Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.2 ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
4.2 ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
: ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยที่ความดันโลหิตสูง
ครรภ์เป็นพิษ
หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia) : ความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension)
: ภาวะความดันโลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 300 mg. ในปัสสาวะในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia) : พบโปรตีนในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ำ การทำงานของไตผิดปกติ
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia) : เป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension อุบัติการณ์ของการชักเกิดขึ้นได้ทุกระยะของการครรภ์ ระยะคลอด และระยะ 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด การชักอาจเกิดได้ในขณะหลับและไม่มีสิ่งกระตุ้น ไม่พบสาเหตุที่แน่ชัด
อาการและอาการแสดง
ภาวะ preeclampsia
: กลุ่มอาการสำคัญของภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง ได้แก่ ปวดศีรษะส่วนหน้า มองเห็นผิดปกติ และปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี
Eclampsia คือ มีอาการซักแบบชักทั้งตัว
เลือดออกในสมอง
น้ำท่วมปอด
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
Systolic BP 160 mmHg, หรือ Diastolic BP z 110 mmHg.
ภาวะ Eclampsia
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage)
: อาจมีอาการหรืออาการแสดงบอกล่วงหน้า เช่น กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่
ระยะเริ่มแรกของอาการซัก (Stage of invasion)
: มีอาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและมุมปากกระตุก ริมฝีปากเบี้ยว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction
: อาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย
ลำตัวเหยียด ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือกำแน่น แขนงด ขาบิดเข้าด้านใน และตาถลน ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 15-10 วินาที
ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion
: การกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง มีการกระตุกของขากรรไกร อาจกัดลิ้นบาดเจ็บ มีน้ำลายฟูมปาก สูญเสียความสามารถในการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 1-2 นาที
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious)
: เกิดภายหลังการชักกระตุก นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง หากไม่ได้รับการรักษาจะมีอาการซักซ้ำได้อีก
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia with severe features
การป้องกันการชัก / ควบคุมความดันโลหิต / ยุติการตั้งครรภ์
absolute bed rest
เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดำทันที เพื่อป้องกันการชัก
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะอย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
ประเมินความดันโลหิตทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ จากนั้นประเมินทุก 1 ชั่วโมง
หลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ
การยุติการตั้งครรภ์มักเริ่ม induction ภายหลังจากที่ดูแลรักษาอาการต่างๆ คงที่แล้ว
การรักษา eclampsia
ควบคุมการชัก / แก้ไขภาวะพร่องออกชิเจนและความเป็นกรดในร่างกาย / ควบคุมความดันโลหิต / ยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว
ควบคุมการชักและป้องกันการชักช้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย maintenance dose IM
หากชักในขณะได้ MgS04 อยู่ ให้เจาะเลือดเพื่อตรวจหา Me level ทันที
ป้องกันภาวะแทรกช้อนในขณะชักและหลังชัก โดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง อาจใส่ oral airway
ตรวจสอบภาวะ oligura หรือ nura โดยคาสายสวนปัสสาวะ และวัดปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
ให้ magnesium sufate ต่อไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
การรักษา preeclampsia without severe features
การนอนพัก / ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น /
เฝ้าระวังการเกิด sever features
รับการรักษาไว้ในโรงพยาบาล และส่งตรวจร่างกายอย่างละเอียด
ประเมิน. BP ทุก 4 hr.
ตรวจคลื่นความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุครรภ์เพื่อแยกโรค
รับประทานอาหารธรรมดา และบันทึก intake output
พิจารณายุติการตั้งครรภ์
ยืนยันด้วย BPP ผลเป็น non-reassuring fetal testing
อายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ ร่วมกับอาการเจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน มี non-reassuring fetaltesting หรือ severe FGR
โรคมีการเปลี่ยนแปลงเป็น preeclampsia with severe features
อายุครรภ์ 37-40 สัปดาห์ ให้พิจารณายุติการตั้งครรภ์ เมื่อตรวจพบว่าปากมดลูกมีความพร้อม
ความหมาย
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH) : ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ พบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีอาการบวม
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension) :
ภาวะมีความดันโลหิตสูงช่วง 2 หลังคลอดถึง 6 เดือนหลังคลอด
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension) : systolic BP อย่างน้อย 140 mmHg. หรือ Diastolic BP อย่างน้อย 90 mmHg.
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
ต่อสตรีตั้งครรภ์
น้ำท่วมปอด หรือปอดบวมน้ำ
เลือดออกในสมอง (cerebral henorrhage)
ไตวายเฉียบพลัน
เลือดออกในตับจนมีการตายของเซลล์ตับ หรือตับวาย (hepatic failure
หัวใจล้มเหลวจากการมี venous return เพิ่มอย่างรวดเร็ว
เกล็ดเลือดต่ำ
หัวใจขาดเลือด
การหลุดของเรตินา (retina detachment) ทำให้ตาบอดชั่วคราว
เลือดแข็งตัวผิดปกติ (DIC)
หลอดเลืออุดตัน (deep venous thrombosis)
รกลอกตัวก่อนกำหนด
อันตรายจากการชัก
ต่อทารก
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลัน
ทารกโตช้าในครรภ์
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด แรกเกิดอาจมีรีเฟล็กซ์ และการหายใจไม่ดี แต่อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไปภายใน 3-4 วัน
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m ขึ้นไป หรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดที่มีจำนวนทารกมาก จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่าครรภ์แฝดสอง
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอด
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
ความผิดปกติทางสูติกรรม
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate (MgSO4)
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia
loading dose ด้วย 10% MgS04 ปริมาณ 4-6 gm. IV 15-20 min
maintenance dose ด้วย 50% Mes04 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml.
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกระทั่งปัสสาวะออกมากกว่า 100 ml. ต่อ ชั่วโมง
ผลข้างเคียง : hypermagnessemia อาการร้อนวูบวาบทั้งตัว เชื่องซึมและง่วงนอน เป็นต้น
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
Labetalol
ครั้งแรกขนาด 20 mg.IV ประเมินทุก 10 min
ยังไม่ลดให้ช้ำได้ทุก 10-15 min ในขนาด 40, 80, 80, และ
80 mg. ตามลำดับ ไม่เกิน 220 -300 mg.
ผลข้างเคียง : ความดันโลหิตต่ำ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ คัดจมูก
ข้อควรระวัง : ควรหลีกเลี่ยงไม่ให้ลุกขึ้น ควรนอนพักอย่างน้อย 3 ชั่วโมงหลังได้รับยา
Nifedipine
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น เสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตต่ำจนเกิดอันตราย
ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ใจสั่น คลื่นไส้ เหงือกอักเสบ
ที่ควรระวังมากที่สุดคือการที่ค่าความดันโลหิตลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว
ให้ในรูปแบบยารับประทานเท่านั้น นิยมให้ยาขนาด 10-20 mg. และให้ยาซ้ำได้ทุก 15 -30 min ไม่เกิน 50 mg.
Hydralazine (Apresoline หรือ Nepresol)
ครั้งแรกขนาด 5 mg.IV ประเมินทุก 15 min
หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP > 110 mmHg ให้ยาช้ำได้อีก 10 mg ทุก 20 min จนกว่าจะปกติ
ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ วิ่งเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม คลื่นไส้ ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ