Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2
การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดที่มีจำนวนทารกมาก จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่าครรภ์แฝดสอง
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์ โดยเฉพาะมารดา พี่สาว น้องสาว
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง
ความผิดปกติทางสูติกรรม เช่น กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovarian
syndrome: PCOS) การทำเด็กหลอดแก้ว
ภาวะโภชนาการบกพร่อง เช่น ขาดวิตามินซี วิตามินอี ขาดแคลเซียม เป็นต้น
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
1 Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
Labetalol (Avexor®)
Nifedipine (Adalat®)
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate (MgSO4)
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น ความดันโลหิตสูง โรคไต โรคเบาหวาน เป็นต้น
ประวัติอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia เช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว
การตรวจร่างกาย
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์ (grading reflexes)
ระดับ 1 = มี reflex ลดลงหรือน้อยกว่าปกต
ระดับ 2 = มี reflex ปกติ
ระดับ 0 = ไม่มี reflex หรือ ไม่มีการตอบสนอง
ระดับ 3 = มี reflex ไวกว่าปกติ บ่งชี้ว่าอาจมีภาวะโรค
ระดับ 4 = มี reflex ไวมาก hyperactive มีการชักกระตุก บ่งชี้ว่ามีภาวะโรค
การประเมินอาการบวม
1+ = บวมเล็กน้อยบริเวณเท้าและหน้าแข้ง
2+ = บวมที่ขาทั้ง 2 ข้างบริเวณ lower extremities ค่อนข้างมาก
3+ = บวมชัดเจนบริเวณใบหน้า มือ ผนังหน้าท้องส่วนล่างและบริเวณ sacrum
4+= บวมชัดเจนทั่วทั้งตัว มีascites เนื่องจากมีการสะสมของน้ำบริเวณ peritonealcavit
ภาวะความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์โดยทั่วไปการวัดความดันโลหิตควรใช้ cuff ในขนาดที่เหมาะสม วัดในท่านั่งที่สบาย หลังพิงพนัก ไม่นั่งไขว้ขา พัน cuff ให้ตรงกลางอยู่ตรวจหรือแนวเดียวกับระดับหัวใจห้องบนขวา (right atrium)
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม (pitting edema)
1+ = บุ๋มจากผิวหนังประมาณ 2 มิลลิเมตรและหายไปอย่างรวดเร็ว
2+ = บุ๋มจากผิวหนังประมาณ 4 มิลลิเมตรและหายไปภายใน 10-15 วินาที
3+ = บุ๋มจากผิวหนังประมาณ 6 มิลลิเมตรและหายไปใช้เวลา > 1 นาที
4+ = บุ๋มจากผิวหนังประมาณ 8 มิลลิเมตรและหายไปใช้เวลา 2-3 นาที
2.5 ประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก การเพิ่มของน้ำหนักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในการเผาผลาญในระยะตั้งครรภ์ซึ่งจะแตกต่างกันในแต่ละคน
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
ค่าน้อยกว่า 19.8 ถือว่าน้ำหนักตัวน้อย
ค่าระหว่าง 19.8 - 26.00 น้ำหนักปกติ
ค่าระหว่าง 26.00 – 29.00 น้ำหนักตัวมาก
ค่ามากกว่า 29.00 เป็นกลุ่มอ้วน (obese)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, platelet count, liver function test, renal
functiontest และตรวจ cogulation profile
การตรวจพิเศษ การตรวจพิเศษเพื่อทำนายการเกิด preeclampsia
Angiotensin sensitivity test
Roll over test
Isometric exercise
Specific blood testing
Doppler velocimetry
Mean arterial blood pressure (MAP)
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
หัวใจขาดเลือด
หัวใจล้มเหลว จากการมี venous return เพิ่มอย่างรวดเร็ว
ไตวายเฉียบพลัน เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง
น้ำท่วมปอด หรือปอดบวมน้ำ
เลือดออกในสมอง (cerebral henorrhage)
เลือดออกในตับจนมีการตายของเซลล์ตับ หรือตับวาย (hepatic failure)
เกล็ดเลือดต่ำ
การหลุดของเรตินา (retina detachment) ทำให้ตาบอดชั่วคราวได้
หลอดเลืออุดตัน (deep venous thrombosis)
อันตรายจากการชัก เช่น สำลักเศษอาหารเข้าหลอดลม กัดลิ้น ข้อเคลื่อน กระดูกหัก เป็นต้น
เลือดแข็งตัวผิดปกติ(DIC)
รกลอกตัวก่อนกำหนด
ผลกระทบต่อทารก
ทารกโตช้าในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด
อาการและอาการแสดง
ภาวะ preeclampsia
อาการแสดง
1.Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
2.น้ำท่วมปอด
3.Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
4.เลือดออกในสมอง
5.ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
อาการ
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL. หรือปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
การทำงานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือมากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
HELLP syndrome
ภาวะ Eclampsia
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage) อาจมีอาการหรืออาการแสดงบอกล่วงหน้า
(aura) เช่น กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่ ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึง และรูม่านตาขยาย
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion) มีอาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า
และมุมปากกระตุก ริมฝีปากเบี้ยว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาท
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage) มีอาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ลำตัวเหยียด ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือกำแน่น แขนงด ขาบิดเข้าด้านใน และตาถลน
ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage) จะมีการกระตุกของ
กล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง มีการกระตุกของขากรรไกร อาจกัดลิ้นบาดเจ็บมีน้ำลายฟูมปาก
ใบหน้าบวมสีม่วง ตาแต้มเลือด หนังตาจะปิดและเปิดสลับกันอย่างรวดเร็ว อาจสูญเสียความสามารถในการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious) เกิดภายหลังการชักกระตุก นอนนิ่งไม่
เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia with severe features
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
ให้การพักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง พักรักษาอยู่บนเตียง (absolute bed rest)
เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดำทันที เพื่อป้องกันการชัก
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
ประเมินความดันโลหิตทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ จากนั้นประเมินทุก 1 ชั่วโมง
จนกระทั่งคลอด
ส่งตรวจ blood testing
การแก้ไขภาวะ hemoconcentration ควรให้สารน้ำประเภท crystalloid หรือ
สารละลายเกลือแร่ นิยมเริ่มต้นด้วยการให้ 5% glucose in lactated ringer’s solution
หากได้รับการวินิจฉัยว่ามีลักษณะรุนแรงแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24
ชั่วโมง
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้
glucocorticoid เพื่อช่วยเสริมการสร้างสาร surfactant ของปอดทารก
ั้นตอนการตรวจข้างต้น ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงอาการทางคลินิก จะใช้เพื่อ
ประกอบการตัดสินใจ ให้การรักษาแบบเฝ้าระวัง (expectant management) หรือยุติการตั้งครรภ์
หลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ
การลดความเจ็บปวด ยาที่ใช้ ได้แก่ Meperidine (Pethidine®
) 50-75 mg.
ในการรักษาแบบเฝ้าระวัง ให้ตรวจ NST ทุกวัน หากผลเป็น non-reassuring ให้ทำ
BPP และให้ตรวจ blood test ทุกวัน
การยุติการตั้งครรภ์ มักเริ่ม induction ภายหลังจากที่ดูแลรักษาอาการต่างๆ คงที่แล้ว
โดยการเจาะถุงน้ำคร่ำและให้ oxytocin ซึ่งต้องระวัง antidiuretic effect
การรักษา eclampsia
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วยmaintenance dose ให้ทางหลอดเลือดดำ
หากชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้เจาะเลือดเพื่อตรวจหา Mg level ทันที ส่วนในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว ให้ load ซ้ำได้อีก 2-4 g. โดยไม่ต้องรอผล Mg level
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก โดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
ติดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา ควบคุมสัญญาณชีพ
ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria โดยคาสายสวนปัสสาวะ และวัดปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง
ไม่ควรใช้ยา diazepam เนื่องจากจะกดระดับความรู้สึก
Eclampsia ที่มีการเจ็บครรภ์คลอด ห้ามใช้ยา tocolytic drug ในทุกกลุ่มอายุ
เริ่มกระบวนการ augmentation of labor พิจารณาช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสูญญากาศ
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
ให้ magnesium sulfate ต่อไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
การรักษา preeclampsia without severe features
ให้นอนพัก (bed rest) ไม่จำเป็นต้องให้ยากล่อมประสาท
ประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ควรตรวจอย่างน้อย 3 วัน หรือตรวจ urine protein
creatinine index (UPCI)
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงทุกวัน
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid
เพื่อกระตุ้น fetal lung maturity
ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึก intake และ output และชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
1.1 ดูแลให้นอนพักบนเตียง (bed rest) ในท่านอนตะแคงซ้าย
1.2 ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
1.3 ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
1.4 เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
1.5 ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย และชั่งน้ำหนัก
1.6 ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
1.7 ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจอย่างเหมาะสม
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
2.2 ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง
2.3 บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
2.4 ประเมินอาการนำก่อนการชัก
2.5 ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา และให้การดูแลภายหลังให้ยา
2.1 ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ (absolute bed rest) โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
2.6 ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา เช่น hydralazine
2.8 ติดตามประเมินระดับ oxygen saturation ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
2.7 ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย
2.9 ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
2.11 ประคับประคองด้านจิตใจ อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจถึงการดำเนิน
ของโรค ขั้นตอนการรักษาพยาบาล และปลอบโยนให้กำลังใจ
2.10 ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
3.1 ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้นและความสะดวกในการดูดเสมหะและน้ำลาย เพื่อป้องกันการสำลั
3.2 จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน เพื่อป้องกันอันตรายจากการชัก
3.3 ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
3.4 ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
3.5 ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
3.6 บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
3.7 สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว ขนาดของ pupil และการ
ตอบสนองต่อแสง
3.8 สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก ระยะเวลาของการชัก ระยะเวลาที่หยุดหายใจ
ระดับความรู้สึกตัว และพฤติกรรมของสตรีตั้งครรภ์หลังอาการชัก
3.9 รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก และดูแลให้ได้รับยาระงับการชัก
ตามแผนการรักษา
3.10 ให้งดอาหารและน้ำตามแผนการรักษา
3.11 จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นให้เกิดการชัก
3.12 ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ การหดรัดตัวของมดลูก
ความก้าวหน้าของการคลอด และการแตกของถุงน้ำคร่ำ หลังการชัก
3.13 เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์ เช่น การคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ
ทางช่องคลอด หรือการผ่าตัดคลอด
3.14 ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด
3.15 ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
3.16 ดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งอาจมีภาวะขาดออกซิเจน คลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรก
เกิดน้อย