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Documentos médico legales
Historia clínica
Registro de las condiciones de salud de las personas
Estructura
Tradicional
Datos organizados según su fuente
Orientada hacia los problemas del paciente
Problemas
Razonamiento
Acciones
Objetivos y usos
Asistencial
Seguimiento y comunicación entre el equipo de salud
Docente
Aprendizaje y educación continuada
Administrativo
Programación, control y evaluación del sistema de salud
Investigación
Clínicas, epidemiológicas, operativas
Social
Prevención en salud familiar y de la comunidad
Control de calidad
Eficiencia de los recursos
Evaluación de la calidad
Médico legal
Evidencia necesaria
Responsabilidades implícitas en la atención
Registro de victimas de lesiones violentas
Marco conceptual
Información preventiva, curativa y de rehabilitación
Documento para atención individual
Datos relativos a la salud de una persona
Única en la institución
Consigna información para:
Controlar la eficacia de acciones de salud
Controlar la eficiencia de los recursos
Identificación y cuantificación de problemas de salud
Evolución de problemas
Impacto sobre decisiones y acciones
Marco jurídico
Documento privada
Sometido a reserva
Registro obligatorio
Puede ser conocido por terceros
Previa autorización de paciente
Casos previstos por la ley
Consentimiento informado
Capacidad técnica del médico
Tratamiento farmacológico
Procedimientos diagnósticos no invasivos e invasivos
Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos y quirúrgicos
Cirugía estética
Tratamiento no convencional heroico
Sujeto de experimentación
Donante de órganos
Consentimiento idóneo del paciente
Acepta o rehúsa las acciones médicas
Hace uso de autonomía
Interconsulta
Solicitud que hace un médico a otro servicio u otro profesional
Tratamiento del paciente
Obtener mayor, mejor y adecuado conocimiento
Aspectos básicos
Especialidad o profesional consultado
Motivo de interconsulta
Información general del paciente
Resumen clínico
Firma y registro del solicitante
Receta médica
Coherencia entre el diagnostico escrito y la prescripción
Importancia en el aporte de pruebas
Estudio de responsabilidad médica
Condiciones básicas
Legible
Nombre, presentación, dosis, vía de administración, periodicidad
Fecha
Debe ser siempre escrita
Firma y registro médico
Certificado médico
Constancia de eventos médicos
Estado de salud del paciente
Tratamiento prescrito
Nacimiento
Constatar el fallecimiento de una persona
Su expedición genera para el medico una responsabilidad
Legal
Social
Moral
Texto del certificado
Identificación del paciente
Fecha de expedición
Nombre del paciente
Resumen de hallazgos positivos
Diagnóstico
Mención de solicitud de destino
Fines y firma
Numero de registro del médico
Recibo por honorarios
De acuerdo con los servicios prestados al paciente
Faltas frecuentes
Remisiones a colegas, hospitales, farmacias recibiendo ganancia económica
Cobro de procedimientos innesarios
Cobro exagerado
No hacer junta médica
Métodos deshonestos para captar enfermos
