจมีรีเฟล็กซ์ และการหายใจไม่ดี แต่อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไปภายใน 3-4 วัน
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
ประวัติอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia
การตรวจร่างกาย
การประเมินความดันโลหิต
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์ (grading reflexes)
การประเมินอาการบวม
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจพิเศษ
Angiotensin sensitivity test
Roll over test
Isometric exercise
Doppler velocimetry
Specific blood testing
Mean arterial blood pressure
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
หลักสำคัญของการรักษาคือ การนอนพัก ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น เฝ้าระวัง การเกิด sever features และทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
การรักษา preeclampsia with severe features
หลักสำคัญของการรักษาคือ การป้องกันการชัก ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ
การรักษา eclampsia
หลักสำคัญของการรักษาคือ ควบคุมการชัก แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดในร่างกาย ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว